khrestomatia_po_biomedetike

67

Трансфузиология - область медицины, которая обеспечивает заготовку донорской крови, ее переработку на компоненты и препараты и их использование для лечения больных. Врачи и медицинский персонал,

работающие в этой области, руководствуются этическими принципами,

общими для всей медицины, поэтому мы кратко остановимся на этих принципах и их истории.

В России традиции медицинской этики имеют свою историю. Работа хирургов на поле боя и в военных госпиталях, сельских врачей, земских врачей еще в XIX в. показала образцы высочайших этических норм поведения врачей и медсестер. Что касается трансфузиологии, то первыми

внашей стране начали переливать кровь Хотовицкий, Вольф и Филомафитский в 1830—1848 гг., в основном в случаях послеродовых кровотечений. Новые открытия и накопленный опыт способствовали развитию трансфузиологии, и в 1926 г. в нашей стране был создан первый

вмире Институт гематологии и переливания крови в Москве. Сейчас Служба крови РФ представлена двумя Институтами гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, Киров). Гематологическим научным центром РАМН в Москве, 201 станцией переливания крови и 1126

68

отделениями переливания крови в больницах.

Трансфузиолог руководствуется общими принципами этики врача, и

в первую очередь принципами клятвы Гиппократа. Кодекс этики донорства разработан Международным обществом переливания крови

(МОПК) и утвержден в 1980 г. Генеральной ассамблеей МОПК в Монреале. Он одобрен также Международной лигой Красного Креста на конференции о Маниле и 1981 г. В основе Кодекса лежат основные положения медицинской этики.

Переливание крови осуществляется тремя основными участниками -

донором, реципиентом и врачом, служащим посредником между первыми двумя. На основании «Кодекса этики донорства» рассмотрим этические аспекты, касающиеся всех этих участников.

Донор. Первым принципом Кодекса этики донорства является утверждение, что кроводача при любых обстоятельствах должна быть добровольной и на донора не может быть оказано никакого психологического давления. Акт донорства крови должен быть сугубо добровольным, осознанным и мотивированным решением. Оно диктуется альтруистическими соображениями помощи больным, спасения

69

человеческой жизни. Аварии, катастрофы, активные военные действия всегда вызывают дополнительный приток доноров на донорские пункты,

особенно если учреждения службы крови обращаются к населению с соответствующим призывом.

В1948 г. XVIII Международная конференция Обществ Красного Креста и в 1975 г. 28-я сессия ВОЗ приняли резолюцию о том, что бесплатное донорство рекомендуется в качестве идеальной системы. Оно обеспечивает наилучшее качество трансфузионных сред. Однако этот принцип не всегда и не везде удается воплотить в жизнь в силу технических и экономических причин. В нашей стране донорство является

восновном платным.

Всоответствии с основными этическими принципами медицины и положениями Кодекса этики донорства недопустима никакая дискриминация доноров по национальному, расовому, половому признаку или вероисповеданию. За исключением некоторых случаев, о которых будет сказано ниже, необходимо соблюдать анонимность донора и реципиента.

Донор выступает и с медицинской, и с этической точки зрения в двух

70

различных ролях. С одной стороны, он является объектом медицинского воздействия и в этом качестве нуждается в защите и гарантиях своих прав.

С другой стороны, донор несет ответственность за качество трансфузионной среды как участник ее получения. В качестве объекта медицинского воздействия донор должен быть соответствующим образом защищен от риска, связанного со взятием крови, плазмы или клеток крови,

а также с иммунизацией в случае получения иммунных препаратов.

Донору обязаны сообщать информацию о любых веществах, вводимых в

его организм. После того как донору сообщили о характере процедуры и риске, которому он может подвергаться, донор должен подписать документ об информированном согласии на проведение этой процедуры.

Если возникла необходимость в дополнительных обследованиях или процедурах, донор должен быть своевременно извещен о них и дать свое осознанное согласие на их проведение.

Все данные о доноре строго конфиденциальны и не должны разглашаться, подобно тому, как не должны разглашаться данные из истории болезни пациентов. В то же время донор несет моральную ответственность за предоставление врачам точной информации о

71

состоянии своего здоровья, приеме медицинских препаратов,

предшествующих полученных им самим переливаниях крови и хирургических операциях, за своевременное сообщение о возможном риске, который может представлять его кровь для реципиентов и медицинского персонала.

В настоящее время во многих странах мира донор должен ответить на многочисленные вопросы анкеты, касающиеся, в том числе, и его интимной жизни, так как многие инфекции, передающиеся с кровью,

могут передаваться и половым путем. Вероятность носительства инфекции значительно больше в так называемых группах риска - среди гомосексуалистов, лиц, имеющих многочисленные половые контакты с разными партнерами, а также среди тех лиц, кто регулярно получает трансфузии препаратов и компонентов крови (например, больные гемофилией). Это создает определенные психологические трудности для доноров и повышает ответственность медицинского персонала за сохранение в тайне всех данных о донорах, т.е. за строгое соблюдение норм медицинской этики. По некоторым данным, компьютерное анкетирование облегчает донорам сообщение сведений о себе. Тем не

72

менее необходимость сообщать о себе подобные сведения, согласно исследованиям службы крови Красного Креста США, вызывает у доноров снижение стремления сдавать кровь. Около 50 % опрошенных доноров не желают сообщать о себе все сведения, около 10% не знают, останутся ли они донорами. Авторы исследования считают, что такое анкетирование приведет к сокращению числа доноров, которые могли бы сдавать кровь,

безопасную для реципиентов.

Тестирование донорской крови на СПИД, гепатит С и другие вирусные заболевания поставило перед донорами и службой крови целый ряд сложных этических проблем. В основе возникших трудностей лежит то, что для тестирования вирусов в крови используются методы выявления антител к этим инфекционным агентам и такие методы дают большой процент ложноположительных результатов. Предусмотрено три этапа тестирования, на последнем в крови выявляют непосредственно вирус при помощи очень сложных и дорогостоящих методов. Положительные результаты первичного тестирования часто не подтверждаются. Но пока будут получены результаты второго и третьего этапов тестирования, донор получит сообщение о том, что он является носителем опасной инфекции.

73

Это, разумеется, вызывает у него сильную тревогу и заставляет обращаться к врачу. У донора отказываются брать кровь для трансфузии.

В конце концов донор чаще всего получает результаты более точных тестов, опровергающие первоначальный диагноз, но все это наносит моральную травму и приводит к ненужным расходам.

Процедура реабилитации «отклоненных» доноров и возвращения их в категорию доноров еще не разработана ни в одной стране мира. В

настоящее время, когда во многих странах наблюдается дефицит продуктов из крови, бывших доноров снова приглашают к кроводаче, но доноры уже меньше настроены откликнуться на этот призыв.

В случае, если неблагоприятный результат тестирования все же подтверждается, возникают трудности психологического характера:

необходимо сообщить донору о положительном результате тестирования и успокоить его. Понятие «утешение доноров» появилось после введения в

практику службы крови тестирования на СПИД и возникновения всех связанных с этим проблем. Служба крови должна иметь программу утешения и информирования доноров, соответствующую принципам медицинской этики. Необходимо также внедрение в практику более

74

специфичных скрининговых тестов и доступных и быстро выполняемых подтверждающих тестов.

Реципиент. В Кодексе этики донорства сказано: «Цель переливания крови, ее компонентов и препаратов — предоставить реципиенту наиболее эффективную и максимально безопасную медицинскую помощь. С

этической точки зрения это означает, что, с одной стороны, больной должен получить трансфузионную среду, которая принесет ему наибольшую пользу, а с другой — побочные и вредные воздействия этой процедуры должны быть сведены к минимуму.

Независимо от финансового положения больных все они имеют право в случае необходимости на переливание крови и ее компонентов,

проведение которого может зависеть только от наличия медицинских показаний и достаточного количества компонентов крови. При этом реципиент по возможности должен получить именно тот компонент или препарат (клетки, плазма или отдельные белки крови), в которых он действительно нуждается. Введение цельной крови пациенту, который нуждается в определенном компоненте, с одной стороны, создает для реципиента дополнительный риск и нагрузку, с другой — приводит к

75

излишнему расходованию цельной крови, из которой можно было бы получить другие компоненты, необходимые другим больным . В

настоящее время переливание цельной крови практически не производится, из крови готовят отдельные компоненты — эритроцитную массу, тромбоцитную массу замороженную плазму, отдельные препараты из плазмы, которые переливают реципиентам. В случае возникновения реакции на трансфузию крови необходимо провести соответствующие исследования с целью выяснения причины такой реакции.

Если донорской крови не хватает для приготовления необходимых компонентов, родственники и друзья реципиента могут быть приглашены сдать кровь. Такое донорство называeтcя направленным. При этом нарушается принцип анонимности донора, провозглашенный в Кодексе этики донорства, так как повышается риск разглашения сведений о заболеваниях или инфицированности донора. В то же время такая мера может оказаться необходимой при отсутствии доноров нужной группы крови. Переливание крови близких родственников может уменьшить риск аллоиммунизации пациента.

В последние годы все большую популярность приобретает

76

аутодонорство, — сдача крови самим реципиентом перед различными оперативными вмешательствами. Эта процедура является приемлемой и благоприятной как с медицинской, так и с этической точки зрения. Она позволяет получить наиболее безопасную трансфузионную среду без риска аллоиммунизации и внесения инфекции. Сдача небольшого количества крови перед операцией не наносит вреда здоровью реципиента,

а в отдельных случаях стимулирует у него кроветворение. Разумеется,

аутодонорство допускается только под строгим контролем лечащего врача.

Аутодонорами могут стать лица со многими заболеваниями — ортопедическими, сердечно-сосудистыми и другими и в любом возрасте -

от раннего детского до пожилого. Существуют и противопоказания,

например метастазирующие опухоли. В каждом случае вопрос об аутодонорстве решает врач. Количество крови, заготовленной от аутодоноров, постоянно растет. Если, например, в 1991 г. в США использовали 3% крови от аутодоноров, то в1994г.- 20%.

Трансфузионные реакции. Препараты и компоненты крови являются биологическими смесями с очень сложным составом. Этический принцип предоставления наиболее совершенной медицинской помощи и