Лекция 10 Системные и общие проявления травм: обморок, коллапс, шок
Обморок
Обморок – это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2 -3 минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания.
При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднённое дыхание, учащение пульса, снижение АД.
Помощь: придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчённое дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт.
Коллапс
Коллапс – это защитная реакция организма. Возникает при переломе крупных трубчатых костей, неполном разрыве органа и т.п. (при массивной кровопотере). При этом сильная импульсация от сосудов поступает в центры головного мозга (ретикулярную формацию), оттуда – в сосудодвигательный центр. Затем нисходящая импульсация идёт к крупным сосудам, их тонус резко снижается и замедляется кровоток.
Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови.
В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока; вследствие этого все системы и органы быстро реагируют, и происходит выброс БАВ. В работу включается адреналовая система, и на 4-5 минуте давление восстанавливается.
При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической мускулатуры снижен, пульс > 140 (с трудом пальпируется), тоны сердца глухие, сфинктеры расслаблены.
Помощь:
Внутривенное введение адреналина, кофеина, глюкокортикостероидов (преднизолона) – заместительная терапия.
Венепункция, введение противошоковых кровезаменителей.
Дальнейшие действия – соответственно причине: при переломе – иммобилизация; при ожоге – повязка, обезболивание; при кровотечениях – остановка крови; при нарушении дыхания – обеспечение функции внешнего дыхания, ИВЛ.
Шок
Шок – универсальная системная реакция организма в ответ на тяжёлую травму или острую тяжёлую патологию, заключающуюся в распространённом нарушении микроциркуляции со снижением функции жизненно важных органов и тканей. Это рефлекторная реакция организма при тяжёлых травмах (включаются механизмы угасания организма).
Виды шока.
1 подход – событие + шок: ожоговый, электрический, аллергический (анафилактический), постгеморрагический, травматический, посттрансфузионный, инсулиновый, токсический, септический, операционный (интра- и постоперайционный) и др.
2 подход – орган + -генный (-альный): церебральный, кардиогенный, остеогенный, нефрогенный (ренальный) и др.
По степени тяжести:
Лёгкий шок – компенсируемый;
Шок средней степени тяжести;
Тяжёлый шок;
Крайне тяжёлый шок – декомпенсируемый.
По стадиям:
1 стадия – эриктильная. Короткая, длится до 1,5 – 2 минут. При ожоговом шоке – до 1 – 2 ч.
2 стадия – торпидная.
Патогенез шока
Шокогенные (обширные) травмы – перелом нескольких костей с размозжением тканей, разрывом крупных сосудов и т.д. Импульсация возникает с огромного количества рецепторов. Патологическая импульсация беспрерывна и направляется в ретикулярную формацию.
Фаза перевозбуждения (эриктильная). Происходит перевозбуждение ретикулярной формации. Реагируют сосудистый и дыхательный центры, гипоталамус (выбросом рилизинг-факторов), гипофиз, включается адреналовая система (кора и мозговое вещество надпочечников). Патологическая нервная импульсация продолжает поступать, и ретикулярная формация подаёт сигналы на торможение нервных центров. Сильно реагирует сосудодвигательный центр. При шоке включается каскад реакций в центрах, ответственных за тонус мелких сосудов. Далее сигнал распространяется на периферию и действует на пре- и посткапиллярные сфинктеры. В результате выделяются гормоны, БАВ и происходит первичный спазм сосудов.
Дальнейшее торможение нервных центров ретикулярной формацией приводит к снижению тонуса сосудов и расширению капилляров, артериол, венул; снижается скорость кровотока, увеличивается диаметр капилляров (в 2-4 раза). При снижении скорости кровотока изменяется обмен веществ между капиллярами и окружающими тканями, формируется гипоксия и ацидоз. В условиях ацидоза медленно нарастает спазм гладкой мускулатуры. Сфинктеры сжимаются, и кровь задерживается в капиллярах ( смерть). Капилляростаз приводит к тромбозу.
А) Нервная система. В результате нервной регуляции происходит угасание функций всех органов.
Б) Эндокринная регуляция. Выброс в кровь рилизинг-факторов стимулирует синтез гормонов, гормоны влияют на органы. Когда гормоны израсходуются, наступает гипоксия, что затрудняет выработку гормонов. В результате снижается кровообращение. Это второй порочный круг.
В) Гуморальная регулирующая система. Группы клеток синтезируют БАВ и выбрасывают их в кровоток. Тканевые регулирующие вещества – брадикинин, гистамин, серотонин («шоковые яды») – участвуют в запуске шока. Начинается их бурный синтез тучными клетками, макрофагами, эндотелиоцитами. БАВ поступают в просвет капилляров и вызывают тромбообразование.
Г) Иммунная система. Включает клеточные и гуморальные регуляторы. При временном спазме сосудов клетки выбрасывают цитокины, цитомедины, в результате наступает расширение сосудов.
Клиническая картина.
Жалобы: резкая слабость, озноб, чувство апатии, снижение болевых ощущений.
Status praesens objectivus:
Состояние – на ступень хуже (лёгкий шок – состояние средней степени тяжести, средний шок – тяжёлое состояние, тяжёлый шок – крайне тяжёлое состояние).
Сознание – заторможенное, апатичное. При крайне тяжёлом шоке – сопор/кома.
Положение – гиподинамия, адинамия (при тяжёлом шоке).
Цвет кожи – сине-фиолетовый, сиреневый; бледность или мраморная окраска кожи. Кожа бледная при геморрагическом шоке – в расширенных капиллярах нет крови.
Гиперрефлексия (локтевые, кистевые рефлексы).
Со стороны дыхательной системы – одышка (соответствует степени шока), патологические типы дыхания (Чейна-Стокса, Биота).
Со стороны сердечно-сосудистой системы – приглушение тонов, дующий систолический шум, пульс учащен, соответствует степени шока. При крайне тяжёлом шоке тоны сердца глухие, систолический шум исчезает, пульс 140 и >.
Деятельность ЖКТ не изменена.
Со стороны мочевыделительной системы – снижен диурез (700-800 мл при лёгком шоке, олигурия – при среднем, анурия – при тяжёлом шоке).
При посттрансфузионном шоке определяют шоковый индекс: ШИ=PS/САД. В норме этот показатель равен 0,5 – 0,75.
Лёгкий шок – 0,8 – 1,25;
Средний шок – 1,3 – 1.8;
Тяжёлый шок – 1,9 – 2,5;
Крайне тяжёлый шок - > 2,5.
Лечение шока.
Догоспитальный этап.
Противошоковые мероприятия (прекращение действия шокогенного фактора).
Временный гемостаз (тампонада, зажим, жгут).
Доступ в вены (венепункция), внутривенное введение противошоковых жидкостей (струйно или под давлением) – полиглюкин, реополиглюкин, стабизол.
Введение сильного анальгетика (промедол, фентанил), больших доз преднизолона (внутривенно 100 – 300 мг).
Для усиления обезболивания используют закисно-кислородный наркоз. Введение адреналина на ранних стадиях шока недопустимо, т.к. приводит к ещё большему спазму сосудов и остановке сердца.
Наложение транспортных шин, наложение повязок, укладка пациента на носилки.
Транспортировка.
Госпитальный этап.
Местные новокаиновые блокады конечности (паранефральная, паравертебральная, спинальная).
Обеспечение качественного управляемого наркоза. Лечебный, неглубокий наркоз (кетамин, пропофол).
Гемотрансфузия – при тяжёлом шоке. Обильные инфузии – до 8 л жидкости в первые сутки (3-8 л).
Преднизолон, противошоковые препараты (контрикал, ингибиторы ферментов).
Серотонин – воздействует на пре- и посткапиллярные сфинктеры.
Симптоматические и защитные средства (протекторы).
! При оказании медицинской помощи сначала нужно вывести пациента из шока, а затем направить на операцию.
! Исключение: не успев вывести пациента из шока, можно направить его на операцию при геморрагическом шоке (когда продолжается скрытое или наружное кровотечение).