zadachi

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется.

1.Выделите ведущие симптомы.

2.Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3.Сформулируйте клинические синдромы.

Данные параклинических исследований.

Общий анализ крови. Нb 119 г/л; Эр - 3,9 Т/л; Ц.П. 0,8; Тр 280 г/л; L 7,0 Г/л; э 0%; п/я 6%; с/я 50 %; л 38%; м 6 %, СОЭ 28 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - св. желтый; реакция слабокислая; прозрачная; уд. вес 1012; сахар нет; ацетон нет; желчных пигментов нет; эпител. клетки 1-2 в поле зрения; L 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: СРБ ++, сиаловые кислоты – 3,2 ммоль/л, креатинин - 106 мкмоль/л,

сахар – 5,8 ммоль/л.

Плевральная пункция. Относительная плотность 1029, прозрачная, цвет - соломенно-желтый, белок 50 г/л; проба Ривальта +++. Микроскопия осадка: лейкоциты: п/я 4-6 в поле зрения, лимфоциты 90-94 в поле зрения, БК +.

4.Оцените общий анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

5.Оцените общий анализ мочи и сделайте заключение.

6.Оцените биохимический анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

7.Оцените исследование плевральной пункции, как его результаты характеризуют патологический процесс?

8.Оцените данные дополнительных методов исследования. Как они уточняют характер патологического процесса?

9.Если Вам для обоснования синдромов необходимы дополнительные специальные исследования (лабораторные, инструментальные), составить план этих исследований, учитывая конкретную цель каждого из них.

10.Оценить ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния, при необходимости укажите объем неотложной помощи.

Задача №17 Больной Н. 54 лет обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки,

малопродуктивный кашель, инспираторную одышку, повышение температуры до 38,4 С,

1.	тяжесть в правой половине грудной клетки	раздражение плевры жидкостью (там находятся
		чувствительные нервные окончания, отсутствующие в
		легочной ткани)
2.	малопродуктивный кашель	Раздражение рефлексогенных зон плевры
3.	инспираторная одышка	В результате дыхательной недостаточности, вызванн
		сдавлением легкого жидкостью в плевральной полости
4.	лихорадка	Инфекцинно-воспалительный процесс.Реакция
		организма на инфекцию
5.	общая слабость	интоксикация организма
6.	потливость	интоксикация организма
7.	недомогание	интоксикация организма
8.	бледные кожные покровы	Гипохромная анемия => недостаточное снабжение
		кислородом периферических тканей
9.	пальпируются подчелюстные лимфоузлы	Воспалительный процесс
10.	ассиметричная грудная клетка	Скопление большого количества жидкости справа в
		нижних отделах
11.	выбухание межребных промежутков справа в	Скопление большого количества жидкости справа в
нижних отделах		нижних отделах
12.	отставание правой половины грудной клетки в	Скопление большого количества жидкости справа
акте дыхания
13.	эластичность снижена	Скопление большого количества жидкости
14.	голосовое дрожание не определяется в нижних	Через жидкость проводится плохо. 2.Скопление в
отделах справа		плевральной полости жидкости, который отделяет легко
		от грудной стенки и поглощает распространяющиеся от
		голосовой щели по трахее и затем бронхам звуковые
		колебания
15.	справа ниже 6 ребра по паравертебральной линии	Снижение воздушности легочной ткани, накоплении

резкое притупление перкуторного звука		жидкости в плевральной полости
16.	справа ниже 6 ребра по паравертебральной линии	Снижение воздушности легочной ткани, накоплени
дыхание не проводится		жидкости в плевральной полости
17.	справа ниже 6 ребра по паравертебральной линии	Скопление в плевральной полости справа ниже 6 реб
бронхофония не проводится		по паравертебральной линии жидкости, который отделяе
		легкое от грудной стенки и поглощает
		распространяющиеся от голосовой щели по трахее и зате
		бронхам звуковые колебания
18.	выше зоны тупости справа притуплено-	Над верхней границей жидкости плохо вентилируемо
тимпанический звук		поджатое легкое располагается вблизи бронхов,
		содержащих воздух. что по закону компрессионного
		ателектаза придает перкуторному звуку притуплено-
		тимпанический оттенок
19.	выше зоны тупости справа ослабление	Над верхней границей жидкости находится плохо
везикулярного дыхания		вентилируемое поджатое легкое
20.	выше зоны тупости справа бронхофония усилена	Над верхней границей жидкости плохо вентилируемо
		поджатое легкое располагается вблизи бронхов

IV. Гидроторакс, гипохромная анемия

V. ЭР↓ ,Hb ↓, ЦП↓ анемия, Тр N, Лейк N, э N, п/я N, с/я N, л N, м N, СОЭ ↑., воспаление VI. Анализ мочи N

VII. СРБ ++ (в норме - ), сиаловые кислоты ↑, сахар ↑.

VIII. Это экссудат, т.к. плотность 1029 (у транссудата до 1015),белок 50 г/л, проба Ревальта +,много лейкоцитов (в транссудате много мезотелия), ? БК +. Экссудат серозный, т.к. прозрачный.

IX. Рентгенологическое исследование (обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося легкого).

X.Рентгенологическое исследование (обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося легкого). УЗИ (выявление экссудата в плевральной полости и

оценка его объема)

XI. гипертермия (жаропонижающее)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18 (педиатрический факультет)

Больной К., 27 лет, каменщик по профессии, доставлен в стационар по «СП» с жалобами на кашель с отхождением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета, колющие боли под левой лопаткой, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, инспираторную одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 39 С, слабость.

Из анамнеза: заболел остро, 3 дня назад. После переохлаждения с ознобом поднялась температура тела до 38 С, головная боль. Лечился самостоятельно аспирином. Через сутки появилась одышка, сухой кашель, боли под левой лопаткой при глубоком дыхании. Сегодня при кашле появилась «ржавая» мокрота, сохраняется высокая температура, нарастает одышка. Вызвал «СП», доставлен в стационар. Хронических заболеваний нет. Не курит.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное, щадит левую половину грудной клетки при дыхании и движении. Телосложение правильное, нормостеник. Кожные покровы бледные, лихорадочный румянец лица, больше слева. Небольшой цианоз губ. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные,

подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Тип дыхания преимущественно брюшной. ЧД 24 в минуту. Дыхание поверхностное. Грудная клетка симметричная. Левая половина отстает в акте дыхания. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание слева в нижних отделах усилено. Перкуторно: слева в нижних отделах притупление легочного звука. При аускультации в нижних отделах дыхание бронхиальное. Выслушивается шум трения плевры. Над остальными участками легких – ясный

лёгочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Бронхофония в нижних отделах легких слева усилена.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 94 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Вопросы:

1.Выделите ведущие симптомы.

2.Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3.Учитывая патогенез симптомов, сгруппируйте их в синдромы, отражающие патологический процесс.

4.Что такое бронхиальное дыхание, каков механизм его формирования в данном случае.

5.Какими приемами аускультации можно уточнить характер побочных дыхательных шумов?

Проведено дополнительное обследование:

Общий анализ крови: Нb 136 г/л; Эр - 4,3 Т/л; Ц.П. 0,9; Тр 280 г/л; L 11,4 Г/л; э 0; п/я 9%; с/я 68 %; л 15%; м 8%. СОЭ 38 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - св. желтый; реакция слабокислая; прозрачная; уд. вес 1012; сахар нет; ацетон нет; желчных пигментов нет; эпител. клетки 1-2 в поле зрения; L 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты. Количество 15 мл; запах нет; цвет «ржавый»; характер слизистая; консистенция вязкая. Микроскопия: эпителий цилиндрический 2-4 в п/зр; лейкоциты 12-13 в п/зр; эритроциты 5-7 в п/зр, эозинофилы не обнаружены; эластические волокна не обнаружены; спирали Куршмана не обнаружены; кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены; атипиные клетки не обнаружены; флора - диплококки.

6.Оцените общий анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

7.Оцените общий анализ мочи, как его результаты характеризуют патологический процесс?

8.Оцените исследование мокроты, как его результаты характеризуют патологический процесс?

9.Если Вам для обоснования синдромов необходимы дополнительные специальные исследования (лабораторные, инструментальные), составить план этих исследований, учитывая конкретную цель каждого из них.

10.Оценить ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния, при необходимости укажите объем неотложной помощи.

Задача № 18 Больной К., 27 лет, каменщик по профессии, доставлен в стационар по «СП» с жалобами на кашель с

отхождением небольшого количества мокроты «ржавого» цвета,

1.	кровохаркание	Воспалительное заболевание
	Кашель	раздражение рефлексогенных зон плевры
	Мокрота ржавого цвета	Диапедез эритроцитов в просвет альвеол, где
		гемоглобин превращается в гемосидерин
2.	Колющая боль под левой	Плевральная боль, в результате трения воспаленных
лопаткой, усиливающаяся при глубоком		шероховатых плевральных листков в связи с отложением на
дыхании и кашле		их поверхности фибрина (в плевре находятся
		чувствительные нервные окончания, отсутствующие в
		легочной ткани)
3.	Инспираторная одышка	Уменьшение растяжимости легочной ткани
4.	лихорадка, лихорадочный вид	Инфекцинно-воспалительный процесс
(румянец на щеках,более выраженный		Реакция организма на инфекцию
справа)
5.	левая половина грудной клетки	Уплотнение легочной ткани

отстает в акте дыхания
6.	голосовое дрожание слева в	Лучше проводится через уплотненную л/ткань
нижних отделах усилено
7.	слева в нижних отделах	при снижении воздушности легочной ткани,
притупление легочного звука		накоплении жидкости, в альвеолах нижней доли легкого
		находится экссудат
8.	в нижних отделах дыхание	Лучше проводится дыхание через уплотненную л/ткань
бронхиальное
9.	шум трения плевры	Вовлечение плевры в патологический процесс, трение
		воспаленных шероховатых плевральных листков в связи с
		отложением на их поверхности фибрина
10.	бронхофония в нижних отделах	Лучше проводится через уплотненную л/ткань
легких слева усилена
11.	тахикардия	Проявление общей интоксикации, Интенсификация
		кровообращения в результате дыхательной
		недостаточности

III.долевое воспалительное уплотнения легочной ткани

IV. Бронхиальное дыхание – патологическое дыхание, которое выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания(грубое, относительно высокочастотное, напоминает звук «Х-Х», шум на выдохе выслушивается дольше, чем на вдохе), возникающего преимущественно в гортани. В данном случае уплотненная легочная ткань является хорошим условием для проведения на поверхность грудной клетки шума ларинго-трахеального дыхания.

V. шум трения плевры лучше проводится при надавливании стетоскопом, сохраняется при движении передней брюшной стенки в условиях задержки дыхания, выслушивается четко на всем протяжении вдоха и выдоха(в отличие от хрипов), не изменяется после покашливания (в отличие от хрипов) VI. ЭР N,Hb N, ЦП N, Тр N, Лейк ↑, э N, п/я↑ , с/я N, л ↓, м N, СОЭ ↑.

Триада воспаления: лейкоз, нейтрофилия, ↑ СОЭ VII. Анализ мочи N

VIII. ржавый цвет, эритроциты – разрушение ткани легкого, застой в МКК, лейкоциты ↑ - нагноительный процесс

IX. рентгенологическое исследование

X.гипертермия (жаропонижающее)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19 (педиатрический факультет)

Больной Р., 19 лет, доставлен в стационар по «СП» с тренировки по футболу с жалобами на выраженную смешанную одышку, боли в правой половине грудной клетки, слабость.

Из анамнеза: сегодня на тренировке получил тупую травму грудной клетки (сильный удар мячом), после чего появились сильные колющие боли в месте удара с иррадиацией в правое плечо, нарастающая одышка, сухой, приступообразный кашель, слабость. Вызвана «СП», доставлен в стационар. Хронических заболеваний нет. Не курит. Студент.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеник. Умеренный цианоз губ. Кожные покровы бледнорозовые, чистые, влажные. Видимые слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные,

подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

ЧД 26 в 1 минуту. Дыхание поверхностное. Правая половина грудной клетки отстаёт в дыхании с выбухающими межрёберными промежутками. Эластичность грудной клетки справа снижена, слева – не изменена. Голосовое дрожание справа значительно ослаблено. В этой области перкуторно определяется тимпанический звук, при аускультации – значительное ослабление дыхания и бронхофонии. Слева – ясный лёгочный перкуторный звук, везикулярное дыхание.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над лёгочной артерией. АД

110/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Вопросы:

1.Выделите ведущие симптомы.

2.Объясните патогенез этих симптомов и укажите их специфические характеристики.

3.Сформулируйте клинические синдромы.

Проведены дополнительные обследования

Общий анализ крови. Нb 136 г/л; Эр - 4,3 Т/л; Ц.П. 0,9; Тр 180 г/л; L 7,8 Г/л; э 1%; п/я 3%; с/я 61 %;

л 28%; м 8%, СОЭ 8 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - св. желтый; реакция слабокислая; прозрачная; уд. вес 1012; сахар нет; ацетон нет; желчных пигментов нет; эпител. клетки 1-2 в поле зрения; L 1-2 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: креатинин – 108 мкмоль/л, общий белок – 78 г/л, СРБ – отрицательный, сахар – 4,2 ммоль/л, сиаловые кислоты – 2,0 ммоль/л.

ЭКГ прилагается.

4.Оцените общий анализ крови. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

5.Оцените общий анализ мочи. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

6.Оцените биохимический анализ крови, как его результаты характеризуют патологический процесс?

7.Оцените ЭКГ, дайте заключение.

8.Как могут измениться показатели ФВД у этого пациента и почему?

9.Если Вам для обоснования синдромов необходимы дополнительные специальные исследования (лабораторные, инструментальные), составить план этих исследований, учитывая конкретную цель каждого из них.

10.Оценить ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния, при необходимости укажите объем неотложной помощи.

Задача № 19 Больной Р., 19 лет, доставлен в стационар по «СП» с тренировки по футболу с жалобами на выраженную

смешанную одышку, боли в правой половине грудной клетки, слабость.

1.	одышка	1.	Сдавление легкого, уменьшение
		дыхательной поверхности легких
2.	боли в правой половине грудной клетки с	2.	в результате травмы раздражение
иррадиацией в правое плечо		плевры (там находятся чувствительные нервные
		окончания, отсутствующие в легочной
		ткани)воздухом, в т.ч. диафрагмального отдела
		плевры (это причина иррадиации)
3.	слабость	3.	интоксикация организма
4.	цианоз губ	4.	замедление кровотока на периферии
5.	сухой приступообразный кашель	5.	раздражение рефлексогенных зон
		плевры
6.	пальпируются подчелюстные	6.	Воспалительный процесс
лимфатические узлы
7.	ассиметрия грудной клетки	7.	Проникновение в плевральную полость
		воздуха из легких в результате травмы
8.	правая половина грудной клетки отстает в	8.	Проникновение в плевральную полость
дыхании с выбухающими межреберными		воздуха из легких в результате травмы
промежутками
9.	эластичность грудной клетки справа	9.	- Скопление в плевральной полости
снижена		воздуха
10.	голосовое дрожание справа значительно	10.	1.Через воздух проводится плохо.
ослаблено		2.Скопление в плевральной полости газа, который
		отделяет легкое от грудной стенки и поглощает

		распространяющиеся от голосовой щели по трахее и
		затем бронхам звуковые колебания
11.	перкуторно справа определяется	11.	Скопление в плевральной полости
тимпанический звук		воздуха
12.	при аускультации справа ослабление	12.	При скоплении большого количества
дыхания и бронхофонии		воздуха в плевральной полости дыхательный шум
		угасает прежде, чем достигнет поверхности грудной
		клетки.(повышенное поглощение звука средой
		находящейся между источником звука и ухом врача)
13.	тахикардия	13.	Интенсификация кровообращения в
		результате дыхательной недостаточности
14.	акцент IIтона над легочной артерией	15.	затруднение кровообращения в легких и
		сужение русла легочной артерии

III.Пневмоторакс

IV. ЭР N,Hb N, ЦП N, Тр N, Лейк N, э N, п/я N, с/я N, л N, м N, СОЭ N.

V.Анализ мочи N

VI. Креатинин N, общ.белок N, С-реактивный протеин N, сахар N, сиаловые кислоты N. VII. Экг

VIII. Уменьшение площади дыхательной поверхности ведет к уменьшению ЖЁЛ и к уменьшению ОФВ, пи чем Индекс Тиффно (ОФВ/ЖЁЛ) равен или превышает 70% (норма), все это указывает на рестрикцию.

IX. Рентгенологическое исследование (обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося легкого).Компьютерная томография в диагностике небольших по размеру пневмотораксов

X.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и удлинённым выдохом, на малопродуктивный, приступообразный кашель, сердцебиение.

Из анамнеза: в течение 5 лет отмечает приступы удушья на прием жаропонижающих и обезболивающих средств. Сегодня самочувствие ухудшилось через 30 минут после приема таблетки ортофена по поводу болей в коленных суставах. Ингаляция сальбутамола самочувствие не улучшила. Вызвала бригаду ССМП, вводился внутривенно эуфиллин, однако приступ удушья не был купирован. Доставлена в стационар.

Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Больная в положении сидя с упором на руки, слышен короткий непродолжительный вдох и мучительный шумный растянутый во времени выдох, который иногда прерывается кашлем и отхождением небольшого количества светлой, вязкой мокроты. Слышны дистанционные хрипы. Телосложение правильное, гиперстеник. Кожные покровы влажные. Диффузный цианоз. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка избыточно развита, распределена равномерно.

Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 0,7 см в D), эластичные, подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Объем активных движений полный.

Грудная клетка в форме цилиндра, симметрична, ригидна. Верхний плечевой пояс приподнят. Тип дыхания смешанный, ЧД 36 в 1 мин. Голосовое дрожание симметрично ослаблено. При сравнительной перкуссии коробочный звук.

Высота стояния верхушек лёгких спереди – на 5 см выше ключицы, сзади – на 1 см выше VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 9см, нижняя граница обоих лёгких по средней аксиллярной линии – 9 ребро. Экскурсию нижнего края определить трудно из-за выраженной одышки. Аускультативно определяется ослабленное везикулярное дыхание, диффузные сухие свистящие хрипы.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 100 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. АД 138/88. мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Вопросы:

1.Выделите ведущие симптомы.

2.Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3.Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эр – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоциты – 7,0 Г/л, э – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, СОЭ – 12 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция слабо кислая, прозрачность – полная, уд. вес – 1024, эпителий плоский – 1- 4 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 в поле зрения, эритроциты - 0 –1 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: прозрачная, слизистая, вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 4 – 6 в поле зрения, лейкоциты – 6 - 8 в поле зрения, эозинофилы – 10 - 20 в поле зрения, спирали Куршмана +++, кристаллы Шарко-Лейдена ++.

ЭКГ прилагается.

Пиковая скорость выдоха (ПСВ): 250 л/мин, что составляет 67% от нормы (377 л/мин).

4.Оцените общий анализ крови и свяжите его с клиникой.

5.Оцените общий анализ мочи. Как его результаты характеризуют патологический процесс и состояние пациента в целом?

6.Оцените общий анализ мокроты. Как его результаты характеризуют патологический процесс и состояние пациента в целом?

7.Оцените показатель ПСВ. Как его результаты характеризуют патологический процесс.

8.Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9.Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного.

10.Оцените ситуацию с точки зрения наличия неотложного состояния. При необходимости укажите объем неотложной помощи.

Задача №20 Больная Н., 36 лет, поступила в стационар по «СП» с жалобами на удушье с затруднённым и

удлинённым выдохом,

1.	удушье с	Интенсивное возбуждение дыхательного центра, в
затрудненным и удлиненным выдохом		результате обструкции мелких дыхательных путей
2.	малопродуктивный	При раздражении мокротой рецепторов блуждающего нерва
приступообразный кашель,небольшое		в бронхах, но изза обструкции её мало
количество светлой, вязкой мокроты
3.	сердцебиение	Перебои в работе сердца – активация симпато –
		адреналовой системы, мерцательная аритмия
4.	положение сидя с	Вынужденное положение больного является
упором на руки		компенсаторной реакцией на имеющуюся гипокемиюТаким
		образом включается дополнительная дыхательная мускулатура
		и облегчается выдох
5.	короткий	Тотальное сужение просвета бронхов
непродолжительный вдох		Сухие хрипы: высокие(дискантовые, свистящие, при
6.	мучительный	сужении преимущественно мелких бронхов) и низкие (басовые,
шумный растянутый во времени выдох		жужжащие, при сужении просвета бронхов среднего и
7.	дистанционные	крупного калибра)
хрипы
8.	диффузный цианоз	В результате недостаточной оксигенации крови в легких
9.	пальпируются	Воспалительный процесс
подчелюстные лимфатические узлы
10.	грудная клетка	снижение эластичности легочной ткани и развитие
цилиндрической формы		избыточной воздушности ее, что приводит к трофическим
		изменениям тканей скелета
11.	верхний плечевой	снижение эластичности легочной ткани и развитие
пояс приподнят		избыточной воздушности ее
12.	тахипное	Интенсивное возбуждение дыхательного центра, в

		результате обструкции мелких дыхательных путей
13.	голосовое	в результате обструкции мелких дыхательных путей воздух
дрожание симметрично ослаблено		не проходит через бронхи
14.	при сравнительной	снижение эластичности легочной ткани и развитие
перкуссии коробочный звук		избыточной воздушности ее
15.	верхняя граница
легких спереди смешена вверх с обеих
сторон
16.	верхняя граница
легких сзади смешена вверх с обеих
сторон
17.	ширина полей
кренига больше нормы
18.	нижняя граница
легких
19.	ослабленное	Уменьшение общего количества альвеол в результате
везикулярное дыхание		атрофии, постепенной гибели межальвеолярных перегородок и
		образования более крупных пузырьков. не способных к
		спадению при выдохе и увеличивающих обыем остаточного
		воздуха в легких, в таких случаях стенки альвеол становятся не
		способными быстро растягиваться и давать достаточные
		колебания, повышенная воздушность легких в фазу выдоха в
		свою очередь способствует значительному уменьшению
		дыхательной экскурсии легких
		Недостаточное поступление воздуха в легкие
20.	Жужжащие хрипы	Возникают в трахее и в крупных бронхах, при наличии в их
(сухие, басовые)		просвете вязкой мокроты. Движение потока воздуха во время
		вдоха и выдоха вызывает низкочастотные колебания нитей и
		тяжей вязкой мокроты, что и приводит к появлению
		длительных протяжных звуков.
21.	Свистящие хрипы	Возникают в мелких бронхах при наличии в их просвете
(сухие, дискантовые)		вязкой мокроты, а также при значительном сужении мелких
		бронхов за счет отека слизистой оболочки и бронхоспазма. Это
		также длительные протяжные звуки которые отличаются
		непостоянством.
22.	тахикардия	Интенсификация кровообращения в результате дыхательной
		недостаточности
23.	тоны сердца	миокардиодистрофия
приглушены
24.	акцент IIтона над	затруднение кровообращения в легких и сужение русла
легочной артерией		легочной артерии, легочное сердце
III.	синдром бронхиальной обструкции, синдром эмфиземы в легких
IV.	эозинофилия подчеркивает аллергический компонент заболевания
V.	–лейкоциты ↑ (воспалительный процесс в почках или мочевыводящих
путях), плоский эпителий↑(значения не имеют)
VI.	–цилиндрический мерцательный эпителий → поражение дыхательных путей;
лейкоциты→ воспалительные , гнойные процессы. При неспецифическом воспалении преобладают

нейтрофилы, при туберкулезе – лимфоциты. Эозинофилы – при бронхиальной астме; Кристаллы ШаркоЛейдена (образуются при распаде эозинофилов) – при бронхиаль-ной астме;Спирали Куршмана (слепки мелких бронхов) выявляются при бронхиальной астме;

VII.	ПСВ Метод , позволяющий мониторировать бронхиальную проходимость в
домашних условиях по показателю пиковой скорости выдоха
VIII.	ЭКГ
IX.	рентгенологическое исследование, пикфлуометрия (диагностика и контроль
обструкции бронхов. Измерение пиковой скорости выдоха)
X.	приступ бронхиальной астмы (бронхоскопия с промыванием

бронховизотоническим раствором натрия хлорида)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ИвГМА ЭКЗАМЕНАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21 педиатрический факультет.

Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-40 С, кровохарканье по типу «ржавой» мокроты, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке при дыхании.

Из анамнеза: заболел остро, 3 дня назад, после переохлаждения, когда температура тела повысилась до 40 С, появился озноб. Самостоятельно принимал нестероидные противовоспалительные препараты, на фоне которых температура тела снизилась до субфебрильных цифр, но присоединилась одышка, боли в грудной клетке справа при дыхании, что послужило поводом для вызова бригады СМП. Госпитализирован по неотложной помощи.

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение лёжа на правом боку. Телосложение правильное, нормостеник. Лихорадочный блеск глаз, гиперемия лица. Кожные покровы чистые, влажные. Цианоз носогубного треугольника. Герпетические высыпания на крыльях носа и губах. Слизистые влажные, блестящие. Трофических изменений ногтей нет.

Подкожно-жировая клетчатка удовлетворительно развита, распределена равномерно. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы (слева - 0,5 см в D, справа 2,0 см в D), эластичные,

подвижные, безболезненные. Другие группы лимфоузлов не пальпируются. Мышечный тонус сохранен. Дефигурации суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полом объеме.

Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы, правая ее половина отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, ЧД - 26 в 1 минуту. Голосовое дрожание усилено справа в задне-боковой области, здесь же при сравнительной перкуссии определяется зона притупления перкуторного звука. Над другими отделами лёгких голосовое дрожание не изменено, при перкуссии – ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия легких: высота стояния верхушек лёгких спереди с обеих сторон – на 3 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см. Нижняя граница лёгких по среднеподмышечной линии справа – по VI ребру, слева

–по VIII ребру. Экскурсия легочного края по средней подмышечной линии справа – 4 см и слева

–8 см.

При аускультации справа в задне-боковой области дыхание бронхиальное с усилением бронхофонии. Здесь же выслушивается шум трения плевры (более отчётливо по задней подмышечной линии). Над остальными отделами легких дыхание везикулярное, бронхофония не изменена.

Пульс на лучевых артериях ритмичный, 90 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия. АД 120/80 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Сосочки удовлетворительно развиты. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Живот при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. ВОПРОСЫ:1. Выделите ведущие симптомы.

2.Объясните их патогенез и укажите их специфические характеристики.

3.Сформулируйте ведущие клинические синдромы.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,3 Т/л, Нв –138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоциты – 10,4 Г/л, п – 8%, с

– 58 %, л – 28%, м – 6%, СОЭ – 36 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет насыщенно желтый, прозрачная, уд. вес – 1024, эпителиальные клетки плоские 4-6 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

Общий анализ мокроты: цвет – коричневая, характер – слизисто-геморрагический, консистенция

–вязкая, эпителий плоский – 2 - 4 в поле зрения, цилиндрический мерцательный эпителий 14 – 18 в поле зрения, эритроциты – 15 - 20 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в п/з, альвеолярные макрофаги

–10 - 12 в поле зрения.

ЭКГ прилагается.		ФВД :
ЖЕЛ	факт – 4,40 л		долж – 5,18л	85 %
ОФВ 1	факт – 3,50 л		долж – 3,92 л	89 %
ОФВ 1/ЖЕЛ	79 %

4.Оцените результат общего анализа крови и свяжите его с клиникой. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

5.Оцените результат общего анализа мочи Как его результаты характеризуют патологический процесс?

6. Оцените результат общего анализа мокроты. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

7.Оцените показатели ФВД. Как его результаты характеризуют патологический процесс?

8.Проведите анализ ЭКГ, используя алгоритм расшифровки.

9. Составьте аргументированный план дополнительных методов исследования больного. 10. Какое неотложное состояние (состояния) могут возникнуть у пациента? При необходимости укажите объем неотложной помощи.

Задача №21 Больной С., 23 лет, поступил в клинику по «СП» с жалобами на повышение температуры до 39-

кровохарканье по типу «ржавой» мокроты, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетке при дыхании.

1.	лихорадка, лихорадочный блеск	Инфекцинно-воспалительный процесс.Реакция
глаз,		организма на инфекцию
2.	гиперемия лица	Расширение периферических сосудов
12.	кровохаркание	Воспалительное заболевание
	Кашель	раздражение рефлексогенных зон плевры
	Мокрота ржавого цвета	Диапедез эритроцитов в просвет альвеол,
		где гемоглобин превращается в гемосидерин
3.	отдышку в покое	Уменьшение растяжимости легочной ткани
4.	боли в правой половине грудной	Плевральная боль, в результате трения
клетки при дыхании		воспаленных шероховатых плевральных листков в
		связи с отложением на их поверхности фибрина (в
		плевре находятся чувствительные нервные окончания,
		отсутствующие в легочной ткани)
5.	цианоз носогубного треугольника	замедление кровотока на периферии
6.	герпетические высыпания на	Инфекцинно-воспалительный процесс.
крыльях носа и губах
7.	пальпируются подчелюстные	Воспалительный процесс
лимфатические узлы
8.	правая половина грудной клетки	Уплотнение легочной ткани
отстает в акте дыхания
9.	голосовое дрожание усилено	Лучше проводится через уплотненную л/ткань
справа в заднее-боковой области
10.	справа в заднее-боковой области	при снижении воздушности легочной ткани,
зона притупления перкуторного звука		накоплении жидкости
11.	смешение нижней границы	Уплотнение легочной ткани
правого легкого по среднеподмышечной линии
вверх
12.	Уменьшение подвижности	Уплотнение легочной ткани
нижнего края правого легкого
13.	в заднебоковой области дыхание	Лучше проводится через уплотненную л/ткань
бронхиальное с усилением бронхофонии
14.	в заднебоковой области	Вовлечение плевры в патологический процесс,
выслушивается шум трения плевры		трение воспаленных шероховатых плевральных
		листков в связи с отложением на их поверхности
		фибрина

III. долевое воспалительное уплотнения легочной ткани

–лейкоциты ↑, п/я ↑, СОЭ ↑. Триада воспаления: лейкоз, нейтрофилия, ↑ СОЭ

IV.

V. –Эпителиальные клетки ↑

VI. –цилиндрический мерцательный эпителий → поражение дыхательных путей; лейкоциты→ воспалительные , гнойные процессы. При неспецифическом воспалении преобладают нейтрофилы, при туберкулезе – лимфоциты. эритроциты → разрушение ткани легкого, застой в МКК, инфаркт легкого, пневмония; альвеолярные макрофаги→ воспалительные заболевания;

VII. –функции внешнего дыхания в норме

VIII. Экг

IX. рентгенологическое исследование

X. гипертермия (жаропонижающее)