Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

1. обширность повреждения тканей, которая зависит от характера повреждения;

2. массивность загрязнения раны;

3. наличие в ране инородных тел, в том числе и свободных костных отломков;

4. степень нарушения кровообращения в ране, в том числе, вызванная наложением жгута, тугой тампонадой раны или гематомой;

5. локализация раны – голова, грудь или ягодичная область, стопа, где раневая инфекция развивается чаще;

6. неудовлетворительная и запоздалая первая медицинская помощь, запоздалая первая врачебная помощь, поздняя и технически не совершенная хирургическая обработка раны;

7. шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и многие другие факторы, вызывающие ослабление организма.

Типичные местные клиническими проявлениями очага воспаления:

• Ruber (краснота),

• Calor (местный жар),

• Tumor (припухлость),

• Dolor (боль), 

• Funcio laesa (нарушение функции).

Местные проявления

Поверхностно расположенные очаги воспаления или расположенные в глубине тканей очаги, но с вовлечением в воспалительный процесс кожных покровов, характеризуются классическими признаками воспаления - покраснением , обусловленным воспалительной гиперемией, отёком, припухлостью, болью , повышением местной температуры и нарушением функций органа. 

При воспалительном процессе во внутренних органах отмечаются характерные для каждого заболевания местные признаки (при гнойном плеврите, перитоните).

При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительными заболеваниями можно определить фазу воспалительного процесса: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии других признаков воспаления свидетельствует об инфильтративной фазе процесса в мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации указывают на переход инфильтративной фазы воспаления в гнойную.

Местными клиническими признаками прогрессирующего гнойного воспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфангиит), плотные шнурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит).

Общие проявления

Клиническими признаками общей реакции организма на воспаление являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или вялость, в крайне тяжёлых случаях затемнение (потеря) сознания, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функций печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные симптомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозаметными.

Температура тела при хирургической инфекции может достигать 40⁰C и выше, возникают повторные озноб и головная боль, резко уменьшаются уровень гемоглобина и число эритроцитов, увеличивается содержание лейкоцитов. В плазме крови увеличивается уровень глобулинов и уменьшается количество альбуминов, у больных пропадает аппетит, нарушаются функции кишечника, появляется задержка стула, в моче определяются белок и цилиндры. Развивающаяся интоксикация приводит к нарушению функций органов кроветворения, в результате чего наступают анемизация больного и значительные изменения в составе белой крови: появляются незрелые форменные элементы, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево (уменьшение числа сегментоядерных и увеличение - палочкоядерных форм нейтрофилов). Иногда увеличиваются селезёнка, печень, появляется желтушная окраска склер.

Основным отличием общей реакции организма на гнойный процесс от сепсиса является то, что в первом случае все симптомы её резко ослабевают или исчезают при вскрытии гнойного очага и создании условий для хорошего дренирования; при сепсисе симптомы после этого почти не изменяются.

Клинические признаки эндогенной интоксикации зависят от степени её тяжести: чем выраженнее интоксикация, тем значительнее её проявления. При лёгкой степени интоксикации отмечается бледность кожного покрова, при тяжёлой - кожа землистого оттенка, определяются акроцианоз, гиперемия лица. Соответственно пульс частый - до 100- 110 в минуту, в тяжёлых случаях - более 130 в минуту, снижается АД. Развивается одышка - число дыханий до 25-30 в минуту, при тяжёлой интоксикации - более 30 в минуту. Важный показатель интоксикации - нарушение функций ЦНС: от лёгкой эйфории вначале до заторможённости или психического возбуждения при развитии токсемии, при тя- жёлой интоксикации развивается интоксикационный делирий. Большое значение в оценке тяжести интоксикации имеет определение диуреза: при тяжёлой интоксикации количество мочи снижается, в крайне тяжёлых случаях развивается острая почечная недостаточность с выраженной олигурией и даже анурией.

41. Анаэробная инфекция. Местные и общие признаки. Показания и особенности ампутации конечности.

Местные:

- отсутствие классических признаков воспаления;

- процесс не имеет явных границ распространения зловонный, гнилостный запах экссудата; 

- гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого, серо-зеленого или коричневого цвета;

- отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира; при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов;

- газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый - при миозите).

Общие:

- признаки токсикоза: бледность кожных покровов, иктеричность, выраженная тахикардия (120 уд\мин и ↑) всегда "обгоняет" температуру, эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемияи гипотензия; 

- динамика признаков: появившись, симптомы нарастают в течение одного дня или ночи (анемия, симптом "лигатуры", тахикардия, нарастание билирубина, особенно за счет прямого).

- отсутствие, особенно в начальном периоде заболевания, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: умеренная гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зоны некроза, ткани имеют тусклый, бледный вид;

- характер боли: может носить распирающий характер, отличается от боли, вызванной травмой, возникает иногда после безболевого периода, быстро нарастает, перестает снижаться анальгетиками;

Ампутация – это удаление периферического отдела конечности на протяжении кости (в промежутке между суставами).

Экзартикуляция – удаление периферического отдела конечности на уровне сустава.

К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

• Травматический отрыв конечности

• Развившаяся гангрена

• Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности.

• А – повреждение двух третей мягких тканей

• Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

• С – повреждение костей

 Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угражает жизни больного.

• Развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

• Злокачественные новообразования.

• Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

• Непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

• Повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.

 По Н.А. Куприянову все показания к ампутации делятся на три группы.

Первичные ампутации по первичным показаниям производятся в ранние сроки до развития инфекции, т.е. в течение первых суток.

Характер повреждения диктует проведение немедленной ампутации. Например, при травматическом отрыве конечности, при размозжении конечности. Такая ампутация заключается в удалении явно нежизнеспособной части конечности, т.е. практически является первичной хирургической обработкой раны.

Вторичные ампутации, или ампутации по вторичным показаниям производятся при развитии раневой инфекции. В начале травма не давала оснований для ампутации, пока не развился воспалительный процесс. Или для установления уровня ампутации ждут развития воспалительного процесса и некроза вследствие обширных ожогов, отморожения, электротравмы и т.д. Такие ампутации называются отсроченными и производятся через 7-8 дней.

Правила выполнения ампутаций:

1) отсечение конечности нужно проводить в пределах здоровых тканей и в то же время экономно;

2) ампутации не должны носить миопластический характер; 

3) культя всегда должна оставаться открытой. 

42. Первая врачебная помощь, ее задачи, объем неотложных мероприятий.