КОС Вахитовой

21

устойчивым состоянием достигается у новорождѐнных в течение

48-72 час.

Для устранения респираторного алкалоза необходимо ликвидировать его причину. Также можно назначить средства, успокаивающие чрезмерно возбуждѐнный дыхательный центр (фенобарбитал, сибазон и пр.).

Вообще алкалоз у детей можно устранить коррекцией вызвавших его причин, и специфическая терапия нужна лишь в тяжѐлых случаях.

МОНИТОРИНГ КОС

Важное значение имеет характер крови, взятой для исследования показателей КОС, которые существенно различаются в артериальной, венозной и капиллярной крови (табл. 4).

Особенности КОС у новорождѐнных:

–в первые часы жизни транзиторный лактатацидоз;

–склонность к метаболическому ацидозу;

–высокая интенсивность обмена веществ (количество Н+ на массу тела у новорождѐнного в 2-3 раза больше, чем у взрослых);

–незрелость почечных механизмов регуляции КОС, что ведѐт

кпотере бикарбонатов;

–незрелость механизма ацидо- и аммониогенеза.

Величина рН в капиллярной и венозной крови меньше артериального рН приблизительно на 0,05–0,1 (табл. 4). Ра О2 в капиллярной крови хорошо коррелирует с артериальным Ра О2 (обычно Ра О2 капиллярной крови меньше на 10 мм рт. ст.) в том случае, если участок, из которого берѐтся анализ крови был предварительно согрет 3–5 мин при температуре 40 С.

Кроме того, на точность корреляции рН, Ра СО2, Ра О2 в артериальной и капиллярной крови влияют:

–артериальная гипотензия;

–снижение периферического кровотока;

–полицитемия;

–Ра О2 более 80 мм рт. ст.;

–длительность хранения (без значительного влияния на

22

результаты пробы крови могут храниться при комнатной температуре ‒ 10-15 мин., при температуре 4 С – 1 час).

Таблица 4 Нормальные показатели рН, Ра СО2, Ра О2 у новорождѐнных

в артериальной, капиллярной и венозной крови

Показатели	рН	Ра СО2,	Ра О2,
		мм рт. ст.	мм рт. ст.
Артериальная кровь	7,3–7,45	35–50	60–80
Капиллярная кровь	7,3–7,35	40–50	40–60
Венозная кровь	7,25–7,3	45–55	30–45

Если кровь на анализ берѐтся из капиллярной крови или с помощью пункции, то эти болезненные манипуляции могут приводить к гипоксии и гипокапнии.

У больного новорождѐнного можно придерживаться следующих показателей КОС:

–рН = 7,30 – 7,45;

–Ра О2 = 50–80 мм рт. ст.;

–Ра СО2 = 35 – 45 мм рт. ст.

Поддержание небольшой степени гиперкапнии более безопасно для новорождѐнного, чем гипокапния (нарушение продукции сурфактанта, вазоконстрикция, смещение кривой диссоциации Нв влево, ПВЛ и последующее развитие ДЦП, повышается риск развития ХЛЗ). Не следует допускать снижения Ра СО2 менее 25–30 мм. рт. ст. Это не редко встречается у новорождѐнных на ИВЛ, а значит им требуется внимательный мониторинг Ра СО2, особенно в первые трое суток жизни. Новорождѐнным, перенѐсшим тяжѐлую гипоксию с последующим отѐком мозга, так же нет необходимости проводить гипервентиляцию, гипокапния может даже усугубить гипоксически-ишемическое поражение головного мозга и ухудшить неврологический исход.

В такой ситуации достаточно поддерживать Ра СО2 в пределах 35–50 мм рт. ст.

23

Приемлемыми показателями КОС у новорождѐнных при методе “допустимой” гиперкапнии можно считать:

–рН не менее 7,2;

–Ра СО2 = 45–60 до 70 мм рт. ст. (кроме ХЗЛ, когда допустимы более высокие значения);

–Ра О2 = 40 – 70 мм рт. ст., Sа О2 > 85%.

Противопоказания к методу “допустимой” гиперкапнии:

–отѐк мозга, судороги, высокое ВЧД;

–тяжѐлая легочная гипертензия;

–почечная недостаточность;

–дисфункция миокарда (в т.ч. потребность в инотропной поддержке);

–тяжѐлый метаболический ацидоз.

Статус оксигенации У новорождѐнных диапазон Ра О2 составляет 40–70 мм рт. ст.

при дыхании атмосферным воздухом (Fi О2 = 0,21), при дотации О2 это значение будет повышено.

При ИВЛ обычно поддерживают Sа О2 90–95%. В обычных ситуациях следует избегать Sа О2 менее 85% (Ра О2 50 мм рт. ст.), так как повышается лѐгочное сосудистое сопротивление и возможна тканевая гипоксия. В некоторых случаях можно поддерживать более низкую оксигенацию (определѐнные виды ВПС, тяжѐлая баротравма), если не нарастает метаболический ацидоз и стабильны показатели гемодинамики (“допустимая” гипоксемия). Допустимые показатели: Sа О2 = 80–85%, Ра О2 40 мм рт. ст.

Данные о кислотно-щелочном гомеостазе особенно необходимы при проведении новорождѐнному ИВЛ (оптимизация параметров и сведение к минимуму осложнений). Газовый состав крови необходимо контролировать через 15-20 мин. После каждого изменения режима ИВЛ; при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового состава необходимо проводить 4 раза с сутки.

«Золотым» стандартом оценки адекватности вентиляции и уровня оксигенации в клинике интенсивной терапии и реанимации новорождѐнных является определение газов артериальной крови. Однако существуют ограничения.

24

Забор артериальной крови может быть болезненной процедурой при чрескожном заборе или отнимает слишком много времени при постановке артериальных линий. Кроме того, на результаты анализа влияет количество гепарина, время затраченное на забор анализа, возможная гипервентиляция или апноэ из-за боли во время взятия пробы. Данные газового состава артериальной крови не могут использоваться для длительного мониторинга.

Поэтому всѐ более популярными становятся неинвазивные мониторы, позволяющие в реальном масштабе времени контролировать как оксигенацию, так и вентиляцию. Они уменьшили необходимость использования артериальных катетеров, частоту взятия проб капиллярной крови. Возможно, самая важная цель в лечении больного новорождѐнного состоит в том, чтобы гарантировать адекватное поступление кислорода к тканям и органам ребѐнка. Гипоксия и ишемия столь же опасны для этих пациентов, как и для любых других, хотя новорождѐнные часто более устойчивы к гипоксии, чем пациенты старшего возраста. В то же время, гипероксия гораздо более опасна для недоношенных новорождѐнных, чем для старших пациентов. Это связано с недостаточным развитием антиоксидантных систем у недоношенных новорождѐнных. Как известно, слишком высокое содержание кислорода в крови снижает мозговой кровоток в течение многих часов даже после нормализации кислородного статуса у недоношенных новорождѐнных. Кроме того, высокий уровень кислорода в артериальной крови токсичен для лѐгких. Немного известно об оптимальных целевых уровнях pO2(a) и spO2(a) у новорождѐнных с высокой концентрацией общего гемоглобина и высоким количеством фетального гемоглобина.

Важное напоминание: плод развивается и растѐт при pO2 = 19–23 мм рт. ст. (2,5–3 kPa) и spO2 = 65–70 %.

В клиническом, рандомизированном исследовании было показано, что состояние 74% недоношенных новорождѐнных после рождения может стабилизироваться без применения дополнительного кислорода. Рутинное назначение кислорода недоношенным новорождѐнным при рождении заканчивалось значительным снижением мозгового кровотока, продолжающимся

25

в течение нескольких часов. Кислородный статус новорождѐнных изменяется очень быстро и, следовательно, адекватный мониторинг

– это, по сути, непрерывный мониторинг.

Неинвазивные методы мониторинга: пульсоксиметрия, капнография (мониторинг СО2 в конце выдоха), транскутанный мониторинг.

Транскутанный мониторинг pCO2

Поскольку различие между артериальными и венозными величинами pCO2 незначительно и углекислый газ диффундирует через ткани легче, чем кислород, циркуляторный статус оказывает меньшее влияние на tcpCO2, чем на tcpO2. Величины tcpCO2, скорректированные на температуру 37 °C с учѐтом интенсивности метаболизма, обычно близки к артериальным величинам pCO2.

Транскутанный мониторинг tcpO2/tcpCO2 должен применяться у новорождѐнных всегда, когда есть риск внезапных изменений вентиляции (pCO2) или оксигенации (pO2), например, при следующих состояниях:

–асфиксия, кровоизлияния в герминативный матрикс, менингит или родовая травма;

–респираторный дистресс-синдром (РДС);

–персистирующая лѐгочная гипертензия или пневмоторакс;

–проведение заместительной терапии экзогенными сурфактантами;

–проведение новорождѐнным различных видов

искусственной вентиляции и других видов дыхательной поддержки, в том числе назального СРАР и неинвазивной ИВЛ;

–во время отлучения от вентиляции или изменения еѐ стратегии;

–после экстубации.

Особенности практического применения транскутанного мониторинга

Транскутанный комбинированный электрод объединяет кислородный датчик Кларка и датчик углекислого газа Северингауза. После быстрой автоматической калибровки электрод подсоединяется к пациенту. Непрерывный мониторинг возможен после короткого времени стабилизации показаний

26

электрода. Это обстоятельство создаѐт некоторые сложности использования транскутанного мониторинга pO2 и pCO2 по сравнению с использованием пульсоксиметра. Поэтому важно соблюдать инструкцию по применению приборов.

Традиционно существует настороженность относительно транскутанных электродов, поскольку они могут вызвать чрезмерное нагревание кожи и ожог, а также некроз вследствие давления на кожу. Эти риски могут быть устранены или минимизированы при использовании следующих советов: чем тоньше кожа (т.е. чем меньше зрелость новорождѐнного), тем ниже должна быть температура электрода. Например, для взрослых и детей старшего возраста рекомендуется температура электрода 44°C. Температура электрода 43,5°C считается достаточной для доношенных новорождѐнных, температура 42°C используется, в основном, у недоношенных новорождѐнных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (таблица 5.) Чем ниже температура, тем меньше риск ожога кожи.

Таблица 5 Рекомендуемая температура электрода и время измерения для

TCM 4/40

Масса тела при	Рекомендуемая		Время
рождении, г	температура		измерения, ч
	датчика, °C
500 – 750	40,0	– 43,0	2–3
750 – 2000	42,5	– 43,5	2–4

При более низких температурах электрода потребуется более длительное время для стабилизации показателей, а различие между артериальным и транскутанным парциальным напряжением кислорода будет больше.

Необходимо менять расположение электрода каждые 3-4 часа; у пациентов с тонкой, нежной кожей – каждые два часа,

27

возможно, каждый час. Это можно осуществить, если закрепить одновременно два или три фиксирующих кольца на коже ребѐнка, меняя положение электрода после каждой калибровки. Таким образом, воздействие на кожу будет минимизировано. Однако каждые 12 – 24 часа фиксирующее кольцо должно быть удалено с кожи, что определяется еѐ состоянием.

Во время нахождения электрода на коже ребѐнка не должно быть никакого прямого давления на него. Ребѐнок не должен лежать на электроде. Обе вышеупомянутые ситуации могут привести к неправильным показаниям электрода и вызвать ожог или некроз кожи.

В редких случаях использование транскутанных мониторов у новорождѐнных нежелательно. К ним относятся некоторые дерматологические проблемы или отѐк кожи, как, например, при водянке.

Расположение датчиков у новорождѐнных У новорождѐнных очень тонкая кожа, которая позволяет

размещать датчик даже на спине (рис. 1). В то же время, она более уязвима для воздействия высокой температуры. Поэтому важно или снижать температуру датчика или менять его расположение на коже более часто, особенно у новорождѐнных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Следует обязательно протереть датчик и фиксирующее кольцо и снова наполнить его контактной жидкостью перед использованием. Фиксирующие кольца должны использоваться не более 24 часов, в зависимости от состояния кожи.

Рис. 1. Участки кожи новорождѐнного, пригодные для фиксации датчика.

28

Калибровка датчика in vivo

Данный вид калибровки рекомендуется применять с целью коррекции показателей tcpO2 и tcpCO2 по результатам анализа газов артериальной крови. В результате показатели tcpO2/tcpCO2 приближаются к реальным значениям в артериальной крови, однако это не означает, что прибор показывает именно артериальные pO2 и pCO2. Корректировка осуществляется чисто арифметически, поэтому еѐ необходимо обновлять при следующем анализе проб артериальной крови.

Примечания:

1.Не следует применять калибровку in vivo у гемодинамически нестабильных пациентов, так как разница между чрескожными значениями и концентрацией газов в артериальной крови может значительно колебаться.

2.Можно применять калибровку in vivo по значениям капиллярной (артериализованной) крови, но следует учитывать

значительное отличие показателей pO2 и pCO2 капиллярной и артериальной крови.

3.Иногда применяется калибровка in vivo по значениям

венозной пробы, но она проводится только для параметра pCO2, так как показатели pO2 артериальной и венозной крови отличаются значительно.

Наиболее объективным методом мониторинга газового состава крови является комбинация чрескожного измерения tcpO2 и определения уровня насыщения гемоглобина кислородом (пульсоксиметрия) с периодическим взятием проб артериальной крови для определения концентрации газов и лактата. Пульсоксиметрия обеспечивает быструю реакцию на изменения в поглощении и транспорте кислорода. Величина tcpO2 предоставляет информацию о доставке кислорода к тканям. Пробы артериальной крови необходимы для коррекции показателей, измеренных неинвазивно, и формирования более чѐткого представления о газовом гомеостазе пациента.

29

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Электролитный состав жидкостей организма неразрывно связан с распределением воды (вне- и внутриклеточная жидкости) и играет одну из важнейших ролей в жизнедеятельности организма. Уровень растворѐнных частиц электролитов в жидкости определяет еѐ осмотическую концентрацию, исчисляемую в миллиосмолях на литр, тогда как общее содержание ионов электролитов выражается в миллимолях.

Важнейшими катионами жидкостей тела являются натрий, калий, кальций, магний, им соответствуют анионы хлора, гидрокарбоната, фосфата, сульфата.

Внеклеточная жидкость принципиально отличается по своему ионному составу от внутриклеточной. Качественный состав внеклеточной жидкости определяется по плазме крови. У взрослого осмолярная концентрация плазмы составляет в среднем 297-306 мосм/л, у новорождѐнных – 281-300 мосм/л.

Нормальные концентрации электролитов в крови и потребности новорождѐнных в основных из них представлены в

таблицах 6 и 7.
1	мл физ. р-ра = 0,15 ммоль Na.
1	мл 7,5% р-ра KCl = 1 ммоль К.
1	мл	10%	р-ра CaCl2 = 0,3 ммоль Са.
1	мл	10%	р-ра глюконата кальция = 1 ммоль Са.

Таблица 6 Показатели уровня электролитов крови у новорождѐнных, ммоль/л

Показатель	Норма
Натрий в сыворотке	135 – 145
Натрий в эритроцитах	24 – 27,2
Калий в сыворотке	3 – 6
Калий в эритроцитах	70 – 102
Кальций в сыворотке	1,8 – 2,5
Кальций ионизированный	0,8 – 1,2
Магний в сыворотке	0,75 – 1,2
Фосфор неорганический в сыворотке	1,8 – 2,5
Хлориды в сыворотке	95 – 110

30

Таблица 7 Потребность новорождѐнных в электролитах, мЭкв/кг/сут.

Показатель	Внутривенно	Per os
Натрий	3 – 5	8
Калий	2 – 5	7
Кальций	2	2 – 3

НАРУШЕНИЯ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

Кальций – один их важнейших минералов в организме. Он в виде фосфатов откладывается в костях, ион Са циркулирует в крови в свободном виде или в связи со специфическим белком, содержится во всех тканях, клетках и субклеточных структурах. Участвует в возникновении потенциалов действия, в регуляции освобождения и активности различных нейромедиаторов, гормонов, многих метаболитов, в процессах сокращения мышц, в процессе автоматической деятельности водителей ритма сердца, в свѐртывании крови.

В связи с широкой биологической ролью Са++ в организме его обмен и функции находятся под тщательным контролем, осуществляемым тремя основными механизмами, в которых участвуют метаболиты витамина Д, паратгормон и кальцитонин – гормон щитовидной железы. Паратгормон мобилизует Са из костей и стимулирует образование основных метаболитов витамина Д в почках. Кальцитонин препятствует влиянию паратгормона на кости, ограничивая освобождение из них Са и фосфатов.

Обмен Са++ тесно связан с обменом фосфатов, так как они вместе откладываются в костях и вместе могут быть мобилизованы из них. Снижение уровня Са++ в крови сопровождается повышением секреции паратгормона, мобилизующего минералы из костей и повышающего содержание фосфатов в крови. Снижение уровня фосфатов в крови также приводит к освобождению паратгормона, мобилизации минералов из костей и к увеличению уровня Са в крови.

Кальций поступает к плоду через плаценту, в которой