Эпикриз

Ф.И.О.: N

Возраст: 32 года

Пол: мужской

Семейное положение: женат

Профессия: экономист

Домашний адрес: г.Минск

Дата поступления: 03.03.2014г.

Клинический диагноз: рассеянный склероз, рецидивно-ремитирующая форма.

На момент поступления предъявлял жалобы на пошатывание при ходьбе, на слабость в правой ноге, на чувство «ползания мурашек» в нижних конечностях.

03.03.2014 по направлению УЗ “20 городская поликлиника” г.Минска, госпитализирована в УЗ”9ГКБ” в неврологическое отделение.

Проведенные исследования:

1. ОАК от 09.03.14 г.

WBC 6,7(10 л)

NEU 6,3(10 л)

LYM 2,3(10 л)

MON 1,1 (10 л)

EOS 0,1

BASO 0

NEU% 62,3%

LYM% 24%

MON% 9,5%

EOS% 0,8%

BASO% 0,4%

RBC 4,85 (10 л)

HGB 134 г/л

HCT 35%

MCV 95,9фл

MCH 31 пг

MCHC 323 г/дл

RDW 12,3%

PLT 224 (10 л)

PCT 0,2%

MPV 9

PDW 17,1%

2. ОАМ от 09.03.14 г.

Удельный вес 1,017

Реакция 6.2

Глюкоза –

Билирубин –

Белок –

Кетоновые тела –

Нитриты –

Уробилиноген 0,2

Лейкоциты –

Эритроциты –

3. Биохимический анализ крови от 09.03.2014

АлАт 35,9 Ед/л

Глюкоза 5,3 ммоль/л

Мочевина 6,9 ммоль/л

Холестерин 5,8 ммоль/л

АсАт 29,6 Ед/л

Общ.белок 68,1 г/л

Общий билирубин 11 ммоль/л

К 5,1 ммоль/л

Na 143 ммоль/л

Ca 1,22ммоль/л

Cl 110,1ммоль/л

4. ЭКГ от 12.03.2014

Ритм синусовый , ЧСС – 95, умеренная тахикардия; диффузные изменения передней заднебоковой области ЛЖ.

Проводимое  лечение:

Режим I

Стол Б

Sol. Tiotriazolini 2.0 N6

Tab. Fenibuti 0.25 07.03.2014

По 1 таб. 3 раза в день

Рекомендовано:

• Наблюдение у невролога, терапевта.

• Стационарное лечение каждый год.

• Прохождение медицинской реабилитации на базе поликлиники.

• Занятия ЛФК.

• Соблюдение диеты.

• Соблюдение режима труда и отдыха.

• Избегать поднятия тяжёлых предметов.

• Избегать переохлаждений.

Литература

1. Семак  А. Е., Федулов А. С., Логинов В. Г. “Схема написания истории болезни  с  методикой обследования неврологического больного”. Минск 2011.

2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. .Неврология и нейрохирургия.- М: Медицина, 2000 .

3. Скоромец А.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1989.- 320 с.

4. Харкевич Д.А. Фармакология. Учебник. Изд. 5-е, - М.:Медицина, 1996.- 544 с.