II. Об'єктивне обстеження.

Фізичний стан: стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. По­ложення активне. Слизові оболонки та шкіра звичайного забарв­лення. Пошкоджень немає.

Дихальна система: ЧДР 18 за 1 хв. Дихання ритмічне. Нормостенічна будова грудної клітки.

Серцево-судинна система: пульс 68 за 1 хв ритмічний, задо­вільного наповнення і напруження, AT 120/ 85 мм pm. cm.

Травна система: погіршення апетиту., болючість при пальпації живота. Випорожнення нерегулярні(закреп), оформлені.

Сечовидільна система: сечовипускання вільне, безболісне, 6 — 7 ра­зів на добу. Сеча світло-жовтого забарвлення.

Нервова система: відзначається дратівливість. Сон нормаль­ний, але іноді довго не може заснути.

Визначення місць для парентерального введення лікарських засобів: у ділянці ліктьового згину, шкіра чиста, вени добре контуруються, шкіра в ділянці сідниць чиста, без пошкоджень.

Психологічний стан: поведінка адекватна сучасному стану, охоче розповідає про свою сім'ю, про себе.

Духовні цінності: цікавиться поточною політикою. Любить чи­тати, цікавиться спортом. Любить свою роботу.

Соціологічні дані: одружений, живе у двокімнатній квартирі. Матеріально забезпечений.

Лабораторні дані: аналіз сечі та крові без особливих змін.

Інструментальні дані: ФГДС-набряки і гіперемія слизової оболонки шлунку, присутність слизу, випинання складок.

Лист сестринської оцінки стану пацієнта (для здійснення і—II етапів медсестринського процесу)

Відділення	гастроентерологічне
№ палати	№ 6
Лікарський діагноз	хронічний гастрит з секреторною недостатністю
Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта	Левченко Петро Сергійович
Домашня адреса	м. Кременчук, вул. Шевченка, буд. 27, кв. 2
Дата і час госпіталізації пацієнта	9.01.2014 р. 9.40
Маса тіла 65 кг, зріст 169 см, вік 32 рік
Алергія до лікарських засобів до їжі до інших чинників (зазначте інші алергени)	Так	Ні

Стан хворого в момент госпіталізації

Примітка: якщо пацієнт має якусь проблему або вона відсутня, позначити її "Так" або "Ні".

20.02.2014 р. (Дата/час)

9.40.

Підпис сестри

1. Дихання

(потреба у кисні; оцінюється за станом функціонування легень, серця та периферійної судинної системи)

Чи є проблеми з органами дихання? Зауваження: —		Так	Ні
Чи є задишка? Зауваження: задишка під час фізичного наван­таження		Так	Ні
Число дихань 18 за 1 хв Зауваження: —
Частота пульсу 68 за 1 хв Зауваження: ----		Ритміч­ний	Нерит­мічний
Артеріальний тиск 120/85 мм рт. ст. Зауваження: —	Підвищений	У нормі	Зниже­ний
Чутливість кінцівок (колір/теплота) Зауваження: чутливість збережена, кінцівки теплі
Пацієнт палить? Зауваження (скільки разів на день палить): 5 — 6 разів на день		Так	Ні
Чи є кашель? Зауваження: незначний, пов'язаний із палінням		Так	Ні
Чи потребує кисню? Зауваження: —		Так	Ні
Чи потребує спеціального положення в ліж­ку для поліпшення дихання? Зауваження: напівсидячого положення		Так	Ні