- •Глава 1
- •Глава 2
- •Глава 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Глава 10
- •Глава 11
- •Глава 12
- •0 (Нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;
- •Глава 13
- •Глава 14
- •Глава 1. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия.
- •Глава 2. Иммунология и генетика. В. И. Литвинов 36
- •Глава 3. Эпидемиология. А. Г. Хоменко 51
- •Глава 4. Методы диагностики туберкулеза органов
- •Глава 5. Выявление больных туберкулезом среди населе- ния. А. Г. Хоменко 174
- •Глава 6. Клинические формы туберкулеза органов
- •Глава 7. Особенности течения туберкулеза органов дыхания у больных старших возрастных групп и с сопутст- вующими заболеваниями. А. Г. Хоменко 283
- •Глава 8. Дифференциальная диагностика туберкулеза орга- нов дыхания. А. Г. Хоменко . . 307
- •Глава 9. Лечение туберкулеза. А. Г. Хоменко 316
- •Глава 10. Прогноз, реабилитация и экспертиза трудоспособности больных туберкулезом. А. Г. Хоменко,
- •Глава 11. Профилактика туберкулеза. А. Г. Хоменко ...... 374
- •Глава 12. Организация противотуберкулезной работы.
- •Глава 13. Внелегочный туберкулез 395
- •Глава 14. Туберкулез как глобальная и национальная
0 (Нулевая) — лица с туберкулезом сомнительной активности;
1 — больные активным туберкулезом органов дыхания, которых
делят на две подгруппы: А — впервые выявленные, Б — с хроническим процессом, развившимся вследствие неэффективности лечения. В обеих подгруппах выделяют больных, выделяющих и не выделяющих микобактерии туберкулеза;
II — больные с затухающим активным туберкулезом, которым
необходимо провести курсы противорецидивной химиотерапии;
III — лица с клинически излеченным туберкулезом органов ды-
хания;
IV — лица, находящиеся в контакте с больными, выделяющими
микобактерии туберкулеза, или больными туберкулезом сельскохозяйственными животными;
V — больные внелегочным туберкулезом и излеченные от него,
которых делят на четыре подгруппы: А — больные активным внелегочным туберкулезом, Б — затихающий внелегочный туберкулез, В — неактивный внелегочный туберкулез, Г — лица, излеченные от внелегочного туберкулеза, у которых наблюдаются выраженные остаточные явления;
VI (только для детей) — инфицированные туберкулезом (ви- ражные), а также не привитые БЦЖ в период новорожден- ное™ и дети с поствакцинальными осложнениями;
VII — лица с остаточными изменениями после излеченного (в том
числе спонтанно) туберкулеза органов дыхания с повышенным риском реактивации. В эту группу включают только лиц с выраженными остаточными изменениями, которых делят на две подгруппы:
А — лечившиеся от туберкулеза и переведенные из
III подгруппы, Б — переведенные из нулевой группы, выявленные при
профосмотрах и медицинском обследовании других
видов.
Принцип диспансерного наблюдения заключается в периодическом обследовании и применении при наличии показаний различных методов лечения, оздоровления и трудоустройства. Периодичность обследования определяется состоянием здоровья и группой диспансерного наблюдения:
О — не менее 1 раза в месяц,
IA — не менее 1 раза в месяц,
1Б — при лечении — 1 раз в месяц, при ремиссии — 1 раз в 3—6 мес,
II — 1 раз в 3—6 мес (при проведении превентивной химиотерапии по показаниям),
— 1 раз в 6 мес,
— 1 раз в 6 мес,
— по показаниям,
— по показаниям,
— 1 раз в год (при наличии сопутствующих заболеваний
внутренних органов по показаниям).
Для проведения периодических исследований больных и лиц, подлежащих обследованию, приглашают в противотуберкулезный диспансер или посещают их на дому.
В случае необходимости больных и лиц, подлежащих обследованию, направляют на консультацию и для выполнения показанных исследований в областной (республиканский, краевой) противотуберкулезный диспансер. Длительность наблюдения в каждой группе диспансерного учета зависит от динамики туберкулезного процесса: О — 6 мес, IA — 12—24 мес с дальнейшим переводом в случае неэффективности лечения во II или 1Б группу, II — до 2 лет, III — 3 года, после чего переводят в VII группу, IV — в течение всего времени контакта, V — не менее 12 мес, VI — 12 мес, VII — пожизненно при наличии отягчающих факторов, сопутствующих заболеваний, остальные — 10 лет.
Перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую осуществляет комиссия по данным, отражающим динамику туберкулезного процесса, не чаще 1 раза в год, руководствуясь указанными выше примерными сроками.
В каждом противотуберкулезном диспансере на все контингенты, за которыми ведется диспансерное наблюдение, имеются учетные формы, в которых регистрируют данные о состоянии здоровья, изменение диагноза, группу диспансерного учета, результаты лечения и т. д.
Накопленный в течение последних лет опыт позволил заменить существовавшую ранее карту диспансерного наблюдения, с помощью которой ведется учет всех диспансерных контингентов. Новая карта (форма У-30-4) расширена, содержит данные о динамике туберкулезного процесса, проведенном лечении, его эффективности, т. е. все, что врач должен знать о больном. В ней фиксируют все сведения, необходимые для составления годового отчета.
Для того чтобы обеспечить дальнейшее снижение заболеваемости туберкулезом и разработать наиболее рациональные формы и методы борьбы с ним, были созданы экспериментальные базы на 8 территориях страны. За годы работы на этих базах были разработаны и внедрены в практику следующие мероприятия, направленные на совершенствование противотуберкулезной помощи в стране.
1. Создана методика раннего выявления туберкулеза путем про- ведения повторных сплошных флюорографических осмотров насе- ления, результаты которых заносят в картотеку. Установлено, что осуществление таких осмотров возможно только при введении картотечного учета, причем картотеки должны быть созданы до начала осмотра по территориальному принципу, по врачебным участкам.
Об эффективности предложенной методики организации раннего выявления туберкулеза свидетельствует в первую очередь значительное уменьшение (до единичных случаев) выявления больных фиброзно-кавернозным и активным туберкулезом, особенно при профилактических осмотрах, а также снижение заболеваемости последним.
На экспериментальных базах удалось добитья повышения рентабельности флюорографических исследований благодаря выявлению всех болезней органов дыхания.
2. Предложена методика централизации бактериологической службы, обеспечивающая максимальную унификацию используемых методов исследования.
Благодаря совершенствованию клинической, рентгенологической и бактериологической диагностики значительно возросла частота бактериологической верификации диагноза впервые выявленного туберкулеза.
3. Разработан и внедрен в практику противотуберкулезных уч- реждений централизованный контроль областного (республикан- ского, краевого) диспансера за проведением основных противоту- беркулезных мероприятий. Введение централизованного контроля обеспечивает унификацию диагностических установок на террито- рии, контроль за организацией и эффективностью лечения впервые выявленных больных позволяет управлять процессом лечения. Централизованный контроль в сочетании с рациональным исполь- зованием коечного фонда и применением современных схем кон- тролируемой химиотерапии на стационарном и амбулаторном эта- пах позволил значительно повысить эффективность лечения.
Централизованный контроль осуществляют путем повторной коллегиальной оценки результатов обследования больного и его лечения с целью своевременного внесения коррективов в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированные специалисты областного противотуберкулезного диспансера проводят контроль за правильностью диагнозов, установленных всем вновь выявленным больным в области, а также периодический пересмотр контингентов противотуберкулезных учреждений. Благодаря этому более чем в 2 раза уменьшилось количество диагностических ошибок, особенно при определении активности туберкулезного процесса.
Централизованный пересмотр контингентов больных туберкулезом позволил оценить качество проводимого лечния, уточнить диагноз и группу диспансерного учета, более правильно перераспределить контингенты больных по группам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой диспансерных контингентов.
Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапах лечения позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыделения у 96% впервые выявленных больных. Использование рифампицина и этамбутола привело к прекращению бактериовыделения у 60% повторно леченных больных. Подтверждена целесообразность уменьшения продолжительности больнично-санаторного лечения больных с малыми формами туберкулеза до 2—3 мес с последующим контролируемым амбулаторным лечением, в том числе интермиттирующей химиотерапией. Основой для централизованного контроля является имеющаяся в областном (республиканском) противотуберкулезном диспансере дублирующая картотека на некоторые контингенты больных туберкулезом (впервые выявленные, нулевая группа учета, больные с хроническими формами и др.). Картотека состоит из дубликатов карт учета диспансерных контингентов, находящихся в районных и городских противотуберкулезных диспансерах.
4. Расширена работа по дифференциальной диагностике туберкулеза и других болезней органов дыхания, что обеспечило более рациональное использование коек в отделениях дифференциальной диагностики.
Опыт работы на экспериментальных базах по созданию рациональной системы оказания пульмонологической помощи населению специалистами противотуберкулезных учреждений свидетельствует о том, что в современной эпидемиологической ситуации на территориях, где отмечаются низкие заболеваемость, болезненность и смертность от туберкулеза, фтизиатры могут включиться в оказание пульмонологической помощи определенным группам больных с хроническими болезнями органов дыхания.
Оценивая результаты проведенной работы и динамику эпидемиологических показателей, следует отметить, что на экспериментальных территориях удалось добиться существенного улучшения эпидемической обстановки по туберкулезу.
В различных регионах страны существуют социальные, демографические, климатогеографические и, наконец, «чисто» территориальные особенности, которые определяют специфические черты
работы противотуберкулезных диспансеров. В последнее время большое распространение получила практика использования экспедиционных выездных бригад для проведения как отдельных противотуберкулезных меропиятий (туберкулинодиагностика, ревакцинация, флюорография и дообследование и др.), так и всей лечебно-профилактической работы. Все шире используют опыт работы комплексных бригад при проведении массовых обследований с участием фтизиатра. Методика централизованного контроля за качеством диагностики и лечения, централизованной организации бактериологических исследований позволяет планировать целенаправленные выезды и проводить с их помощью противотуберкулезные мероприятия по заранее разработанной программе.