Заява про усиновлення дитини

Я, (прізвище, ім’я, по батькові заявителя), маю намір усиновити (прізвище, ім’я, по батькові дитини), «___» _____ ____ року народження, яка перебуває в Дитячому будинку № ___, розташованому за адресою: м. _____, вул. _____, буд. № ___. Вона опинилася в тяжкому стані, оскільки проти неї рідний батько скоїв злочин і вона зневірилася в людях. Я зі своєю родиною почула про цей злочин по телевізору, і ми вирішили допомогти їй вирости нормальною людиною.

Її батько, (прізвище, ім’я, по батькові батка дитини), «___» _____ ____ року народження, засуджений за вироком Суду Військово-Морських сил на десять років позбавлення волі з позбавленням батьківських прав.

Мати, (прізвище, ім’я, по батькові матері дитини), «___» _____ ____ року народження, оголошена судом померлою, згідно з рішенням _____ районного суду міста _____ за № ___ від «___» _____ ____ року.

Брат (повнорідний): (прізвище, ім’я, по батькові брата), «___» _____ ____ року народження, був усиновлений ____ року і тепер проживає в Німеччині, м. _____, вул. _____, № ___, але будь-якого спілкування із сестрою з моменту усиновлення не має.

З _____ року я перебуваю в зареєстрованому шлюбі із (прізвище, ім’я, по батькові чоловіка заявника). Маю двох дітей, усиновлених «___» _____ ____ року відповідно до рішення _____ районного суду міста _____ № ___, — (прізвище, ім’я, по батькові усиновленої дитини — 1), ____ року народження, та (прізвище, ім’я, по батькові усиновленої дитини — 2), ____ року народження. Вони проживають разом, але житлова площа трикімнатної квартири становить ___ кв. м, що дозволяє проживати в нормальних умовах усім членам сім’ї.

Судимості за умисний злочин проти життя та здоров’я не маю. У батьківських правах судом не обмежувалася та їх не позбавлялася, від обов’язків опікуна не була усунена. Медичних протипоказань не маю. На цей час працюю в Національному банку України головним економістом, моя заробітна плата становить ___ гривень на місяць згідно з податковою декларацією. Чоловік також працює та отримує заробітну плату ___ гривень. З особовою справою, станом здоров’я, фізичного та психічного розвитку усиновлюваної дитини ознайомлена. Між мною та усиновлюваною дитиною склалися дружні, сімейні та гармонійні взаємовідносини, усі інші члени сім’ї також добре ставляться до дитини та не заперечують проти її усиновлення. Дівчинка надала згоду на її усиновлення.

Мені повідомлено про юридичні та фактичні наслідки такого усиновлення, тому я свідомо йду на усиновлення дитини. На підставі вищевикладеного та керуючись статтями 210, 211, 223. 229–231 СК України та статтями 4, 24, 123, 265 і 265 ЦПК України,

ПРОШУ:

1 Постановити рішення про усиновлення (прізвище, ім’я, по батькові дитини), «___» _____ ____ року народження, (прізвище, ім’я, по батькові заявителя).

2 Присвоїти усиновлюваній дитині:

прізвище — (прізвище заявителя); ім’я залишити без змін — _____; по батькові — (за ім’ям чоловіка заявителя).

3 Зазначити в актовому записі про народження (присвоєні прізвище, ім’я, по батькові дитини) у Книзі реєстрації народжень та Свідоцтві про народження її матір’ю (прізвище, ім’я, по батькові заявителя).

4 Забезпечити дотримання таємниці усиновлення при розгляді справи, постановленні та проголошенні рішення про усиновлення.

5 Зберегти правові відносини дитини з дідом, (прізвище, ім’я, по батькові діда дитини по матері), та бабою дитини, (прізвище, ім’я, по батькові баби дитини по матері), що є батьками матері усиновлюваної дитини, оголошеної померлою.

ДОДАТКИ:

1 Копія свідоцтва про шлюб.

2 Медичний висновок про стан здоров’я усиновлювача.

3 Коротка автобіографія.

4 Довідка з місця роботи із зазначенням посади та заробітної плати.

5 Копія свідоцтва про право власності на квартиру.

6 Довідка, оформлена органом опіки й піклування, що засвідчує згоду дитини на усиновлення.

7 Довідки органів внутрішніх справ про відсутність судимості.

8 Висновок органу опіки й піклування про доцільність усиновлення та відповідність його до інтересів дитини.

9 Письмова згода директора Дитячого будинку № ___ на усиновлення дитини.

10 Згода другого з подружжя в разі усиновлення дитини одним із подружжя.

11 Копія паспорта.

12 Копія первісної заяви кандидата в усиновителі, з якою він звертався до органу опіки та піклування, про намір усиновити дитину.

13 Акт обстеження житлово-побутових умов усиновителя.

14 Квитанція про сплату державного мита.

15 Копія заяви.

Дата Підпис

Посвідчувальний напис нотаріуса