3. Гепатит с (hcv, Hepatitis с virus)

НС Ag Антиген гепатита С невозможно определить в сыворотке крови из-за низкой концентрации.

анти-HCV(total) Антитела к различным белкам вируса гепатита С. Свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции.

HCV-РНК РНК вируса гепатита С — указывает на репликацию. Прямое выявление HCV.

анти-HCVIgM Указывают на текущую инфекцию.

Примечание. Сокращения (кроме приведенных в тексте): s — surface — поверхностный; с — core — ядро; е — ental — внутренний.

Таким образом, маркерами репликации HBV являются HBeAg, HBV-ДНК и IgM анти-НВcor. Выявление HBcAg, HBV-ДНК и IgM анти-НВcor у хронических «носителей HBsAg» позволяет верифицировать хронический гепатит В. При ХВГ-В интегративного типа имеет место постоянная НВ-антигенемия в сочетании с IgG анти-НВcor. HBeAg, HBV-ДНК и анти-НВcorIgM в сыворотке крови отсутствуют.

Наличие в сыворотке крови суммарных (total) анти-HCV не позволяет дифференцировать острый и хронический вирусный гепатит С. Обнаружение в крови IgM анти-HCV и HCV-PHK свидетельствует о репликации HCV.

Интерпретация диагностических данных при выявлении маркеров вирусных гепатитов

 

Выявленные маркеры	Диагноз	Примечание
IgM анти-HAV и HBsAg	Вирусный гепатит А. Сопутств.: «носительство HBsAg».	При типичных признаках острого ГА. Необходимо тщательное клинико-лабораторное исследование для исключения ОГВ и ХГВ.
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс	Вирусный гепатит А. Сопутств.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).	При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА и отсутствии маркеров репликации (HBV-DNA, HBeAg, IgM анти-НВс).
IgM анти-HAV, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс, IgM анти-НВс, HBeAg, HBV-DNA	Вирусный гепатит А. Сопутств.: хронический гепатит В (репликативная фаза).	При выявлении признаков хронического гепатита у больных острым ГА.
HBsAg, HBeAg, IgM анти-НВс, IgM анти-HDV	Острая коинфекция ВГВ и ВГD.	При отсутствии IgG анти-НВс и клинико-анамнестических признаков обострения ХГВ
HDV-RNA, IgM анти-HDV, HBsAg	Острая суперинфекция ВГD.	При отрицательных результатах обследования на IgM анти-HBV (или низких титрах этих антител).
Анти-HCV IgG	Реконвалесцент ВГС (или ВГС-пастинфекция) - при отрицательных результатах исследования на: IgM анти-HCV и HCV-RNA.	Только у практически здоровых при отсутствии эпидемиологических данных и клинико-лабораторных признаков поражения печени.
При невозможности подобного исследования	Диспансерное наблюдение такое же, как при диагнозе «носительство HBsAg»
Анти-HCV (total), анти- HCV core IgM, HCV-RNA	Острый вирусный гепатит С.	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого гепатита и отсутствии маркеров других ВГ. Диспансерное наблюдение такое же, как и при ОГВ.
Анти-HCV IgG, анти- HCV core IgM, анти- HCV core IgG, анти- HCV NS, HCV-RNA	Хронический вирусный гепатит С (фаза реактивации).	При наличии клинико-биохимических признаков хронического поражения печени. Диспансерное наблюдение такое же, как при ХГВ.
Выявленные маркеры	Диагноз	Примечание
Анти-HCV IgG анти-HCV core IgG, анти- HCV NS	Хронический вирусный гепатит С (латентная фаза).	При отсутствии в крови HCV-RNA, анти- HCV core IgM и клинико-биохимических признаков обострения ХГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти- HCV IgG, анти-HCV core IgM, анти- HCV core IgG, анти- HCV NS, HCV-RNA	Острый вирусный гепатит В Сопутств.: хронический вирусный гепатит С (фаза деактивации)	При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти- HCV IgG, анти-HCV core IgG, анти- HCV NS	Острый вирусный гепатит В Сопутств.: хронический вирусный гепатит С (латентная фаза)	При наличии клинико-лабораторных признаков ОГВ. Сопутствующий диагноз является следствием детального клинико-лабораторного обследования на ГС.
HBsAg, IgM анти-НВс, HBeAg, анти- HCV (total), анти-HCV core IgM, HCV-RNA	Острая коинфекция ВГВ/ВГС	При наличии лишь клинико-лабораторных и эпидемиологических признаков, характерных для острых вирусных гепатитов.
Анти-HCV (total), анти- HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс	Острый вирусный гепатит С. Сопутств.: хронический гепатит В (нерепликативная фаза).	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС.
Анти-HCV (total), анти- HCV core IgM, HCV-RNA, HBsAg, анти-НВс (total), IgG анти-НВс, IgM анти-НВс, HBeAg, HBV-DNA	Острый вирусный гепатит С. Сопутств.: хронический гепатит В (репликативная фаза).	При наличии эпидемиологических и клинико-лабораторных признаков острого ГС и хронического ГВ.

 

76.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Почки выполняют уникальные функции в организме:

участвуют в поддержании осмотического гомеостаза; благодаря нормальной деятельности почек,

градиент внутренней среды организма остается стабильным;

сохраняют постоянство ионного состава клеточной и внеклеточной жидкости (ионорегулирующая

деятельность почек);

поддерживают постоянство объема (волюморегулирующая функция почек);

выполняют экскреторную функцию (удаление азотистых и т.п. шлаков);

выполняют инкреторную функцию (участие в образовании ренина, простагландинов, витамина Дз,

урокиназы и ряда других веществ);

осуществляют метаболическую функцию (участие в обмене белков, жиров, углеводов).

Жалобы больных:

Боли различного характера и локализации. Они возникают из-за:

спазма и раздражения мочевыводящих путей;

воспалительного отека слизистой;

растяжения почечной капсулы.

В частности, при остром и хроническом гломерулонефрите вследствие воспалительного набу­хания паренхимы почек и растяжения почечной капсулы отмечаются неинтенсивные, но длительные ноющие боли в поясничной области с обеих сторон, чувство тяжести здесь же. При остром пиело­нефрите (воспаление почечной лоханки) на стороне поражения возникает интенсивная распирающая боль, сопровождающаяся высокой температурой и признаками интоксикации. Во время приступа почечной колики вследствие движения камня по мочевыводящим путям и механического травмиро­вания слизистой возникают интенсивные боли на стороне поражения. Они меняют локализацию по мере продвижения камня: в начале приступа эта боль локализуется в поясничной области, затем смещается по ходу мочеточника, иррадиирует в мочевой пузырь, сопровождается частыми позывами на мочеиспускание. Боль настолько интенсивная, что больные кричат от боли, мечутся в постели, часто требуют введения спазмолитиков, обезболивающих препаратов, в том числе и наркотиков.

При воспалении мочевого пузыря (цистит) характер боли иной - это боли и рези в низу живо­та, особенно в конце мочеиспускания, одновременно с частыми позывами на мочеиспускание.

При воспалении уретры (уретрит) - рези по ходу мочеиспускательного канала. Острый пара­нефрит (воспаление околопочечной клетчатки) сопровождается длительными распирающими, ино­гда пульсирующими болями в пояснице на стороне поражения, сопровождаются ремитирующей или гектической лихорадкой.

Группа жалоб, обусловленных расстройством мочеиспускания: полиурия - увеличение су­точного количества мочи (более 2 литров); олигурия - уменьшение количества мочи (менее 500 мл); анурия - уменьшение суточного количества мочи (менее 100-150 мл или полное отсутствие мочи); ишурия - нарушение мочеиспускания, вплоть до полной задержки мочи в мочевом пузыре. Чаще всего это происходит при доброкачественной гипертрофии предстательной железы или, реже, при раке мочевого пузыря и простаты. В неврологической практике наиболее частая причина острой за­держки мочи - поражение спинного мозга (травматический разрыв, спинальный инсульт). При этом происходит тяжелейший длительный спазм сфинктера мочевого пузыря с развитием парадоксальной ишурии (ischuria paradoxa); никтурия - увеличение ночного диуреза по сравнению с дневным. В норме дневной диурез должен быть больше ночного в 2-3 раза. Никтурия может быть признаком раз­вивающейся хронической почечной недостаточности; странгурия - болезненное мочеиспускание; поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 7 раз в сутки).

Изменение цвета мочи: красный цвет, различной интенсивности как признак гематурии. Последняя может быть обусловлена травматическим поражением почки, наблюдается при мочека­менной болезни, раке почки, мочевого пузыря или предстательной железы. Моча цвета «мясных помоев» (грязно-красного цвета) - характерный признак острого гломерулонефрита, цвета «пива» - признак желтух из-за наличия в моче уробилина или билирубина. При выраженной фосфатурии моча белого цвета, в последующем при отстаивании в осадок выпадает толстый слой фосфатов, а над ним моча нормального цвета.

Отеки - наиболее частая жалоба больных. Чаще всего отекают веки и лицо из-за рыхлой клетчатки, хотя могут быть массивные общие отеки, в том числе и в полостях (гидроторакс, гидро­перикард).

Жалобы общего характера: головная боль, головокружение, шум в голове, нарушение зре­ния, одышка, сердцебиение. Эта группа жалоб обусловлена развивающейся симптоматической по­чечной гипертензией и последующей перегрузкой сердца. При развивающейся хронической почеч­ной недостаточности (ХПН) вследствие нарушения экскреторной функции почки и накопления в крови токсических продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, индикан) и электролитов по­является масса диспепсических жалоб (потеря аппетита, тошнота, рвота, поносы), зуд кожи, боли в мышцах, костях, суставах, кровоточивость десен, петехиальные высыпания на коже и слизистых, но­совые кровотечения. По мере нарастания ХПН больные отмечают выраженную общую слабость, снижение работоспособности.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При расспросе больного следует установить возможную связь заболевания почек с инфекцией (ангина, отит, скарлатина, острые респираторные заболевания). Уточнить, нет ли с детства рас­стройств слуха, зрения, определяющих возможную врожденную патологию почек. Выяснить нали­чие у больного в прошлом заболеваний почек, мочевыводящих путей, бытовых, производственных интоксикаций, переливаний иногруппной крови, нефротропных лекарств. Кроме того, следует рас­спросить о характере течения заболевания, установить причины его обострений, их частоту, клини­ческие проявления, характер и эффективность лечения т.п.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В первую очередь, следует уточнить наличие простудных заболеваний, переохлождений, ука­зания на туберкулез, заболевания половых органов, как наиболее частых факторов развития заболе­ваний почек. Выяснить, не страдает ли больной сахарным диабетом, системными заболеваниями со­единительной ткани, хроническими гнойными заболеваниями, также приводящими к поражению по­чек. Расспросить больного о перенесенных операциях на почках, мочевыводящих путях, о наследст­венном предраспо-ложении к возникновению патологии почек (аномалии почек, почечнокаменная болезнь и др.). У женщин уточнить, имелся ли токсикоз второй половины беременности, нередко приводящий к нефропатии беременных.

ОСМОТР

При осмотре больных с заболеваниями органов мочеотделения кожные покровы бледные с восковидным оттенком. Бледность обусловлена спазмом артериол и сдавлением их отечной жидко­стью. Кроме того, у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) развивается анемия, в основе которой лежит уменьшение выработки эритропоэтинов почкой, а также токсическое влия­ние азотистых шлаков на костный мозг. При ХПН кожа сухая, тургор ее снижен, могут отмечаться следы расчесов, патехиальные высыпания, кровоточивость десен.

Классический признак «почечного» больно­го - своеобразное выражение лица (facies nephritica): бледное, одутловатое, веки отечные, глазные щели сужены (рис.78).

Избирательные отеки на лице и периорби- тальных областях объясняются повышенной гидро- фильностью подкожной клетчатки в этих местах.

Необходимо, однако, отметить, что очень часто у почечных больных бывают массивные распростра­ненные общие отеки с вовлечением конечностей, туловища, поясничной области, накоплением жид­кости в плевральных полостях и полости перикарда.

Также распространенные отеки (анасарка) часто отмечаются при нефротической форме гло- мерулонефрита, амилоидозе почек. Механизм развития почечных отеков сложен, однако основными звеньями патогенеза отечного синдромау почечных больных являются:

повышение проницаемости капилляров;

снижение онкотического давления в русле крови вследствие потери белка с мочой, диспро- теинемии;

активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с усиленной реабсорбцией ионов натрия в почечных канальцах, что неизбежно влечет за собой задержку жидкости и развитие отеков.

Непосредственный осмотр мочеполовой системы начинают с осмотра поясничной области. В норме обе ее половины симметричны, кожа не изменена. При остром воспалении околопочечной клетчатки (паронефрит) на стороне поражения отмечаются гиперемия кожи, припухлость подкожной клетчатки, резкая болезненность при пальпации и повышение местной температуры.

При острой задержке мочи в надлобковой области можно выявить выбухание за счет перепол­ненного мочевого пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

Классическим методом пальпации почек является метод Образцова-Стражеско (рис.79). При этом используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками). Больной лежит на спине, руки опущены вдоль туловища, ноги несколько согнуты в коленных суставах. Ладонь левой руки кладут плашмя на поясничную область перпендикулярно позвоночнику непосредственно под нижним краем XII ребра, а правая рука располагается перпендикулярно в области правого, затем левого боковых фланков на 3см ниже края реберной дуги. Задача врача, проводящего пальпацию, состоит в том, что­бы на выдохе в один или несколько приемов максимально сблизить обе руки, а затем при глубоком вдохе увеличенная или опущенная почка окажется в зоне рук исследуемого.

Почка воспринимается как плотно-эластический орган с четкими контурами бобовидной фор­мы. В норме почка не пальпируется. Если пальпируется только нижний полюс почки - это признак опущения почки (нефроптоз) I степени. При нефроптозе II степени пальпируется вся почка, но она не смещается за среднюю линию и за позвоночник (ren mobile). Если пальпируемая почка хорошо сме­щается в различных направлениях (в том числе и за среднюю линию) - это нефроптоз III степени (ren migrans).

Существуют и другие методы пальпации почек, однако все они так или иначе модифицируют классический метод Образцова-Стражеско. В частности, при методе Гюйона положение больного и рук исследующего такое же, однако левая рука осуществляет баллотирующие движения вперед на­встречу правой руке. При методе Гленара, используемом, главным образом, в детской практике, ос­новная пальпация осуществляется I пальцем кисти. Метод Израэля предусматривает пальпацию по­чек попеременно на левом и правом боку. При этом опущенная почка становится более доступной для пальпации. Для лучшего выявления нефроптоза, особенно при массовых осмотрах (например, в военкоматах) широко применяется пальпация почки в положении стоя (метод Боткина). При этом пациент стоит, несколько наклонившись вперед. Расположение рук врача и все последующие прие­мы такие же, как и при методе Образцова.

В качестве диагностического приема часто используется пальпаторное выявление болевых то­чек (особенно при приступе почечной колики, остром пиелонефрите):

реберно-позвоночный угол между XII ребром и длинной мышцей спины;

верхняя мочеточниковая точка - на уровне пупка у края прямой мышцы живота;

нижняя мочеточниковая точка - место пересечения биспинальной линии (соединяющей верхние ости подвздошных костей) с вертикальной, которая проходит через лонный бугор.

В норме пустой мочевой пузырь не пальпируется. При острой задержке мочи переполненный мочевой пузырь пальпируется над лоном в виде опухолевидного образования плотноэластической консистенции с четкими контурами, дно его иногда пальпируется на уровне пупка.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия почек в классическом варианте не проводится. В повседневной практике широко применяется симптом поколачивания по поясничной области. Левую ладонь поочередно кладут плашмя на поясничную область слева и справа и осторожно ударяют по ней кулаком правой руки (рис.80). В норме болевых ощущений при этом нет (симптом поколачивания отрицательный). При наличии патологического процесса в почках (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонеф- рит) с одной или с обеих сторон отмечается болезненность (симптом поколачивания положитель­ный). При перкуссии над лобком при пустом мочевом пузыре выявляется тимпанический звук, при переполненном мочевом пузыре - тупой звук.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Применяется для выявления стеноза почечных артерий, проводят ее спереди в положении больного на спине. Стетоскоп плотно прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону от него. Сзади аускультацию проводят в положении сидя. Стетоскоп устанавливают в поясничной области в реберно-позвоночном углу слева и справа. Выявление систолического шума в указанных точках свидетельствует о стенозе почечных артерий.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Для исследования используют среднюю порцию утренней мочи, т.е. собранную после ночного сна. Перед забором мочи пациент должен произвести туалет наружных половых органов, особенно это касается женщин. Клинический анализ мочи включает: 1) органолептическое; 2) физико­химическое исследование; 3) микроскопическое изучение мочевого осадка.

Органолептическое исследование дает представление о цвете, прозрачности и запахе мочи.

Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Это обусловлено содержанием в ней урохромов.

Темно-коричневого цвета моча (цвет пива) бывает при желтухах. Красный цвет мочи наблюдается при наличии в моче большого количества эритроцитов - макрогематурии. При алкаптонурии моча при стоянии на воздухе становится черной. Это связано с наличием в моче гомогентизиновой кисло - ты - продукта аномального обмена аминокислот тирозина и фенилаланина. Содержание в моче лим­фы (хилурия) делает ее похожей на молоко. Изменение цвета мочи возникает иногда при употребле­нии в пищу некоторых пищевых продуктов и медикаментов. Красный цвет может быть обусловлен наличием антоцианинов (свекольных или ягодных), высокой концентрацией уратов, присутствием пиридина, фениндиона, порфирина или фенолфталеина. Уробилин придает моче красновато-бурую окраску. Метиленовый синий окрашивает мочу в синий цвет.

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутной моча бывает при большом содержании в ней кристаллов солей, бактерий или клеточных элементов.

Запах. В норме моча имеет слабый специфический запах. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом моча пахнет ацетоном («яблочный» запах»). При циститах и при длительном стоянии у мочи запах аммиака. Он образуется при разложении мочевины микроорганизмами. Гнило­стный запах бывает при гангренозных процессах в мочевыводящих путях.

Физико-химическое исследование

Относительная плотность мочи: обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мо­чой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.). Больше всего по­вышает плотность мочи глюкоза, поэтому у больных сахарным диабетом плотность мочи высокая. В норме относительная плотность колеблется в широких пределах (1,001-1,040) в зависимости от вод­но-солевого режима в течение дня, среднее ее значение у здорового человека - 1,015-1,025. Она оп­ределяется при помощи ареометра-урометра. Выделение мочи постоянно низкой плотности (<1,010) может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концен­трационной функции почек. Плотность мочи выше 1,030 может быть, как уже отмечалось, при высо­ком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма.

Кислотность (pH мочи). Этот показатель зависит от многих факторов, но, прежде всего, от пи­тания больного. В обычных условиях реакция мочи слабокислая или нейтральная, рН=5-7. При пре­обладании в рационе мясной пищи моча становится кислой. При употреблении преимущественно молочной и растительной пищи моча ощелачивается.

Содержание белка в моче (протеинурия). У здорового человека в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве, по данным различных авторов, выделяется небольшое количество его (от 30 до 150 мг). Экскреция белка вышеуказанных допустимых норм в большинстве своем свидетельствует о патологии почек. Хотя могут быть и другие причины появления белка в мо­че. Можно, в частности, выделить следующие пути поступления белка в мочу: - пререналъный - не связанный с непосредственным поражением почек. Наиболее наглядный пример - синдром размож- жения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избы­ток его поступает в мочу:

реналъный: 1) клубочковый - связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличе­нием ее проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна;

канальцевый - связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;

постреналъный - связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущив- шегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоци­тов, эритроцитов).

По длительности выделения протеинурия делится на постоянную (при патологии почек) и преходящую (ситуационную). К последней можно отнести протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, по­являющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время ли­хорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, паль- паторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).

По содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на умеренную - до 1 г в сутки, средней выраженности - от 1 до 3 г в сутки и выраженную - более 3 г в сутки.

В зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на селективную (избирательную) и неселективную (неизбирательную). Эта характеристика связана с выраженностью повреждения базальной мембраны клубочков. Когда изменения значи­тельные, через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины). Эта протеинурия называется неселективной, она наблюдается обычно при тяжелом гломерулонефрите. Если поражения клубочкового фильтра несущественны, то в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины) - это селективная про­теинурия. Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.

Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные мето­ды.

Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.

Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6-8 капель 20% раство­ра сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.

Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на нее иссле­дуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вслед­ствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента на­слоения мочи, то в данной моче содержится 0,033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга-Робертса-Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2-й минуте. Затем 0,033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.

Экспресс-методо, помощью индикаторных тест-полосок (dipstix).

Глюкоза. В норме в моче содержится небольшое количество глюкозы, которое обычными тес­тами не выявляется. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Это бывает, прежде всего, при сахарном диабете. Но у здоровых может иногда наблюдаться кратковременная глюкозурия при стрессах (эмоциональная глюкозурия). Для определения глюкозы в моче применяется:

Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный оса-

Метод Алътгаузена: кипятят мочу с едким натрием. При наличии глюкозы происходит ок­рашивание в желтый цвет.

Глюкозооксидазный тест: в мочу опускают специальную индикаторную полоску и наблю­дают изменение ее цвета.

Проба Гайнеса с гидратом окиси меди - Cu(OH)2: при наличии глюкозы образуется оранже­вое окрашивание.

Рефрактометрический метод - количественное определение глюкозы с помощью рефрак­тометра.

Кетоновые тела. В норме они содержатся в очень небольшом количестве и не определяются. Появляются они чаще всего при декомпенсированном сахарном диабете. Используют качественную реакцию с нитропруссидом натрия - пробу Ланге: при наличии кетоновых тел появляется фиолето­вое окрашивание.

Уробилиноиды. Это продукты обмена билирубина. В норме они содержатся в моче в неболь­шом количестве. Для их определения используют пробу Нейбауэра: при наличии уробилиноидов в моче при добавлении реактива Эрлиха образуется красное окрашивание. Кроме этого, используют пробу Флоранса и Богомолова.

Билирубин. В норме в моче не содержится. Он появляется при механической и паренхиматоз­ной желтухе. Проводят пробу Розина: на мочу наслаивают раствор Люголя и при наличии билируби­на возникает зеленое кольцо.

Микроскопия осадка мочи. Осадок получают после центрифугирования мочи. Выделяют организованный и неорганизованный осадки. К элементам организованного осадка относятся эпите­лиальные клетки, клетки крови (лейкоциты, эритроциты), цилиндры.

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или их не более 1-2 клеток на несколько по­лей зрения. Наличие увеличенного количества эритроцитов называется гематурией.Ъыв&ет микро­гематурия (эритроциты выявляются только микроскопически) и макрогематурия (визуальное окра­шивание мочи в красный цвет). Различают «свежие» (неизмененные) и «выщелоченные» (изменен­ные) эритроциты. Неизмененные характерны для кровотечений любого происхождения (травмы, распадающийся рак, мочекаменная болезнь). Измененные эритроциты не содержат гемоглобина и они чаще почечного происхождения (основной признак гломерулонефритов).

Лейкоциты. В норме в одном поле зрения у мужчин 1-2 лейкоцита, у женщин - до 5. Увеличе­ние количества лейкоцитов - лейкоцитурия. Она характерна для бактериального воспаления мочевы­водящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит). Для уточнения источника клеток крови, в первую очередь лейкоцитов, применяют трехстаканную пробу Томпсона. Больной поочередно мочится в 3 сосуда и распределяет весь диурез таким образом, чтобы начальная порция попала в 1-ю банку, средняя - во вторую, а конец диуреза - в 3-ю банку. Если лейкоциты в 1-й порции - они из уретры, а в последней - из мочевого пузыря. Если клеточные элементы равномерно распределены во всех трех порциях, то их источником являются почки.

Цилиндры. Они образуются в канальцах и представляют своеобразные слепки цилиндриче­ской формы. Обнаружение цилиндров в моче - цилиндрурия. Как правило, это патологический при­знак. Гиалиновые цилиндры образуются в почечных канальцах из белка Тамма-Хорсфалла и иногда встречаются в нормальной моче. Их количество возрастает у лиц, принимающих диуретики, при температуре тела и физической нагрузке, но особенно значительно - при заболеваниях почек, сопро­вождающихся протеинурией.

Эритроцитарные цилиндры образуются при гематурии почечного происхождения. Лейкоци­тарные цилиндры обычно обнаруживаются при пиелонефрите. Зернистые цилиндры встречаются при самых разнообразных заболеваниях почек и сходны с эритроцитарными цилиндрами, но образо­ваны гемолизированными клетками. Клеточные цилиндры - это гиалиновые или зернистые цилинд­ры, содержащие клетки почечных канальцев, а при остром пиелонефрите - полиморфноядерные лей­коциты. Восковидные цилиндры представляют аморфную массу восковидного цвета. Есть мнение, что они образуются из гомогенизированного почечного эпителия, потерявшего клеточную структу­ру, и появление их - признак хронических дегенеративных изменений в почечных канальцах.

Эпителиальные клетки. Плоский эпителий выстилает уретру, влагалище и в нормальной моче встречаются единичные (2-3 в поле зрения) клетки, попадающие из наружных половых органов. Пе­реходный эпителий выстилает мочевой пузырь, мочеточник, лоханку. В норме в моче отсутствует. Появление его в моче может быть при пиелонефрите, цистите.

Клетки почечного эпителия указывают на поражение канальцев, которое бывает при тяжелых

гломерулонефритах и токсических поражениях почек.

Неорганизованные элементы осадка - это кристаллы солей. В кислой моче выпадают в осадок соли щавелевой (оксалаты), мочевой (ураты) и гиппуровой кислот, в щелочной - аморфные фосфаты и трипельфосфаты. Умеренная кристаллурия - обычное явление у здорового человека. Выраженная кристаллурия - признак мочекислого диатеза, а также возможный фон для формирования мочека­менной болезни.

В тех случаях, когда исследование мочевого осадка в одиночных анализах не позволяет про­вести грань между нормой и патологией, рекомендуется пользоваться подсчетом абсолютного коли­чества форменных элементов в моче, собранной за определенный промежуток времени:

проба Аддиса-Каковского - самый старый метод количественной оценки мочевого осадка. Предполагает подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 22—, предварительно опорожнив мо­чевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются фор­менные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоци­тов и до 20000 цилиндров. Из-за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.

проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверх­ностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично на- досадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лей­коцитов.

проба А.З.Нечипоренко - наиболее простая в выполнении, получившая широкое распро­странение не только в странах СНГ, но и за рубежом.

Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроци­тов не должно превышать 1000 (1х106/л), лейкоцитов - 2000 (2х106/л), гиалиновых цилиндров - до 20 (2х104/л).

Профессор С.И. Рябов считает, что наиболее информативным в обследовании почечного больного является хорошо выполненный общий анализ мочи. По его мнению, разумнее иметь 3-5 повторных анализов мочи, так как повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о патологии.

Биохимическое исследование крови: наибольшую информативность имеет определение про­дуктов азотистого обмена. В норме содержание мочевины 2,5-8,3 ммоль/л, мочевой кислоты 0,24­