4. Рухова активність

(потреба пацієнта в рухах, здатність самостійно одягатися, роздягатися оцінюється за функціональним станом кістково-м'язової системи пацієнта)

Чи залежний пацієнт від сторонніх під час рухів? Зауваження: — повністю, частково	Так	Ні
Чи є які-небудь складнощі під час ходьби? Зауваження: —	Так	Ні
Чи застосовуються пристрої для ходьби? Зауваження: —	Так	Ні
Як далеко пацієнт може переміщатися само­стійно? Зауваження:
Пересування за допомогою: однієї особи, двох осіб Зауваження: —
Ходьба пішки за допомогою: однієї особи, двох осіб Зауваження: —
Ходьба без сторонньої допомоги?	Так	Ні
Чи є необхідність зміни положення в ліжку? Зауваження: підвищене положення тіла полег­шує дихання	Так	Ні
Чи здатен одягатися та роздягатися самостійно? Зауваження: —	Так	Ні
Чи є труднощі під час роздягання одягання Зауваження: —	Так Так	Ні Ні
Чи користується допомогою під час одягання та роздягання? Зауваження (яка допомога необхідна):	Так	Ні

5. Сон, відпочинок, комфорт

(потреба в достатньому сні, відпочинку, комфорті; оцінюється за функціональним станом нервової системи)

Звичайна картина сну 7 — 8 год Зауваження (години, час, снодійне, алкоголь): —
Спить у ліжку, у кріслі Кількість подушок 1 Зауваження: —
Чи отримує лікарські засоби, які впливають на сон? Зауваження: —	Так	Ні
Чи швидко втомлюється? Зауваження: втома під час фізичного наван­таження	Так	Ні
Чи потрібен відпочинок у ліжку? Як довго Труднощі: — Зауваження: —	Так	Ні
Чи є біль у будь-яких ділянках тіла? Зауваження: біль в епігастральній ділянці	Так	Ні
Ступінь інтенсивності болю (за шкалою) 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й слабкий помірний сильний дуже сильний нестерпний
Чи біль тривожить вночі? у стані спокою під час рухів Зауваження:
Що посилює біль? Зауваження: вживання їжі
Що допомагає полегшити біль? Зауваження: приймання нош-пи