khrestomatia_po_biomedetike
.pdf137
а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ним непосредственный контакт;
б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;
в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научноисследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека;
2. Перечень конкретных должностей и профессий работников, указанных в пункте 1, определяется руководителем учреждения, предприятия, организации.
Приложение 2 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 295
Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования
на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)
(утв. постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. N 1017)
1.Настоящие правила устанавливают единый порядок медицинского освидетельствования граждан Российской Федерации, иностранных граждан
илиц без гражданства в целях предупреждения распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)".
2.Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление ВИЧ-инфекции подлежат:
- доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жидкостей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала,
- работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.
138
3.Лицо, проходящее медицинское освидетельствование, имеет право на присутствие при этом своего законного представителя. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским законодательством Российской Федерации.
4.Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на проведение таких освидетельствований.
5.Медицинские учреждения, проводящие обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, обеспечивают безопасность такого освидетельствования как для освидетельствуемого, так
идля лица, проводящего освидетельствование, в соответствии с установленными нормативами и стандартами.
6.Основным методом обязательного медицинского освидетельствования является исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека. Для этих целей используются только диагностические препараты, разрешенные в установленном порядке к применению на территории Российской Федерации.
7.Исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека проводится в 2 этапа:
на первом этапе выявляется суммарный спектр антител против антигенов вируса иммунодефицита человека с помощью твердофазного иммуноферментного анализа;
на втором этапе проводится иммунный блотинг в целях определения антител к отдельным белкам вируса иммунодефицита человека.
При получении положительного результата на первом этапе исследования на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека в сыворотке крови освидетельствуемого лица проведение иммунного блотинга является обязательным.
8.Методика и технология проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека определяются Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
9.Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции должно проводиться с предварительным, и последующим консультированием по вопросам профилактики этого заболевания.
10.Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения.
11.Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, уведомляется работником учреждения, проводившего медицинское освидетельствование, о его результатах в порядке, установленном Министерством здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.
139
12.Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.
13.Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится бесплатно.
14.Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять эти сведения в тайне.
15.За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением ими своих служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
16.Лица, у которых выявлена ВИЧ-инфекция или которые отказались от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, плазмы крови, спермы, других биологических жидкостей, тканей и органов.
17.В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции.
18.При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин, работник подлежит дисциплинарной ответственности в установленном порядке.
Приложение 3 к приказу Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. N 295
Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях
улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции
1. Больные по клиническим показаниям:
-лихорадящие более 1 месяца;
-имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;
-с диареей, длящейся более 1 месяца;
-с необъяснимой потерей массы тела на 10 и более процентов;
140
-с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии;
-с затяжными и рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;
-с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;
-с ворсистой лейкоплакией языка;
-с рецидивирующей пиодермией;
-женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии;
2. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:
-наркомания (с парентеральным путем введения наркотиков);
-заболевания, передающиеся половым путем;
-саркомы Капоши;
-лимфомы мозга;
-Т-клеточного лейкоза;
-легочного и внелегочного туберкулеза;
-гепатита В, Hds-антигеноносительства (при постановке диагноза и через 6 месяцев);
-заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;
-генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;
-рецедивирующего опоясывающего лишая у лиц моложе 60 лет;
-мононуклеоза (через 3 месяца после начала заболевания);
-пневмоцистоза (пневмонии);
-токсоплазмоза (центральной нервной системы);
-криптококоза (внелегочного);
-криптоспородиоза;
-изоспороза;
-гистоплазмоза;
-стронгилоидоза;
-кандидоза пищевода, бронхов, трахеи или легких;
-глубоких микозов;
-атипичных микобактериозов;
-прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;
-анемии различного генеза.
3. Беременные - в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.
Примечание: В соответствии с Федеральным Законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" принудительное обследование на ВИЧ запрещается.
Перечень лиц, подлежащих обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление заражения вирусом иммунодефицита
141
человека (ВИЧ-инфекции) (утвержден постановлением Кабинета Министров РТ от 14 июня 1999 г. N 365)
1.Освидетельствование на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) проводится лечебнопрофилактическими учреждениями государственной и коммунальной форм собственности, имеющих специальную лицензию, предоставленную в порядке, установленном законодательством Республики Татарстан.
2.Освидетельствованию подлежат:
2.1. Лица, относящиеся к группе повышенного риска:
допускающие немедицинское употребление наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ, задержанных в состоянии наркотического опьянения;
ведущие беспорядочный половой образ жизни; без определенного места жительства;
входящие в контакт с ВИЧ-инфицированными по эпидемиологическим показаниям.
2.2.Лица, страдающие наркоманией, токсикоманией, - при постановке на учет и в дальнейшем один раз в 6 месяцев до снятия с учета.
2.3.Лица, проходящие судебно-медицинскую экспертизу по поводу половых преступлений.
2.4.Лица, поступающие:
вприемники-распределители;
вследственные изоляторы.
2.5. Лица, задержанные за совершение правонарушений, связанных:
снезаконным оборотом наркотиков;
свовлечением в занятие проституцией;
сзанятием проституцией;
сорганизацией и содержанием притонов.
Лица, занимающиеся бродяжничеством, - при обращении за медицинской помощью либо по направлению органов внутренних дел.
Приказ Минздрава России от 28.12.93 N 302 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности"
Комментарии:
Основами законодательства об охране здоровья граждан (статья 36) предусмотрено, что "Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве".
Искусственное прерывание беременности по желанию женщины (артифициальный аборт), в том числе инфицированной ВИЧ, проводится в сроке до 12 недель беременности.
В соответствии с Приложением 2 "Перечень медицинских показаний для прерывания беременности" (раздел I. Инфекционные и паразитарные болезни, 4. ВИЧ-инфекция) приказа Минздрава России от 28.12.93 N 302
142
наличие ВИЧ-инфекции у беременной женщины является основанием для прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке беременности свыше 12 недель. Порядок разрешения операции искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям определен Приложением 1 к вышеуказанному приказу.
Искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится только с согласия женщин.
Приложение 1 к приказу Минздрава РФ
26 ноября 1997 г. N 34525
Инструкция по организации и проведению профилактических и
противоэпидемических мероприятий в акушерских стационарах (извлечения)
Внутрибольничная инфекция - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки (Европейское региональное бюро ВОЗ).
2. Порядок приема на работу
2.1. Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр врачей терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем - два раза в год), а также проходят следующие обследования:
-рентгенологическое обследование на туберкулез - крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем - по показаниям и один раз в год)
-исследование крови на сифилис (в дальнейшем - четыре раза в год)
-исследование крови на гепатит В и С (в дальнейшем - один раз в год). Исследование крови на гепатит В проводится только при отсутствии данных
опроведенных прививках против гепатита В
-исследование мазков на гонорею (в дальнейшем - два раза в год)
-исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем - два раза в
год).
25 Приказ Минздрава РФ от 26 ноября 1997 г. N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах" (с изм. от 5 мая 2000 г.)
143
Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии.
4. Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров
4.2. Приемно-смотровое отделение
4.2.1. При поступлении беременной женщины в родильный дом (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.
Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделение.
4.8. Обсервационное отделение
4.8.4.Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.
4.8.5.Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепатитами
спарентеральным механизмом передачи.
4.8.6.При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
4.8.7.Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и ее новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций, при приеме родов - использование защитных очков или экранов).
Необходимо проявлять максимальную осторожность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия, текущая и заключительная дезинфекция должны выполняться особенно тщательно.
Рекомендуется повторно провести обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ-инфицированной роженицы и осуществлявших уход за родильницей и новорожденным, через 6 месяцев после их выписки.
144
4.8.8. Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз).
Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:
-при подготовке к проведению манипуляции больному с ВИЧинфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки
-выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение
-обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток
-при попадании зараженного материала (кровь, околоплодные воды, отделяемое родовых путей и т.д.) на кожу персонала обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. Не тереть!
-при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% раствором марганцевокислого калия
-для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцевокислого калия 1:10 000; раствор готовится ex tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, которая растворяется в 10 мл дистиллированной воды
-при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% раствором йода. Не тереть!
В случае аварий рекомендуется профилактический прием тимозида (азидотимидина) 800 мг/сут. в течение 30 дней, прием препарата необходимо начинать не позже 24 часов после аварии.
Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 месяцев.
4.8.9. Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, имеют право на получением надбавок за работу в опасных для здоровья и жизни условиях труда в соответствии с существующими нормативными документами.
В обсервационном отделении акушерских стационаров находятся и поступают в него:
-дети, родившиеся в этом отделении
-новорожденные, матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное
-дети, родившиеся вне родильного дома (роды в машине "скорой помощи", роды на дому и т.д.)
145
-новорожденные, переведенные из родильного блока с клиникой врожденного везикулопустулеза
-родившиеся с видимыми врожденными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении
-"отказные" дети, подлежащие усыновлению или переводу в лечебные стационары и дома ребенка.
ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ И ГЕННОЙ ИНЖЕНЕРИИ
Сентябрь 1992 Оригинал: Английский
ДЕКЛАРАЦИЯ О ПРОЕКТЕ "ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА"
Принята 44°" Всемирной Медицинской Ассамблеей, Марбэлла, Испания, сентябрь
1992
Преамбула
Проект "Геном человека" основан на предположении о том, что знания информации, содержащейся в геноме человека, позволят диагностировать множество генетических заболеваний до момента зачатия и, соответственно, помогут людям сделать правильный выбор.
Ключом к пониманию генетических заболеваний является идентификация и определение генов после мутации. Соответственно, можно говорить о том, что понимание биологической природы человека связано с идентификацией 50.000 - 100.000 генов, содержащихся в хромосомах человека.
Проект "Геном человека" может помочь идентифицировать и определить характеристики генов, связанных с основными генетическими заболеваниями; предполагается, что станет возможным идентифицировать и определять характеристики генов, связанных с генетическими заболеваниями, например, такими как сахарный диабет, шизофрения и болезнь Альцгеймера. Гены определяют лишь предрасположенность к этим заболеваниям, а разрешающий фактор негенетический. Выявление предрасположенности к таким заболеваниям помогло бы их профилактизировать путем изменения образа жизни, диеты и периодических осмотров. Во второй половине XX века произошла "концептуальная революция", о болезнях стали думать в терминах биохимии. Сегодня мы являемся свидетелями новой революции, которая отождествляет ген с программой всех биохимических процессов в клетках тела.
Проблемы политики
С этической точки зрения важно как можно быстрее получить информацию о геноме, поскольку она сулит лучшее понимание этиологии и
146
патогенеза многих заболеваний. Вместе с тем, эта информация может оказаться бесполезной до тех пор, пока общественность и индивид не будут информированы о возможностях выбора лучшего пути использования этой информации.
Еще одна проблема заключается в том, чтобы определить, насколько прилагаемые усилия сравнимы с путями достижения поставленных целей. Должен ли предлагаемый проект быть нацеленным на изобретение новых методов или предпочтительнее шаг за шагом идти к намеченной цели?
Финансирование проекта
По затратам на реализацию проект "Геном человека" сравнимым с космическими программами. Оценка стоимости его реализации в течение ближайших 15 лет составляет 3 млрд. долларов, то есть 200 млн. в год. Эти цифры могут показаться не столь большими, если мы вспомним о том, что только США тратит 120 млн. долларов ежегодно на лечение кистозного фиброза. Другими словами финансовые соображение не должны являться препятствием для реализации данного проекта.
Другим соображением, препятствующим реализации данного проекта в некоторых странах, является стремление, финансировать прежде всего, клинические исследования эмбрионов человека, а финансирование исследований по картированию генов может не оставить средств на подобное изучение.
Конфликт между принципом приватности и необходимостью научного сотрудничества
Картирование генома человека должно быть анонимным, однако, полученная в результате информация имеет отношение к каждому человеку, независимо от его расовой принадлежности и индивидуальных различий между людьми. Эта информация должна быть общим достоянием и не может использоваться только в целях бизнеса. Поэтому ни один пациент не должен быть принесен в жертву проекту «Генома человека".
Дискриминация при медицинском страховании и устройстве на работу на основании генетической информации
Существует конфликт между все возрастающим потенциалом новых технологий по раскрытию генетической гетерогенности и критериями предоставления индивидуумам медицинской страховки и работы. Несмотря на генетические различия, представляется целесообразным принять, путем консенсуса, запрещение дискриминации при приеме на работу или при заключении договора по индивидуальному страхованию по соображениям принадлежности к определенной расе. Генетическое картирование может стать основанием социальной дискриминации, при которой "группа риска" может рассматриваться как "дефектная группа".
Угроза использования генетической информации в немедицинских целях и угроза евгеники