Постановка топического диагноза Постановка нозологического диагноза

На основании жалоб ( пациент предъявляет жалобы на пошатывание при ходьбе, на слабость в правой ноге, на чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях), анамнеза (чувство онемение перешло на левую ногу, позже на обе руки, возникла сложность при ходьбе и совершении движений), неврологического статуса (пошатывание при ходьбе) можно поставить следующий диагноз: Рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма.

Дифференциальный диагноз

Болезнь Лайма (боррелиоз).

Инфекционное заболевание, вызванные бактериями, которые передаются человеку через укус клеща. Неврологическая симптоматика болезни Лайма может проявляться в виде усталости, когнитивных расстройств, мышечной слабости, сенсорных симптомов, таких как ощущения покалывания и «ползания мурашек». Для того, чтобы исключить этот диагноз, врач, вероятно, попросит вспомнить о возможном факте лесной прогулки и укуса клеща.

Дефицит витамина B12.

Дефицит витамина B12 в организме человека может стать причиной демиелинизации нервных волокон. Симптомы дефицита этого витамина включают онемение и покалывание в руках и ногах, усталость и мышечную слабость, атаксию. Причина дефицита витамина В12 не всегда кроется в его недостатке в рационе, зачастую дефицит этого витамина связан с нарушениями механизмов его усвоения. Диагностика дефицита витамина В12, как правило, заключается в измерении его содержания в сыворотке крови.

Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ).

ОРЭМ - острое демиелинизирующие заболевание, поражающее головной и спинной мозг. Схожесть клинической и параклинической (МРТ) картины острого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза представляют наибольшие затруднения в дифференциальной диагностике. Нередко верный диагноз специалист может установить лишь с течением времени, наблюдая за динамикой процессов: в отличие от РС, ОРЭМ является монофазным заболеванием.

Лечение

Режим I

Стол Б

Sol. Tiotriazolini 2.0 N6

Tab. Fenibuti 0.25 07.03.2014

По 1 таб. 3 раза в день

Прогноз течения болезни

Для жизни прогноз и работоспособности - благоприятный, для полного выздоровления – сомнительный.

Дневники курации

11.03.2014

Больной контактный , сознание ясное. Состояние: удовлетворительное.

Жалобы на покачивание при ходьбе, слабость в правой ноге.

Четко ориентируется в месте ,времени, собственной личности. Кратковременная и долговременная память не утрачены. Внимание устойчивое, поведение при исследовании спокойное. Темп мышления удовлетворительный. Поведение адекватное, настроение хорошее. Спит хорошо.

Речь, гнозис, праксис не нарушены. Речь больного не изменена, спонтанности речи не наблюдается. Целенаправленность действий сохранена. Обе глазные щели равновелики и нормальные по величине.

Лицо симметричное, носогубная складка выражена одинаково с обеих сторон, опущения угла рта нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричен. Головокружения, тошноты, рвоты в покое и при смене положения головы нет. Нистагм отсутствует.

Глотание пищи не нарушено. Голос не изменен. Язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены, при высовывании его изо рта отклонений в сторону нет.

Мышечная сила в конечностях достаточная, тонус нормальный. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча: на обеих руках умеренной силы. Рефлекс с трехглавой мышцы: на обеих руках умеренной силы. Запястно-лучевой рефлекс: умеренной силы на обеих руках. Коленный рефлекс: слева и справа одинаковый, умеренно выражен. Ахиллов рефлекс: расширение зон рефлекса с обеих сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный с обеих сторон. Рефлексы Россолимо (кистевой и стопный): отрицательные с правой и левой стороны.

Походка правильная. Пальценосовая проба: выполняет в полной мере обеими руками. Пальце-указательная проба: выполняет в полной мере обеими руками. Проба на адиадохокинез: отрицательная. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 68 уд. в минуту. ЧД – 16 в мин., дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение в листе назначений.

13.03.2014

Больной контактный , сознание ясное. Состояние: удовлетворительное.

Жалобы на покачивание при ходьбе, легкое головокружение. Сохранена положительная динамика.

Четко ориентируется в месте, времени, собственной личности. Кратковременная и долговременная память не утрачены. Внимание устойчивое, поведение при исследовании спокойное. Темп мышления удовлетворительный. Поведение адекватное, настроение хорошее. Спит хорошо.

Речь, гнозис, праксис не нарушены. Речь больного не изменена, спонтанности речи не наблюдается. Целенаправленность действий сохранена. Обе глазные щели равновелики и нормальные по величине.

Лицо симметричное, носогубная складка выражена одинаково с обеих сторон, опущения угла рта нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричен. Головокружения, тошноты, рвоты в покое и при смене положения головы нет. Нистагм отсутствует.

Глотание пищи не нарушено. Голос не изменен. Язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены, при высовывании его изо рта отклонений в сторону нет.

Мышечная сила в конечностях достаточная, тонус нормальный. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча: на обеих руках умеренной силы. Рефлекс с трехглавой мышцы: на обеих руках умеренной силы. Запястно-лучевой рефлекс: умеренной силы на обеих руках. Коленный рефлекс: слева и справа одинаковый, умеренно выражен. Ахиллов рефлекс: расширение зон рефлекса с обеих сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный с обеих сторон. Рефлексы Россолимо (кистевой и стопный): отрицательные с правой и левой стороны.

Походка правильная. Пальценосовая проба: выполняет в полной мере обеими руками. Пальце-указательная проба: выполняет в полной мере обеими руками. Проба на адиадохокинез: отрицательная. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

АД 125/75 мм.рт.ст., пульс 72 уд. в минуту. ЧД – 15 в мин., дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение в листе назначений.

17.03.2014

Больной контактный , сознание ясное. Состояние: удовлетворительное.

Жалобы га легкое пошатывание при ходьбе. Сохраняется положительная динамика.

Четко ориентируется в месте, времени, собственной личности. Кратковременная и долговременная память не утрачены. Внимание устойчивое, поведение при исследовании спокойное. Темп мышления удовлетворительный. Поведение адекватное, настроение хорошее. Спит хорошо.

Речь, гнозис, праксис не нарушены. Речь больного не изменена, спонтанности речи не наблюдается. Целенаправленность действий сохранена. Обе глазные щели равновелики и нормальные по величине.

Лицо симметричное, носогубная складка выражена одинаково с обеих сторон, опущения угла рта нет. Ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричен. Головокружения, тошноты, рвоты в покое и при смене положения головы нет. Нистагм отсутствует.

Глотание пищи не нарушено. Голос не изменен. Язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены, при высовывании его изо рта отклонений в сторону нет.

Мышечная сила в конечностях достаточная, тонус нормальный. Рефлекс с двуглавой мышцы плеча: на обеих руках умеренной силы. Рефлекс с трехглавой мышцы: на обеих руках умеренной силы. Запястно-лучевой рефлекс: умеренной силы на обеих руках. Коленный рефлекс: слева и справа одинаковый, умеренно выражен. Ахиллов рефлекс: расширение зон рефлекса с обеих сторон. Рефлекс Бабинского отрицательный с обеих сторон. Рефлексы Россолимо (кистевой и стопный): отрицательные с правой и левой стороны.

Походка правильная. Пальценосовая проба: выполняет в полной мере обеими руками. Пальце-указательная проба: выполняет в полной мере обеими руками. Проба на адиадохокинез: отрицательная. Болевая, температурная, тактильная чувствительность сохранены.

АД 130/75 мм.рт.ст., пульс 73 уд. в минуту. ЧД – 16 в мин., дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Лечение в листе назначений.