Глава 12

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ

РАБОТЫ

После открытия Р. Кохом в 1882 г. возбудителя туберкулеза была создана научная основа для разработки методов его профи­лактики, диагностики, а впоследствии и лечения. Потребность в этом была обусловлена необходимостью создать систему мер борьбы с туберкулезом в связи с его широким распространением в странах Европы и Северной Америки, особенно среди беднейших слоев населения. В эпоху развития капитализма и притока разорившихся крестьян в города на заводы, фабрики, шахты тяжелый труд, крайне неблагоприятные бытовые условия, скученность создавали предпо­сылки к заражению туберкулезом больших групп населения и даль­нейшему его распространению. Именно в этот период туберкулез получил название «пролетарская болезнь», хотя, конечно, случаи заболевания туберкулезом отмечались не только среди рабочих, но и среди других слоев населения. В России, которая позже других стран Европы вступила на путь капиталистического развития, к концу XIX столетия туберкулез получил очень широкое распрост­ранение, особенно высокая заболеваемость им была в Петербурге, Москве, Одессе и других крупных городах. Несмотря на это, госу­дарственные мероприятия по борьбе с этим заболеванием не про­водили, поэтому в разных городах России по инициативе передовой общественности стали возникать местные общества по борьбе с туберкулезом.

Улучшение условий труда и быта, введение социального стра­хования, развитие сети больниц, противотуберкулезных диспансе­ров, санаториев, организация научно-исследовательских учрежде­ний, подготовка врачей-фтизиатров, широкое участие в борьбе с туберкулезом общественности привели к созданию условий для сни­жения заболеваемости и смертности от туберкулеза.

15 августа 1918 г. по инициативе Н. А. Семашко при Народном Комиссариате здравоохранения РСФСР была создана Центральная комиссия по борьбе с эпидемическими болезнями, а в последующем организована секция по борьбе с туберкулезом. Для изучения про­блемы туберкулеза, разработки организационных форм борьбы с ним, методов диагностики, лечения и профилактики были созданы специализированные научно-исследовательские институты. Первый такой институт был открыт в Москве в 1918 г. (в настоящее время Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФР), в 1921 г. создан Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, а затем были организованы институты в Ленинграде, Харькове, Киеве и других городах страны.

Если первым принципом борьбы с туберкулезом в нашей стране является ее государственный характер, то вторым принципом*, оп­ределяющим направление работы противотуберкулезных учрежде­ний, может быть назван лечебно-профилактический. Третий, не менее важный принцип — организация противотуберкулезной ра­боты силами специализированных противотуберкулезных учрежде­ний и широкое участие в этой работе всех лечебно-профилактиче­ских учреждений под руководством и при полной ответственности органов здравоохранения. Эти основные принципы борьбы с тубер­кулезом сохраняют свое значение до настоящего времени. Именно они послужили основой диспансерного метода, сущность которого состоит в гармоничном сочетании лечебно-диагностической работы среди больных и профилактической — среди различных групп на­селения.

Организация противотуберкулезных диспансеров, больниц и са­наториев в нашей стране была одним из наиболее важных на­правлений в создании материально-технической базы для борьбы с туберкулезом. Не менее важной задачей была разработка ор­ганизационных принципов этой борьбы, методологии и форм ос­новных противотуберкулезных мероприятий, в частности диспан­серного наблюдения за специально отобранными контингентами населения и больными туберкулезом. Эти вопросы были основной темой дискуссии на III съезде фтизиатров, состоявшемся в 1926 г. Основополагающими работами, послужившими научной базой для развития теории и практики борьбы с туберкулезом, явились исследования 3. П. Соловьева, Е. Г. Мунблита, С. М. Швайцера, а в последующие годы — С. В. Массино, С. Е. Незлина, М. И. Ойфе-баха, Н. С Морозовского, Н. Г. Авгушевича. Диспансерный метод работы, составляющий основу борьбы с туберкулезом, непрерывно совершенствовался, это направление сохраняет свое значение и в настоящее время.

Изменившаяся в последние годы эпидемическая обстановка в отношении туберкулеза, характеризующаяся уменьшением числа больных, снижением заболеваемости и смертности, позволила сфор­мулировать основные направления борьбы с туберкулезом и содер­жание противотуберкулезных мероприятий в настоящий период. Их главная цель — дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом, что может быть осуществлено только путем проведения комплекса противотуберкулезных мероприятий применительно к конкретным условиям на каждой территории по разработанной программе, ко­торую обычно называют комплексным планом борьбы с туберкуле­зом. Комплексный план составляют на каждый год и на более длительные сроки в соответствии с перспективными планами.

Программа борьбы с туберкулезом включает следуювдие основные разделы: укрепление материально-технической базы, в том числе оснащение лечебных учреждений, обеспечение необходимыми кад­рами и повышение их квалификации, проведение мероприятий, направленных на уменьшение резервуара туберкулезной инфекции и предупреждение ее распространения среди здорового населения, выявление больных туберкулезом и их лечение.

Материально-техническую базу составляют районные, городские, областные и республиканские диспансеры или республиканские ин­ституты туберкулеза, функционирующие по единой программе под руководством органов здравоохранения. В эту систему входят также другие противотуберкулезные учреждения: больницы, санатории, детские учреждения. Противотуберкулезные диспансеры играют ве­дущую роль среди других учреждений, так как именно они плани­руют противотуберкулезные мероприятия и обеспечивают их про­ведение в жизнь в широких масштабах.

В комплексном плане должно быть предусмотрено все необхо­димое для успешной работы противотуберкулезных учреждений, отражены меры по оптимизации работы и постепенному укреплению мелких, малорентабельных больниц и других учреждений. Он также должен включать рекомендации относительно подбора, расстановки медицинских и других кадров, повышения квалификации врачей, медицинских сестер и лаборантов с использованием различных форм проведения занятий (курсы, семинары, декадники, конференции и т. д.).

Противотуберкулезный диспансер (кабинет) является методиче­ским и оперативным центром по организации борьбы с туберкулезом, а также привлечению общемедицинской сети и ее различных служб к планированию и проведению основных противотуберкулезных ме­роприятий. Основными задачами диспансера являются: планирова­ние и организация борьбы с туберкулезом в районе обслуживания, организация и проведение профилактических мероприятий, выяв­ление больных туберкулезом, регистрация и учет всех больных туберкулезом, а также всех лиц, относящихся к группам повышен­ного риска его развития, осуществление диспансерного наблюдения за всеми контингентами, состоящими на учете в диспансере, орга­низация лечения больных туберкулезом, в том числе проведение амбулаторной химиотерапии. Аналогичные функции выполняют про­тивотуберкулезные кабинеты и диспансерные отделения поликлиник в тех местностях, где отсутствуют диспансеры.

В структуре противотуберкулезного диспансера имеются: диспан­серное отделение, стационар, санаторий-профилакторий, лечебно-трудовые мастерские, клинико-диагностическая и бактериологиче­ская лаборатории, рентгеновский, физиотерапевтический, функци­ональной диагностики и другие кабинеты, в областном (республи­канском, краевом) противотуберкулезном диспансере — эндоскопический кабинет. В стационаре областного (республиканского, краевого) дис­пансера могут быть организованы хирургическое и реанимационное отделения.

Противотуберкулезный диспансер областного (республиканского, краевого) подчинения также осуществляет организационно-методи­ческое руководство противотуберкулезными учреждениями и про­ведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно-про­филактическими учреждениями, консультации больных, отбор и направление больных с санатории, экспертизу трудоспособности и направление на ВТЭК, планирование выездов врачей-фтизиатров и других специалистов в другие учреждения, определение потребности в койках, противотуберкулезных препаратах, флюорографической и рентгеновской пленке, а также совместно с СЭС — в вакцине

БЦЖ и туберкулине, систематический контроль за расходом и хранением химиопрепаратов в подведомственных учреждениях, про­ведение занятий для подготовки специалистов по туберкулезу, сбор и анализ материалов по эпидемиологии туберкулеза, пропаганду передового опыта.

Противотуберкулезные диспансеры районного и городского под­чинения выполняют свои задачи в районе обслуживания. Лечебно-профилактические учреждения общего профиля должны участвовать в таких мероприятиях, как выявление и лечение больных туберку­лезом, проведение профилактических мероприятий. Накопленный опыт свидетельствует о том, что успешное осуществление основных противотуберкулезных мероприятий без активного участия специ­алистов общемедицинской сети невозможно.

Противотуберкулезный диспансер — не только организационно-методический центр по борьбе с туберкулезом. Он должен быть высококвалифицированным диагностическим и лечебным учрежде­нием, в котором больному можно было бы провести необходимые исследования, а также применить основные виды лечения больных в стационаре диспансера и амбулаторных больных, а также лиц, направленных на обследование по поводу имеющейся у них легочной патологии. Высококвалифицированная диагностическая и лечебная помощь в настоящее время может быть оказана в достаточно крупных учреждениях, хорошо укомплектованных кадрами (фтизиатр, рен­тгенолог, бронхолог, бактериолог и другие специалисты) и осна­щенных необходимым оборудованием и аппаратурой. Больным, на­блюдающимся в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, недостаточно оснащенных, необходимые исследования могут быть проведены в областных противотуберкулезных диспансерах, а также в специально выделенных для этой цели городских и районных диспансерах, выполняющих функции консультативного лечебно-ди­агностического центра для больных из прикрепленных районов. Стационары таких учреждений осуществляют госпитализацию боль­ных из этих районов.

Лечение больных туберкулезом проводят в основном в специа­лизированных больницах и отделениях многопрофильных больниц, а также в стационарах диспансеров. В противотуберкулезных сана­ториях наряду с диагностической и лечебной помощью больным осуществляют климатотерапию, в том числе в благоприятных кли­матических зонах Южного берега Крыма, горной местности, лесо­степной зоне и др. Основной задачей санаториев является медицин­ская и трудовая реабилитация больных туберкулезом.

Научно-исследовательские институты туберкулеза — республи­канские и центральный — проводят научно-исследовательскую ра­боту, в том числе научно-методические разработки организационных принципов борьбы с туберкулезом.

Весь комплекс противотуберкулезных мероприятий, в том числе клинико-диагностическая работа и лечение, должен осуществляться в условиях непрерывного эпидемиологического контроля. Туберкулез относится к контролируемым, т. е. управляемым, инфекционным заболеваниям, поэтому противотуберкулезные диспансеры могут в полной мере использовать методику эпидемиологического контроля с современными критериями оценки эффективности как отдельных методов и организационых форм, так и в целом борьбы с туберку­лезом, определения тенденций в динамике его распространенности среди населения и прогнозирования на будущее.

Оценку эффективности всех противотуберкулезных мероприятий должны осуществлять в диспансерных учреждениях в первую очередь по динамике эпидемиологических показателей, поэтому в работе противотуберкулезного диспансера большое значение имеет пра­вильное ведение учетно-отчетной документации, системы учета дис­пансерных контингентов и отчетности. Учет больных туберкулезом и всех контингентов диспансера проводят по группам диспансерного наблюдения, что обеспечивает дифференцированный подход к раз­личным контингентам: больным, выздоравливающим, излеченным от туберкулеза, находящимся в контакте с больными и т. д.

Диспансерное наблюдение за контингентами противотуберкулез­ного диспансера осуществляют в соответствии с методическими ука­заниями по группировке этих контингентов. Контингенты взрослых, подлежащих учету в диспансере, подразделяют на следующие группы: