Список сокращений

ДО – дошкольная организация

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

КФА – коэффициент физической активности

ЛПП – лечебно-профилактическое питание

МНЖК – мононенасыщенная жирная кислота

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

1. Питание детей и подростков

1.1 Анатомо - физиологические особенности системы пищеварения детей первого года жизни

Период новорожденности и первого года жизни ребенка характеризуется зависимостью его организма от внешней среды и процессами адаптации к ней. В приспособлении ребенка к окружающей среде большую роль играет питание. У новорожденных и детей первого года жизни пищеварительная система еще морфологически незрелая и её функциональные возможности снижены, что должно учитываться при организации питания.

Полость рта

У ребенка первого года жизни размеры полости рта относительно малы, выпуклость нёба мало выражена, язык относительно большой, жевательные мышцы и мышцы языка и губ хорошо развиты. В толще щек имеются плотные жировые подушечки – комочки Биша. Эти особенности полости рта важны для обеспечения акта сосания.

Слизистая оболочка ротовой полости нежна, суховата и богата кровеносными сосудами.

Слюнные железы у новорожденных находятся в зачаточном состоянии и недостаточно дифференцированы. Низкая секреция слюны адекватна характеру пищи ребенка. Несмотря на незначительное выделение слюны, значение ее огромно. Кроме основных функций (формирование пищевого комка, бактерицидное действие), слюна у новорожденных участвует в акте сосания, т. к. она способствует герметизации ротовой полости. За счет этого обеспечивается достаточный вакуум и контакт языка и стенок рта с соском. Действие слюны приводит к тому, что молоко створаживается в желудке более мелкими и нежными хлопьями, способствуя желудочному пищеварению. В слюне содержатся ферменты (амилаза, лингвальная липаза) и бактерицидные вещества (лизоцим). Количество ферментов и их активность первые месяцы жизни ребенка низкие. Реакция слюны слабокислая – поэтому возможно развитие в полости рта инфекции, грибковых заболеваний. Слюнные железы вполне развиваются на 3-4 месяце жизни – увеличивается количество слюны, повышается активность ферментов. В этот период наблюдается постоянное (физиологическое) слюнотечение, что объясняется еще не выработавшейся у ребенка способностью глотать слюну. Это позволяет вводить в рацион более густую, нежели молоко, пищу.

С 4-5 месяцев начинается прорезывание молочных зубов, что также сопровождается увеличением количества слюны (физиологическая гиперсаливация). Это имеет большое приспособительное значение, так как с появлением зубов расширяется возможность потребления сухой и твердой пищи, что требует большего количества слюны.

Пищевод

Почти полностью отсутствуют железы, мышечная и эластичная ткань развиты недостаточно, много кровеносных сосудов. Пищевод расположен на 2 позвонка выше, чем у взрослого. Выше расположена и гортань, что затрудняет попадание молока в воздухоносные пути.

Желудок

Анатомические особенности: у взрослого при поступлении пищи в желудок его стенки реагируют рефлекторным расслаблением. У новорожденных стенки желудка данным свойством не обладают. Для них характерен упругий тонус – это ограничивает вместимость желудка. В связи с этим объем вводимой пищи должен соответствовать объему желудка. У новорожденных объем желудка составляет 5-10 мл, в первые недели жизни – 30-35 мл, к 3 месяцам увеличивается до 70-100 мл, к 1 году жизни - до 250-300 мл.

Сфинктер входа в желудок в зачаточном состоянии, мускулатура развита слабо. Желудок почти до года располагается вертикально. Вследствие этих особенностей желудок легко меняет форму – это способствует частому срыгиванию.

Слизистая оболочка меньше складчатая, нежнее и тоньше. Желудочные железы короче и шире, чем у взрослого, главные секреторные клетки небольшие и низкие, обкладочные клетки имеют неправильную форму и лишены в значительной части бокаловидных кист. С возрастом происходит постепенное увеличение количества и размера секреторных клеток. У новорожденного насчитывается 2 млн, в 10 лет – 17 млн, в 15 лет – 22,5 млн, взрослого 25 млн.

Секреторная функция: значения рН желудочного сока у новорожденных обычно нейтральные или слабокислые. Уже в первый день жизни рН желудочного сока у здорового ребенка достигает значений ниже 4. Количество сока в первые месяцы жизни невелико, так как химические и механические раздражители не стимулируют деятельность желез. В желудочном соке присутствуют все необходимые компоненты, как у взрослых, но интенсивность секреции и активность ферментов, ниже чем, у взрослых. При рождении активность пепсина очень низка и пропорциональна степени зрелости новорожденного. Установлено, что у новорожденных в возрасте 0-2 месяцев она ниже в 5 раз, чем у детей в возрасте 2-12 месяцев.

Расщепление белков. Под действием ферментов происходит створаживание (свертывание) молока, то есть превращение растворимого казеиногена в нерастворимый казеин. При этом резко замедляется продвижение выпавшего казеина по ЖКТ и соответственно увеличивается время действия ферментов на казеин. В коровьем молоке соотношение альбумина-глобулина/казеина составляет 2/8 в отличие от женского, где соотношение 6/4, поэтому при искусственном вскармливании отмечается более длительное нахождение молока в желудке, что создает напряжение в функционировании ЖКТ.

Белки растительного происхождения в первые 2 месяца жизни не расщепляются, процесс расщепления начинается с 2-3 месяцев, максимум отмечается в 4 месяца. Именно в этом возрасте в рацион ребенка вводится прикорм, содержащий растительный белок (крупы, овощи, фрукты, соки). Белки животного происхождения начинают расщепляться в возрасте 5-6 месяцев, максимум отмечается в 7 месяцев, в рацион вводятся продукты, содержащие животный белок (мясо, рыба).

Расщепление жиров. В желудке ребенка начинается переваривание триглицеридов, так как желудочный сок содержит липазу, вырабатываемую главными клетками слизистой фундального отдела желудка. Оптимум в области низких значений рН (2,5-6,5), отсутствие необходимости в кофакторах или солях желчных кислот, устойчивость к действию пепсина создают возможность желудочной липазы проявлять активность в желудке. Желудочная липаза быстрее гидролизует среднецепочечные триглицериды, что обеспечивает освобождение прежде всего из молекул триглицеридов и фосфолипидов среднецепочечных жирных кислот и ПНЖК, необходимых для развития мозга и построения сетчатки, мембран и синтеза эйкозаноидов.

Липолиз в желудке имеет существенное значение у детей первого года жизни, особенно новорожденных, причем степень расщепления жиров у детей, находящихся на естественном вскармливании выше, чем у детей, находящихся на искусственном (25% и 14% соответственно).

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа у новорожденных недостаточно дифференцирована, активность ферментов снижена. Основными протеолитическими ферментами являются трипсин, химотрипсин, эластаза и карбоксипептидаза. Активность данных ферментов быстро повышается после рождения. Например, уровень трипсина, определяемый у детей в двухлетнем возрасте, устанавливается уже на 3 месяце жизни. Концентрация протеаз в поджелудочной железе и в дуоденальном содержимом максимально увеличивается к двум годам и затем незначительно снижается к пятилетнему возрасту до нормального уровня у взрослых. Эластаза достигает уровня активности у взрослого человека ко 2 году жизни ребенка.

В переваривании крахмала и полимеров глюкозы в организме ребенка принимает участие панкреатическая амилаза. У новорожденных уровень её синтеза и секреции очень низкие. Во втором полугодии жизни активность амилазы заметно увеличивается и при достижении массы тела ребенка более 12 кг достигает уровня, характерного для взрослого человека. Вместе с тем переносимость крахмала в больших количествах ограничена. У здоровых детей активность панкреатической липазы может достигать величины, соответствующей уровню активности взрослого человека, лишь к 6 месяцам жизни.

Печень

Печень относительно велика и составляет 4% массы тела (у взрослого 2-3%), в течение 1-го года жизни масса печени удваивается.

Желчный пузырь

Желчный пузырь мал, узок, заложен глубоко в паренхиме. Емкость пузыря до 3 месяцев – 3 мл, к 1 году – 8,6 мл, у взрослых 50-65 мл. Желчеобразование происходит достаточно интенсивно – на 1 кг массы тела желчи выделяется в 4 раза больше, чем взрослого, но абсолютное количество невелико. В желчи ниже концентрация желчных кислот, холестерина, солей. Много содержится таурохолевой кислоты (сильное антисептическое действие, усиливает отделение сока поджелудочной железы), воды, слизи. Бедность желчи желчными кислотами обусловливает недостаточное усвоение жиров. Но несмотря на достаточно низкий уровень активности липаз и количество секретируемых желчных кислот у младенцев, абсорбция жира, входящего в состав материнского молока, у новорожденных, родившихся в срок, составляет 85-95%.

Кишечник

Тонкий кишечник. Уровень развития кишечника к рождению ребенка выше, чем желудка. Длина кишечника у новорожденного больше длины тела в 8,3 раза, в возрасте – 1 – 2 года в 6,6 раза, у взрослых в 5,4 раза. Слизистая оболочка более тонкая, нежная, содержит меньше ворсинок. Она обладает высокой ферментативной активностью, за счет чего идет интенсивное мембранное пищеварении, компенсируя низкую интенсивность полостного пищеварения. Мембранное пищеварение происходит на внешней поверхности клеточных мембран кишечного эпителия. На щеточной кайме сосредоточена большая часть ферментов.

Расщепление жиров. Важной особенностью процессов пищеварения у детей, находящихся на естественном вскармливании, является участие в расщеплении жиров в двенадцатиперстной кишке липазы женского молока, стимулируемой солями желчных кислот. Фермент гидролизует все эфиры триглицеридов, независимо от положения жирной кислоты. Таким образом, он, в отличие от желудочной и панкреатической липазы, осуществляет наиболее полное расщепление триглицеридов женского молока до глицерина и свободных жирных кислот. Далее они поступают к поверхности энтероцитов и захватываются мембраной. Причем жирные кислоты с короткими и средними цепями могут диффундировать из просвета кишечника непосредственно в энтероцит.

Расщепление белков. Активность энтеропептидазы, вырабатываемой слизистой тонкой кишки, при рождении составляет 25% уровня активности этого фермента у ребенка в возрасте одного года. Наибольшая активность этого фермента обнаруживается в двенадцатиперстной кишке. Олигопептиды, образовавшиеся в результате протеолиза в просвете кишечника, подвергаются конечному протеолизу в зоне гликокаликса и на плазматической мембране энтероцитов при участии пептидаз щеточной каймы – это дипептидазы и аминопептидазы. Подавляющая часть белков расщепляется до моно- и олигомеров. Но некоторые макромолекулы в неизмененном виде достигают дистальных отделов тонкой кишки и даже толстой кишки, что связано с относительной незрелостью пищеварительной протеолитической системы. Это необходимо для нормальной жизнедеятельности организма, так как обеспечивает его защиту от гиперчувствительности к пищевым белкам и аутоиммунных заболеваний. Формирование толерантности происходит в ранний постнатальный период. Однако именно в этот период, в условиях повышенной проницаемости кишечной стенки для нерасщепленных белков энтеральной среды, наиболее часто имеет место сенсибилизация организма к пищевым антигенам.

Расщепление углеводов. В тонком кишечнике под действием лактазы происходит расщепление лактозы. Нерасщепленная лактоза поступает в толстую кишку и используется в качестве субстрата нормальной микрофлорой кишечника ребенка. Расщепление крахмала и полимеров глюкозы, начавшееся в желудке новорожденных, завершается в тонком кишечнике при участии дисахаридаз, они локализуются в щеточной кайме энтероцитов. Амилаза молока проявляют свою активность и в кишечнике.

Толстый кишечник. Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Пищеварение здесь может осуществляться лишь за счет ферментов, проникших из тонкого кишечника. Остатки пищи расщепляются в основном в результате деятельности микробной флоры. Наряду с этим кишечные микроорганизмы вырабатывают некоторые аминокислоты и витамины (группы В, К). В толстом кишечнике продолжается всасывание воды, пептонов, сахаров, хлоридов, органических веществ. При грудном вскармливании в кишечнике преобладает бифидум-флора, с началом прикорма увеличивается заселение кишечной палочкой, при искусственном и смешанном – в основном ацидофильные палочки, энтерококки.

Несмотря на незрелость пищеварительного тракта ребенка по сравнению со взрослым, в организме ребенка имеется множество компенсаторных механизмов для достижения адекватного переваривания пищевых веществ, что обеспечивает удовлетворении физиологических потребностей в этих веществах и возможность интенсивного роста и развития младенцев – это относительно большая длина кишечника, преобладание в первые месяцы жизни пристеночного пищеварения, обилие сосудов в слизистой оболочке кишечника и повышенная ее проницаемость. Установлено также, что при увеличении какого-либо из компонентов в пище – белков, жиров или углеводов – значительно возрастает активность соответствующих ферментов – протеаз, липаз или карбангидраз.

Характер пищеварения имеет адаптивный характер – это зависимость пищеварения от количества, характера пищи и приспособления ЖКТ. Функция отдельных звеньев системы пищеварения с первых дней жизни ребенка координируется нейрогуморальными механизмами, однако диапазоны регуляторных влияний очень ограничены. В связи с этим у детей грудного возраста легко возникают расстройства пищеварения от различных внешнесредовых факторов: алиментарных погрешностей, перегревания, инфекции и др. Все это требует от врача и родителей организации соответствующего гигиенического подхода к вскармливанию ребенка, обеспечения его пищей, соответствующей возрастным особенностям системы пищеварения, режима питания.