Ранения полых органов

Ранения толстой кишки. При обнаружении внутристеночной гематомы толстой кишки зону гематомы следует погрузить в складку кишечной стенки с помощью серо-серозных швов. При ранениях, не проникающих в просвет кишки, рану ушивают узловыми серозно-мышечными швами. Тактика при проникающих ранениях толстой кишки различна и зависит от срока, прошедшего с момента ранения и от связанной с ним выраженности воспалительной реакции брюшины. Во время лапаротомии, произведённой в первые 6 часов после ранения, при отсутствии признаков гнойного перитонита, раны, не распространяющиеся на брыжеечный край кишки, подлежат ушиванию. Размозжённые края раны следует иссечь. При ранах, распространяющихся на брыжеечный край, а также при множественных ранах, располагающихся на одной кишечной петле, или при ране большой протяженности поврежденный отдел кишки резецируется с формированием анастомоза (рис.2). При ушивании или наложении анастомоза рекомендуется применять 2-х рядный шов или однорядный серо-серозномышечноподслизистый шов (рис. 3).

В условиях перитонита (более 6 часов после травмы), повреждённый участок противобрыжеечной стенки толстой кишки следует выводить на переднюю брюшную стенку в виде пристеночной или 2-х ствольной колостомы. При ране, захватывающей брыжеечную часть кишки, кишечную трубку необходимо пересечь и вывести оба конца на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной стомы. При ранении прямой кишки в условиях перитонита выводится двуствольная сигмостома, края раны отключенной таким образом прямой кишки ушивают узловыми швами.

Рис. 2. Трансверзосигмоанастомоз после левосторонней гемиколэктомии.

Рис.3. Виды кишечных швов:

а - шов Пирогова; б - шов Матешука; в - двурядный шов Микулича-Ламбера; г - серо-серозно-мышечно-подслизистый шов.

Операцию заканчивают санацией, дренированием брюшной полости и параректальной клетчатки. В условиях калового перитонита давностью 18-24 часа и более применяется методика санационных программируемых релапаротомий.

Ранения тонкой кишки. Хирургическая тактика при ранениях тонкой кишки несколько отличается от таковой при ранениях толстой кишки. Ушивание одиночных ран после иссечения краев является операцией выбора и при больших сроках после повреждения. При распространенном перитоните шов нуждается в декомпрессионной защите, которая осуществляется методом назоинтестинальной интубации двухпросветными зондами. При вынужденной резекции кишки в условиях распространенного гнойного перитонита с целью профилактики несостоятельности анастомоза формируют декомпрессионную У-образную стому (рис. 4).

Ранение желудка. Рана желудка ушивается в поперечном направлении одно- или двухрядными узловыми швами, иссечения краев и после осуществления гемостаза из краев раны.

Ранение двенадцатиперстной кишки. Рана ушивается двухрядным швом. При полном циркулярном пересечении накладывают анастомоз конец в конец. Брюшину над кишкой ушивают, перитонизируя линию швов. Забрюшинное пространство дренируют 2-х просветными дренажами для вакуум-аспирации. При наличии большого дефекта стенки 12-перстной кишки, который трудно ушить обычным путем, в ранние сроки можно анастомозировать дефект с петлей тощей кишки. При наличии забрюшинной флегмоны или калового перитонита такую резекцию следует завершить выведением У-образной еюностомы.

Ранение желчного пузыря. Надрывы серозной оболочки желчного пузыря ушивают тонкой нитью на атравматичной игле. При сквозном и проникающем ранении следует произвести холецистэктомию.

Рис. 4. Временная декомпрессионная У-образная стома при резекции кишки в условиях распространенного гнойного перитонита.

Ранение мочевого пузыря. При ране внутрибрюшной части мочевого пузыря перед ушиванием необходимо тщательно осмотреть внутреннюю поверхность органа для исключения дополнительных повреждений. Если рана не переходит на внебрюшинную часть пузыря, то она ушивается двухрядным швом кетгутом без захвата слизистой оболочки с наложением эпицистостомы или установкой постоянного катетера. Раны внебрюшинной части мочевого пузыря, помимо ушивания, требуют наложения эпицистостомы и обязательного дренирования околопузырной клетчатки.

После ушивания видимых повреждений для контроля полноты хирургической обработки следует заполнить мочевой пузырь 200,0 мл фурацилина или физраствора с 20,0 метиленовой сини, повторно осмотреть мочевой пузырь и проконтролировать герметичность наложенных швов.

Ранения паренхиматозных органов

Ранения селезенки. При небольших ранах предпринимается попытка ушивания тонкой нитью на атравматичной игле через ткань большого сальника, аутобрюшины на ножке, ксенобрюшины. При поверхностных повреждениях хороший гемостатический эффект достигается аппликацией пленки Тахокомб. Существует немало специальных методик органосохраняющей направленности, которая является приоритетной для этого важного органа. Однако, при неэффективных попытках гемостаза, размозжении селезенки, а также травме в области ворот без сомнения показана спленэктомия для спасения жизни пострадавшего: кровотечение из поврежденной селезенки отличается исключительной интенсивностью и опасностью. После вынужденного удаления органа можно произвести аутотрансплантацию срезов ткани селезенки в большой сальник или под пристеночную брюшину. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови.

Ранения печени. Раны печени ушивают узловыми кетгутовыми швами, предварительно лигировав кровоточащие сосуды (рис. 5,6).

Рис. 5. Швы печени при ее повреждении:

а – узловой П-образный, б – непрерывный матрацный.

Рис. 6. Печеночный шов.

При наложении швов пользуются большой изогнутой колющей иглой, позволяющей прошить полностью всю толщу краев и дно раны. При наличии размозженных краев раны их иссекают, удаляя все нежизнеспособные ткани. Кровоточащие сосуды и открытые желчные внутрипеченочные протоки лигируют. Широкую рану, образующуюся после иссечения размозженных тканей, часто не удается ушить описанным выше способом. После гемостаза рану можно тампонировать прядью большого сальника, фиксируя его к краям раны. Положительно с целью гемостаза зарекомендовал себя Тахокомб. При отсутствии противопоказаний производят реинфузию излившейся в брюшную полость крови. При размозжении ткани производят резекцию сегментов или доли печени.

Ранения поджелудочной железы. При поверхностной ране осуществляют гемостаз, накладывают швы на рану железы, устанавливают дренаж к зоне повреждения. При глубоких ранах и повреждении Вирсунгова протока в области тела и хвоста производят дистальную резекцию железы. При резаных ранах Вирсунгов проток удается ушить.

Ранения почки. Следует отдавать предпочтение органосохраняющим операциям. Ранение почки ушивается рассасывающейся нитью. Нефрэктомию производят при размозжении почки или отрыве ее от сосудистой ножки. Поврежденный мочеточник ушивают в поперечном направлении кетгутом.