75-79. Операции…

Грыжи. выхождение содержимого БП ч-з естеств. или слабые места ПБС, покры-того брюшиной (эвентрации не покрыты). Врожденные/приобретенн.Наруж/внутр. паховые/бедр/пупочные/белой линии. Вправим (reponibilis)/не-(irr-)/ущемлен.(incar-cerata) /скользящие. Ворота, мешок, грыжевые воды (ущемленн.)

Общая техника. Положение больного на спине, мест.анест. или наркоз, обработка и формир. опер. поля и рук, доступ в завис-ти от величины грыжи. Выделение и обработка меш-ка: вскрыть, вправить содерж, прошить шейку, тщат. гемостаз и отсечь. При невправимых: еще рассечь спайки, при ущемленных: дополнительно обложить салфетками, вскрыть и удалить воды, захватить содержимое и вскрыть ворота, ревизия близлежащ. отделов кишок, удалить мешок. Далее пластика.

Пластика косых пах.грыж: страдает перед.стенка, выход ч-з лат. ямки. Способ Жирара. После удаления грыжевого мешка и ушивания его глубокого отверстия внутреннюю косую и поперечную мышцы на всем протяжении пахового канала поверх семенного канатика пришивают к паховой связке. Затем накладывают второй ряд швов между медиальным лоскутом рассеченного апоневроза и паховой связкой. После этого латеральный лоскут апоневроза в виде дупликатуры подшивают к медиальному третьим рядом швов. При наложении швов вблизи лонного бугорка необходимо следить, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Сдавление семенного канатика швами создает опасность нарушения питания яичка. Недостатком способа Жирара является многорядность швов, которые сильно травмируют паховую связку и разволокняют ее. По Краснобаеву: прошить апо-з косой мышцы шелк.швами к пах.св. без дупликатуры. По Мартынову: у де-тей, верх.листок апо-за нар.косой м. подшить к пах.св., а ниж. наложить на верх.(дупликатура) По Спасокук. апо-з нар.косой м. и края вн.косой и попереч. мышц подшить к пах.св., ниж. лоскутом дупликатуру. Но можно ущемить мышцы! По Боброву: укрепл. и перед. и зад.стенки. Нар. и вн. косую и попереч. м. с попереч. ф. подшить к пах. св. и ниж. краю апо-за нар.косой м. По Кимбаровскому: одно-род.ткани! Прокол апо-за с подлеж. мышцами, выкол у края того же апо-за и этой же лигатурой прокол пах. св. При затягивании лигатур апо-з подворячивается, далее дупликатура ниж. краем апо-за – второй ряд швов.

Прямые пах. грыж: страдает зад.стенка, выход грыж ч-з мед. ямки. По Бассини: выделить и отвести в сторону сем-ен.канатик, подшить вн.косую и попереч. и вла-ще прямой м. к пах.св., уложить канатик, зашить апо-з нар. косой м. По Кукуджанову: П-образ. швы для ложа канатика, дупликатура апо-за нар. косой м. Способ Кукуджанова. Предложен в основном для прямых и сложных форм паховых грыж: больших косых с прямым каналом, рецидивных. После удаления грыжевого мешка и ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы: а) между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера. Для этого применяют небольшую круглую обкалывающую иглу и синтетические нити. Швы (3--4) накладывают на протяжении 3 см от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов, защищая их при этом лопаточкой и не сдавливая. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают чуть косой послабляющий разрез длиной 2—-2, 5 см. Сшивание тканей с натяжением следует считать грубой технической ошибкой. Описанный момент операции имеет большое значение, создавая крепкое дно пахового канала; б) между соединенным сухожилием, а также верхним краем рассеченной фасции и нижним краем поперечной фасции и паховой связкой. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Операцию заканчивают созданием дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Операция Кукуджанова является модификацией способа Бассини. Она более сложна, однако использование для пластики куперовой связки, сшивание преимущественно однородных тканей без значительного натяжения, полноценное использование апоневроза наружной косой мышцы повышают радикализм и надежность этой операции, которая может быть применена при всех без исключения сложных паховых грыжах. Основное противопоказание к операции — отсутствие полноценных тканей.

Пупоч.грыж: При малых – по Лексеру: кисет. шов на пуп. кольцо, справа и слева стежки на вла-ще прям. м. По Шпи-це: то же но без кисета. При больших – по Мейо: подшить П-образ. швами наж. край к верх. краю апо-за, затем стежк-ами подшить верх. к ниж. По Сапежко: подшить прав. край апо-за к зад. стенке лев. прям. м., затем лев. край апо-за к перед. стенке прав. прям. м.

Бедрен. грыжы: По Бассини: оттянуть вену и подшить пах. св. к lig.pectin. Помнить: corona mortis! Перевязка на протяж, т.к. ускользает. По Руджи-Парллавеччио: вскрыть пах. кан-ал, отвести канатик, вскрыть зад. стенку и вывести грыжу, пах.св.+купер, купер+вн.косая и попер.м. Бедр-пах. способ!

БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ

80-82.

Ход брюшины: с перед. стенки животана верх. пов-ть печени (в саг. плоск. lig.falciformis, teres hepatis, во фронт. плоск. lig. coronarium, lig.triangularis dext. et sin)к воротам печени, 2 листка на желудок это сначала малый сальник – lig.hepatoduoden.(справа холедох, слева a.hepatica, сзади v.porta), lig.phrenicigastr.(a.gastr.sin), lig.hepatogastr.(aa.gastr. dext. et sin). Желудок не прикрыт брюшиной только в месте СНП (учитывать при резекции, иначе несостоят. швов).

С желудкабольшой сальник (cлабо выражен у детей, быстр. развитие остр. восп.)к передневерх. отделу попереч.киш-ки, здесь lig.gastrocolicum ( a.gastrioepiploica пр.и лев,доступ к bursa oment.) далее на зад. бр. стенку (в. лист – зад. стенка b.oment., затем к воротам печени; нижний подвора-чивается и вновь на попереч. colon ->mesocolon. transv). Да-лее на тонк. кишку, формир. брыж. (слева направо, всерху вниз). Тут а.mesenterica sup, inf. Далее на восх. и нисх. от-делы (брыж. нет, только фасция Тольги), затем на сигму (хор. брыжейка, интра-), далее на rectus, uterus (зад. дугл. пр-во, 9 связок матки), на моч. пузырь (перед. д. пр-во), далее при переходе на перед. бр. стенку – plica transv. (над предпузыр. кл. пр-вом с предпузыр. веноз. сплетениями  эмболия лег. арт).

Верх. этаж.

Пр. поддиафр. про-во. (b. hepatica) – сверху и сп. – диафр; снизу – печень; сзади – прав. часть венеч. связки и пр. треуг. св.; слева – серп. св. Сообщ. с прав. бок. каналом, с b. subhepatica. Особо глубокий зад. отдел, часто с абсцессами.

Лев. поддиаф. про-во. (b. pregastrica) – сзади – мал. саль-ник и жел-к., спереди и сверху – диафр., лев. доля печени и перед. бр. стенка; справа – серп. и кругл. связки. Отделена от лев. бок канала lig. prenicocolicum. Лат отдел – saccus caecus lienalis (в – lig. gastrolienale, н – lig. phrenicocolicum, л-з – lig. phrenicolienale).

Подпечен. про-во. (b. subhepatica) – м-ду ниж. пов-тью прав. доли печени и mesocolon. transv. справа от ворот печени и сальник. отв. Перед. отдел – пов-ть желч. пузыря и 12пк; зад. отд. – recessus hepatorenalis.

B. omentalis. свобод. вход ч-з for. epiploicum. Самая правая – vestibulum b.oment. Стенки – п. – lig. gastrocolicum, зад. стенка жел-ка и мал. сальник; зад. – париет. брюшина pank, аорты и ниж. пол. вены; в – хвост. доля печени; ниж – meso-colon transv. Слева - lien и 2 связки – gastro- и phrenicolie-nale. На зад. стенке – tuber omentale – от него 2 складки брюшины: plica gastropank. dex, sin (тут а. gastr. sin, v. coro-naria ventriculi). Доступы: ч-з lig. gastrocolicum, mesocolon transv., винслово отверстие.

Желудок. Г: в лев.подреб, собс.эпигаст. Ск: кардия – хрящ 7 р. слева на расст. 2,5 см от края грудины. Дно – ниж. край 5 р. по лев. сосковой л. Пилорус – на 4-5 см выше пупка по ср. л. С: перед-печень, слева-диаф. и пер.бр. стенка, зад-сальни.сумка с pancr,lien,почка и надпоч. Малая кривизна прикрыта лев. долей печ., большая с попер.кишкой. Связки: поверх. lig.gastrocolicum (aa.gastroepip. dex. et sin), lig.gast-rolien.(a.v.gast.brevis), lig.gastrophren, phrenicooesophag.(лев вагус и ветвь a.gast.sin), lig. hepatogast.(aa.gastr. dex. et sin, л/у) Глубокие: lig. gastropanc.(a.v.gast.sin.), pyloropanc. Кров: из чрев. ствола ч-з aa.gastroepip. dex. et sin, aa.gastr. dex. et sin, a.gast.brevis (от a.lien). Отток: внутри веноз. сплет, вены Инн: пр. и лев. вагус (пара), чрев. сплет.(сим) и его произв.(верх.и н.желуд, печен, селез, верх.брыж.сплет) Ли-мфа: интра- и экстра (к л/у мал. саль. По больш. и м.кривиз-не, парааорт, по ходу lig.hepatoduod,gastrolien,tr.coel)

12П.К. Г: в эпиг. и пуп.обл. Ск: верз.гор.часть – хрящ 8 р, нисх. – от тела L1 до L3, ниж.гор. и восх. части – от L3 до лев.половины L2. Fl.duodenojejun.- L2. С: верх-интрапер, низ -экстра. Сверху прикрыта печ, снизу тон.кишкой. Зад сверху холедох и a.gastrojejun, снизу ниж.пол.вена и ворота почки, кнаружи печ.угол, кнутри головка panc. Части: верх, нисх, ниж (гориз, восх) Связки: Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), d-renale, Трейтца (удерж. Fl.duodenojejun). Фатеров сосок на гр.м-ду ср. и ниж/3 нисх. части – место впад. холедоха и подж. протока. Кров: a.gastro-d.aa.panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.sup

aa.panc-d.inf.ant. et post. Образ. перед. и зад. арт. дуги, от них прямые арт. в стенки. Вены. Инн: вагусы (пара), сплет – солнеч. печен, верх. брыж, вер. и н. желуд, желуд-12п.к. Л: в брыжейку тон.к, lig.hepato-d, в обл. tr.coel, парааорт.л/у.

Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.грыжи Трейтца.

Подж.ж-за. забрюшинно. Г: в эпиг. и лев.подр. Ск: ниж.край на 5 см выше пупка, верх-на 10. Головка – справа от тел L1 и L2, тело по ср. линии L1, хвост слева от ср.л. Th 12. С: спереди саль.сумка и желуд, книзу Fl.duodenojejun, к хвосту селез. угол и селез, сзади от головки до хвоста н.пол.вена, вер.брыж.сосуды и аорта и солн.спл, лев.почка. Связки: lig.gastro-p, pyloro-p, p-lienale. Протоки. Кров: a.gastro-d.aa. panc-d.sup.ant. et post. A.mesent.supaa.panc-d. inf. ant. et post. Отток в ворот. вену из vv.lien. et mesent.sup. Инн: вагу-сы, сплет – солн, печ, вернебрыж, селез, левопочеч. Л: 1 этап – подж. и селез. л/у, 2 этап – на ур.ворот почекнача-ло пр. и лев.корней груд. протока.

83-85.

Печень. Гт: Пр. подреб., собств. надчрев. обл., лев. подреб. Ск: прав. доля – VIмр по пр. сосковой линии. Лев доля – V мр по l. parasternalis sin. Ниж. край – середина м-ду пупом и меч. отростком. Син: Низ – жел-к, часть 12пк, печен. угол, часть ren, желч. пузырь. Верх – диафр. Перед – диафр, БС. Зад – XI,Xпозв, пищ., аорта, прав. надпоч, v. cava inf. Стр-е: покрыта tunica fibrosa; прав., лев, квадр., хвост. доли. Связ-ки: lig.falciformis, teres hepatis (v. umbilicalis, para-), lig. coro-narium (n. prhen), lig.triangularis dex, sin. Lig. hepatoduod. (холедох, а. hepatis, v. portae, plexus hepatis ant, post), lig. h-gastricum (a.gastr. dex, sin), h-renale, h-colicum. Доля, сектор, сегмент - часть печени со своим кровоснаб, желчеоттоком, иннервацией. Мезоперитонеально. Кров: приток – trunc. coel.a. hep. communisa.hep.propria2 ветви (пр.–прав. долю и cystica, левая – остальные доли, анастамозы)+ полая вена. Отток – vv. hepaticae (3-4)v.cava inf. Нерв: солн. сплет (снс), вагус (пнс), n. phrenicus dex. Лимф: в во-ротах печени, по ходу lig. h-duod., парааортальные, собств. печеночные. Сюда М из толстой кишки. Внутриорганные (М из рака ж-ка).

Желч. пузырь. Гт: в пр. подреб и собств. надчрев. обл. Ск: пересечение лат. края m. rectus с реб. дугой или на продол-жении линии от сед. ости к пупку, пересеч. l. parastren. с линией м-ду концами Xр. Син: Лежит на ниж. пов-ти печени м-ду прав. и квадр. долями. Слева – привратник, слева и снизу colon transv, привратник, pancreas. Мезоперит. Дно, тело, шейка, ампула, duct. hepatis comm.+duct. cysticus= duct. choledochus (4 отдела: supra, retroduodenalis, intrapancreaticus, интрамуральный). Кров: a.hep.comma.hep. propria a.hep.dexa.cystica и пр.доля печени, a.hep.sin.(лев, квад, хвост.доли) и a.gastroduodenalis.

Треугольник Кало: нах-ся в месте отхождения пузырной артерии и ограничен справа пузырным, слева- печеночным протоками, а основанием явл-ся правая печеночная и пузырная артерии.

Холедох. В нем различают 4 части:

1). супрадуоденальная – до ДПК (идет в lig. hepatoduodenale),

2). ретродуоденальная – позади верхней части ДПК, выше и слева лежит воротная вена.

3). панкреатическая – в толще головки ПЖ, либо позади нее. Эта часть прилегает к правому краю НПВ, слева нах-ся воротная вена.

4). интерстициальная – прободает середину задней стенки нисходящей части ДПК и открывается в Фатеровом сосочке.

Селезенка. Г: лев.подр. Ск: м-ду 9-11р. по ср.подмыш.л. Зад отстоит от позв. на 4-6 см – ур. Th10-11. С: интра, снар. диаф, снут. дно желуд, зад лев.почка, низ хвост подж.ж-зы и селез.угол. Зад. и пер.полюсы, наиб. подвижная. Связки: lig. gastro-l, phrenico-l (основ.СНП), panc-l (a.lienalis), phrenicocolicum (образ. слеп. мешок селез) Наруж. капсула, трабекулы, пульпа. Кров: a.lien. от чрев. ствола, ветви – вер, ниж, пер. и зад. Ана-зы редки.Отток по вене, сливаясь с вер.брыж.в.ворот.вена. Инн: селез.сплет. по ходу арт.

Спленэктомия

Показания. Закрытые и открытые повреждения селезенки, спленомегалия, спленогенный цирроз печени, кисты (эхинококковые).

Доступы: 1) косой разрез, параллельный левому реберному краю; 2) при большом размере селезенки и обширных спайках — торакоабдоминальный доступ с одновременным вскрытием брюшной и грудной полостей.

Если чревосечение было сделано верхним срединным разрезом по поводу за­крытой травмы органов с неустановленной локализацией, то для доступа к по­врежденной селезенке к продольному разрезу добавляют поперечный разрез влево к реберной дуге (Т-образный), подобно разрезу, применяемому справа при разры­ве печени. Основной прием заключается в перевязке сосудов, идущих в желудоч-но-селезеночной связке.

После вскрытия брюшной полости брюшную кривизну желудка оттягивают вправо, селезеночный угол ободочной кишки — книзу и выводят в рану селезенку. Если, как это нередко бывает при патологически измененном органе (например, при спленомегалии), селезенка соединена с диафрагмой и другими органами плот­ными спайками, их предварительно рассекают между двумя наложенными сосуди­стыми зажимами Бильрота. Когда селезенка освобождена от спаек, а так же от се-лезеночно-диафрагмальной связки, приступают к перевязке кровеносных сосудов и одновременному рассечению желудочно-селезеночной связки. Для этого между желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связкой проделывают отверстие и, охватив через него пальцами левой руки ножку селезенки, тупо выделяют в ней селезеночную артерию и вену. Чтобы уменьшить кровенаполнение органа, перевя­зывают сначала артерию, а затем вену. На каждый сосуд накладывают две шелко­вые лигатуры. Учитывая, что от селезеночной артерии в желудочно-селезеночной связке отходят короткие ветви ко дну желудка, лигатуры накладывают не на ствол ее, а на ветви, возможно ближе к воротам; этим устраняют также опасность по­вреждения хвоста поджелудочной железы. Т. к. селезеночная артерия очень хруп­ка, манипуляции на ней следует производить очень осторожно, не пользоваться за­жимами и раздвигать ткани тупо. После перевязки сосудов, разделения спаек и удаления селезенки производят тщательную проверку гемостаза (особенно в об­ласти купола диафрагмы) и зашивают брюшную полость наглухо.

В настоящее время при повреждении лишь одного из полюсов селезенки вме­сто спленэктомии с успехом применяют тампонаду раны сальником и накладыва­ние на нее кетгутовых швов.

86-87.

Ниж. этаж. тонкая кишка связ. с зад. брюш. стенкой брыже-йкой (дупликатура брюшины). radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчат-ке брыж. – avn mesnterii sup.

Canalis lat. dex. м-ду бок. стенкой живота восх. кишкой. Сообщ. сверху с b. hepatica, снизу с прав. подвздош. ямкой.  в малый таз. Canalis. lat. sin. – вверху lig. phrenicocoli-cum отделяет от saccus caecus lienale и b. pregastrica, внизу переходит в лев. подвзд. ямку  в малый таз.

Sinus mesentericus dexter. сверху mesocolon transv, справа – слеп. и восх. кишки, слева и внизу – ileum, jejunum, спере-ди – больш. сальник. Все копится в верх. илеоцекальном кармане. Сообщ. с лев. брыж. синусом в области flexura duodena lienalis (верх. карман слабо выражен, а в ниж – ущемление кишок).

Sinus mesentericus sin. Сверху mesocolon transv, справа – брыж. тонк. кишки, слева – нисх. кишка и mesocolon сигмы. Сообщ. с малым тазом.

Карманы нижнего этажа:

1). Recessus duodenojejunalis – нах-ся позади соответствующего изгиба на ур-не L2-L3.

2). Rec. iliocaecalis superior – м-ду верхним краем конечного отдела тонкой кишки и ВОК.

3). Rec. iliocaecalis inferior – м-ду ним же и слепой кишкой.

4). Rec. retrocaecalis – позади слепой кишки.

5). Rec. intersigmoideus – между брыжейкой сигмы и париетальной брюшиной, открывается в левый боковой канал. Имеет воронкообразную форму.

Тон.кишка. Г: ниж.этаж. Ск: jej. влево от ср.линии, ileum вправо, часть в тазу. С: перед-боль. саль, зад-почки, низ 12п.к, ниж.пол.в. и брюш.аорта, сверху-попер.к, низ м-ду пуз. и rectum или маткой. По пр.боку с слеп. и восх.к, по лев. с нис. и S. Интра, на брыжейке крепится, radix mesenterii (от лев. стороны 2 поясн. позв. до прав. подвздош. ямки), в клетчатке брыж. – avn mesnterii sup. Кров: аркадыпарал. артпрямые (узловые швы,т.к. в отличие от толстого хор. кров.) Л: млечные сосудык корню брыж. с многочисл. брыж. л/ув корни груд. протока и парааортальные л/у.

Fl.duodenojejun. это перегиб при переходе duodenum в jej. Для опред. способ Губарева: больш.саль. и попер.к. отки-нуть кверху, нащупать у осн. mesocolon trans. L2, указ. пальцем скользить слева от позв. Здесь 2 складки и 2 кармана – duod.sup. et inf.грыжи Трейтца. Дист. от прокс. – пальпируют брыжейку натянутой кишки и опред-ют ее скрученность (тогда неправ. лежит) Часть к лев.плечу-прок, к прав. бедру – дист. отдел.

Толс.кишка. Отличия от тонк: муск-ра в виде тений, а не сплошным, гаустры, жир. привески, в N серо-голубая, а не розовая. Слепая: Г: пр.пах.обл. Ск: апп. в т. Мак-Бурнея (м-ду нар. и ср/3 l.spinoumbil.) и т.Ланца (м-ду нар. и ср/3 l.bispinalis) С: спереди тон.к, зад m.iliopsoas, в пр.подвз. ям-ке. Интра, отличие – нет жир.привесок. Апп: в месте 3 тений, под печ, ретроцек. и забрюш. Ищут: снач. слепую (отличие от S – нет брыж. и привесок, от попер. – не прик-реп. боль.саль), по тениям, по пульс. подвз.арт (вверх до илеоцек.угла) При ретро- и забрюш: рассечь брюшину кнаружи от слепой, ее вывести и найти апп. 3 кармана: rec. ileocaec.sup,inf, retrocaecalis) Восх: пр.бок.обл. Тело L2.

Зад-мышцы, пр.почка, перед-боль.саль, тон.к, брюш.ст. Печ.угол. Попер:пр.и лев.подр, эпиг. и пуп.обл. Селез.угол – тело L2. Верх-печ, желуд, селез, низ-тон.к., перед-боль.с. и брюш.ст, зад-12п.к, подж.ж-за. Нисх: лев.бок.обл. Перед-тон.к, зад-мышцы. S: лев.пах. и надлоб.обл. Зад-мышцы, сосуды, перед-тон.к. или брюш.ст. Rec.intersygmoid. Кров: ветви вер. и н.брыж.арт. A.colica media+a.c.sin=Риолан.дуга. A.c.dex, aa.sigm,a.rect.sup. Аркадыпарал.артпрямые () Вены. Инн: вер. и н. брыж.сплет. Л: л/у вдоль арт.

Резекция тонк киш – см вопрос 90.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ