7. Этиология и патогенез в12-фолиеводефицитной анемии.

В₁₂- дефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий.

Мегалобластные анемии - группы заболеваний, характеризующихся ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия, а также нередко нейтропения и тромбоцитопения выходят на первый план в клинике. Основной причиной мегалобластной анемии является дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии мегалобластной анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и обменных реакций в организме. Фолиевая кислота, в форме 5,10 – метилентетрагидрофолата, участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат.

Цианокобаламин является кофактором метилтрасферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5,10 метилентетрагидрофолат.

При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается процесс включения уридина в ДНК развивающихся гемопоэтичеких клеток и образования тимидина, что обуславливает фрагментацию ДНК (блокирование ее синтеза и нарушение клеточного деления). При этом возникает мегалобластоз, происходит накопление больших форм лейкоцитов и тромбоцитов, их раннее внутрикостномозговое разрушение и укорочение жизни циркулирующих клеток крови. В результате гемопоэз оказывается неэффективным, развивается анемия, сочетающаяся с тромбоцитопенией и лейкопенией.

Кроме того, цианкобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы, в то время как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

Цианкобаламин содержится в пищевых продуктах животного происхождения - печени, почках, яйцах, молоке. Запасы его в организме взрослого человека (главным образом в печени) велики - около 5 мг, и если учесть, что суточная потеря витамина составляет 5 мкг, то полное истощение запасов при отсутствии поступления (нарушение всасывания, при вегетарианской диете) наступает только через 1000 дней. Цианкобаламин в желудке связывается (на фоне кислой реакции среды) с внутренним фактором - гликопротеином, продуцируемым париетальными клетками желудка, или другими связывающими белками - R-факторами, присуствующими в слюне и желудочном соке. Эти комплексы предохраняют цианкобаламин от разрушения при транспорте по ЖКТ. В тонкой кишке при щелочном значении рН под влиянием протеиназ панкреатического сока цианкобаламин отщепляется от R-протеинов и соединяется с внутренним фактором. В пдовздошной кишке комплекс внутреннего фактора с цианкобаламином связывается со специфическими рецепторами на поверхности эпителиальных клеток, освобождение цианкобаламина из клеток кишечного эпителия и транспорт к тканям происходит с помощью особых белков плазмы крови - транскобаламинов 1,2,3, причем транспорт цианкобаламина к гемопоэтическим клеткам осуществляется преимущественно транскобаламином 2.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Мегалобластная анемия может развиться через 4 месяца полного отсутствия поступления фолатов с пищей.

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины:

- низкое содержание в рационе (вегетарианство),

- низкая абсорбция

- дефицит внутреннего фактора

- пернициозная анемия

- гастрэктомия

- поверждение эпителия желудка химическими вещества

- инфильтративные изменения желудка (лимфома или карцинома)

- болезнь Крона

- целиакия

- резекция подвздошной кишки

- атрофические процессы в желудке и кишке

- повышенная утилизация витамина В₁₂ бактериями при их избыточном росте

- состояние после наложения желудочно-кишечного анастомоза

- дивертикулы тощей кишки

- кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами

- глистная инвазия (лентец широкий (Diphyllobotrium latum))

- патология абсорбирующего участка

- туберкулез подвздошной кишки

- лимфома тонкой кишки

- спру

- регионарный энтерит

- врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко)

- злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В₁₂ окисляя кобальт).

- нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина

Причинами дефицита фолатов могут быть:

Недостаточное поступление (скудный рацион, алкоголизм, нервно-психическая анорексия, парентеральное питание), несбалансированное питание у пожилых.

Нарушение всасывания (мальабсорбция, изменения слизистой оболочки кишечника, целиакия и спру),

- болезнь Крона, регионарный илеит, лимфома кишечника, уменьшение реабсорбирующей поверхности после резекции тощей кишки, прием антиконвульсантов).

Увеличение потребности (беременность, гемолитическая анемия, эксфолиативный дерматит и псориаз).

Нарушение утилизации (алкоголизм, антагонисты фолатов: триметоприм и метотрексат, врожденные нарушения метаболизма фолатов).

Классическим примером мегалобластной анемии является пернициозная (В₁₂-дефицитная анемия) анемия. Чаще этой анемией болеют лица старше 40-50 лет.

Клиническая картина: анемия развивается относительно медленно и может быть малосимптомной. Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны. Есть признаки глоссита - с участками воспаления и атрофии сосочков, лакированный язык, может быть увеличение селезенки и печени. Желудочная секреция резко снижена. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Наблюдаются и симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с вырженностью анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечается дистальные парестезии, периферическая полиневропатия, расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов. Таким образом для В₁₂-дефицитной анемии характерна триада:

- поражение крови

- поражение ЖКТ

- поражение нервной системы

Диагностика:

Клинический анализ крови (снижение количества эритроцитов, снижение гемоглобина, повышение цветного показателя (выше 1.05), макроцитоз (относится к группе макроцитарных анемий), базофильная пунктация эритроцитов, наличие в них телец Жолли и колец Кебота, появление ортохромных мегалобластов, снижение ретикулоцитов, лейкопения, тромбоцитопения, снижение моноцитов, анэозинфилия).

В окрашенных мазках - типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, микроциты и шизоциты - пойкило- и анизоцитоз.

Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции.

Обязательна пункция костного мозга, так как такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, необходимо отметить, что гиперхромия характерна именно для В₁₂-дефицитной анемии). Костный мозг клеточный, число ядросодержащих эритроидных элементов увеличено в 2-3 раза против нормы, однако эритропоэз неэффективный, о чем свидетельствует снижение числа ретикулоцитов и эритроцитов на периферии и укорочение их продолжительности жизни (в норме эритроцит живет 120-140 дней). Находят типичные мегалобласты - главный критерий постановки диагноза В₁₂-дефицитная анемия. Это клетки с "ядерно-цитоплазматической диссоциацией" (при зрелой гемоглобинизированной цитоплазме нежное, сетчатого строения ядро с нуклеолами); также обнаруживаются клетки гранулоцитарного ряда большого размера и гигантские мегакариоциты.

8-9. Этиология и патогенез гемолитических анемий.

Гемолитические анемии – группа анемий, развивающихся вследствие повышенного разрушения эритроцитов. При этом костный мозг оказывается неспособным адекватно усилить эритропоэз, возникает уменьшение объема эритрона, снижение содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. В зависимости от вызывающих механизмов подразделяются на анемии, которые вызваны образованием антител к эритроцитам (аутоиммунные) и анемии, возникающие при разрушении неполноценных эритроцитов.

По происхождению ГА разделяют на первичные (наследственные, врожденные) и вторичные (приобретенные). Первичные разделяют на:

- мембранопатии (белковозависимые и липидозависимые),

- ферментопатии,

- гемоглобинопатии.

Вторичные ГА имеют следующие причины возникновения:

А) механические повреждения эритроцитов искусственными клапанами сердца, маршевая гемоглобинурия, тромбообразование, ожоги, введение гипоосмолярных жидкостей;

Б) химические гемолитические яды – соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора и др.

В) биологические факторы – грибной, пчелиный, змеиный яды, эндо- и экзотоксины бактерий, малярийный плазмодий, аутоантитела, переливание несовместимой крови, дефицит мембраностабилизаторов (антиоксиданты).

При гемолитических анемиях отмечается преждевременное разрушение эритроцитов, накопление продуктов метаболизма гемоглобина, заметное возрастание эритропоэза в костном мозге. Синдром усиленного гемолиза и синдром усиления эритропоэза очень важны для распознавания ГА.

В обшир­ную группу гемолитических анемий входят раз­нообразные заболевания, объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продол­жительности жизни эритроцитов. Механизм раз­вития этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов перифе­рической крови или (значительно реже) с гибе­лью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. В результате повышенного гемолиза эритро­цитов в крови накапливается большое количе­ство непрямого билирубина, что приводит к раз­витию желтухи. Гемолиз эритроцитов при ге­молитических анемиях может происходить внутриклеточно, как и обычный физиологический, или непосредственно в сосудах. Главным при­знаком повышенного внутриклеточного гемоли­за является увеличение селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что сопровождается изменением ее окраски по­чти до черного цвета. Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической крови, относятся к группе ре­генераторных анемий с нормобластическим ти­пом эритропоэза.

Преждевременное разрушение эритроцитов осуществляют, преимущественно, клетки системы мононуклеарных фагоцитов (экстраваскулярный, внесосудистый гемолиз). В некоторых случаях лизис эритроцитов происходит в сосудистом секторе (эндоваскулярный, внутрисосудистый гемолиз). Усиленный внутрисосудистый гемолиз имеет место при большинстве приобретенный ГА, тогда как наследственные формы имеют, чаще всего, усиленный внесосудистый гемолиз.

Внутрисосудистый гемолиз имеет место при:

- когда нормальные эритроциты повреждаются механически или механо-химически, например, при тромбозе, наличии протезов клапанов сердца и сосудов, тромбо-геморрагическом синдроме. Подобные нарушения реологии крови приводят к травматизации эритроцитов гемодинамическими силами и вызвать так называемую механическую ГА.

- другим важным механизмом внутрисосудистого гемолиза является комплемент-зависимый лизис, когда на поверхности эритроцитов образуется цитолитический комплекс, который приводит к разрушению мембраны эритроцита.

Как следствие разрушения эритроцитов в сосудах развивается ряд характерных симптомов:

Гемоглобинемия выше 0.04г\л, когда гемоглобин выходит в плазму, он связывается с белком гаптоглобином, образуя комплекс. Который предотвращает попадение гемоглобина в мочу. Сами же комплексы быстро метаболизируют в системе мононуклеарных фагоцитов, что позволяет реутилизировать железо. Однако запасы гаптоглобина ограничены, следовательно снижение уровня гаптоглобина – признак гемолиза. При истощении запасов гаптоглобина происходит окисление гемоглобина до метгемоглобина, который не способен переносить кислород.

Гемоглобинурия служит отличительным признаком эндоваскулярного гемолиза. И сам гемоглобин, и метгемоглобин хорошо проникают через почечный фильтр, окрашивая мочу в красно-коричневый цвет.

Острый внутрисосудистый гемолиз ведет к усилению метаболизма гемма и к развитию гипербилирубинемии ( выше 17 мкмоль\л). А при уровне его более 85.5 мкмоль\л развитию желтухи. При ГА билирубин сыворотки, в основном, относится к непрямому (не связан с глюкуронидами). Избыток билирубина, который попадает в кишки, ведет к образованию большего количества стеркобилина, поэтому цвет фекалий становится темнее. Водорастворимые производные билирубина, особенно уробилиноген, всасываются и формируют уробилин, при этом он с током крови ( уробилиемия) попадает в почки и может возникать уробилинурия.

Внесосудистый гемолиз имеет место, когда эритроциты изначально несут аномалию или повреждены, при этом они становятся менее способными к деформации. Экстраваскулярный гемолиз имеет также определенные клинико-лабораторные признаки. Если усиленный гемолиз происходит вне сосудов, очевидно, что гемоглобинемия, гемоглобинурия и связанные с ними изменения не проявятся, однако, распад эритроцитов в фагоцитах точно также приведет к анемии и симптомам нарушения билирубинового обмена, вплоть до желтухи. Морфологические изменения в органах и тканях сходны у обоих типов, однако, эритрофагоцитоз приводит к гипертрофии системы мононуклераных фагоцитов, что может вызвать спленомегалию. Накопление гемоглобина в фагоцитах приводит при хроническом течении к гемосидерозу органов.

Наряду с усилением гемолиза для ГА характерен синдром усиления эритропоэза. Анемия, продукты гемолиза и снижение напряжения кислорода в тканях стимулирует продукцию эритропоэтинов. При этом возможен выраженный ретикулоцитоз в периферической крови.

ГА, как правило, являются регенераторными. Или даже гиперрегенераторными, а по ЦП, чаще всего гипохромными. Средний размер эритроцитов при ГА может варьировать, в зависимости от этиологии – например, описаны микроцитарные и нормоцитарные формы. Возможны и макроцитарные варианты.

Типичная картина крови при ГА включает следующие характеристики: анемия гипохромная, нормобластическая, регенераторная или гиперрегенераторная; с полихроматофилией, ретикулоцитозом, нормобластозом. Иногда отмесаются различные изменения осмотической стойкости эритроцитов, часто - нарушения формы красных клеток. Дополнительным синдромом своиственным острым ГА, является интоксикация продуктами гемолиза.

9. наследственные гемолитические анемии относятся к группе эндоэритроцитарных (причина усиленного гемолиза – наследственные дефекты внутри самого эритроцита). Их делят на:

1. дефекты мембраны эритроцита (эритроцитопатии или мембранопатии);

2. ферментопатии (энзимопатии) – дефицит ферментов пентозного цикла (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы), дефицит ферментов гликолиза (гексокиназы).

3. гемоглобинопатии – дефицит синтеза глобина (талассемии), структурные аномалии синтеза глобина (серповидноклеточная анемия).

4. вследствие соматической клональной мутации – пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Из наследственных ГА наибольшее распространения имеет группа белковозависимых мембранопатий, представленных микросфероцитозом, овалоцитозом и стоматоцитозом. Изменение формы эритроцита резко влияет на его деформируемость при прохождении через капилляры, и вследствие этого снижает продолжительность жизни эритроцита. Для всех белковозависимых мембранопатий характерно снижение осмотической резистентности эритроцитов. Основным патогене­тическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белково-липидной структуры мембраны (эритроцитов), что приводит к изменению формы и эластичнос­ти клеток. В результате нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в частности при переходе из межси­нусных пространств селезенки в синусы. В про­цессе циркуляции эритроциты постепенно теря­ют оболочку и в конечном счете разрушаются макрофагами селезенки. Из группы мембрано­патии наиболее часто встречаемым заболевани­ем является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара), в основе ко­торого лежит наследственный дефект белков мембраны, способствующий повышенной прони­цаемости ее для ионов натрия. Проникновение в клетку избытка натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им характерную шаровидную форму. Удаляя избы­ток воды, сферические эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы, наряду с механическим по­вреждением сфероцитов в синусоидах селезен­ки, приводят к изнашиванию эритроцитов и со­кращению срока их жизни до 14-12 дней. Ано­малия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т. е. болезнь проявляется и у гетерозигот.

Липидозависимые мембранопатии развиваются в результате снижения в мембранах эритроцитов жирных кислот, особенно ненасыщенных, изменения структуры фосфолипидов, значительного накопления на поверхности мембран клеток холестерина, нарушение обновления фосфолипидов мембран. При липидозависимых мембранопатиях эритроциты приобретают форму акантоцитов.

Ферментопатии представлены наследственными дефектами ферментов гликолиза и пентозофосфатного цикла. В этом случае эритроциты обычно увеличены в размерах. При наследственных дефектах ферментов гликолиза из-за недостатка АТФ нарушается движение ионов и вода поступает внутрь эритроцитов. Наиболее частая наследственная аномалия ферментов эритроцитов – это снижение активности ферментов пентозофосфатнго цикла, что проявляется нарушением образования НАДФ и восстановленного глутатиона, необходимого компонента антиоксидантной системы эритроцитов. Образование перекисей и свободных радикалов при этой патологии вызывает разрушение липопротеидов мембран эритроцитов и их гемолиз. В мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) - носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При недостат­ке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глю-козо-6-фосфата в пентозо-фосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восста­новленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от повреждающего действия различного рода окис­лителей. Описано около 90 различных мутант-ных форм Г-6-ФДГ, из которых основными яв­ляются африканская форма дефицита - А и сре­диземноморская - В. Последняя характеризуется не только снижением активности Г-6-ФДГ, как это имеет место при африканской форме, но и уменьшением количества ее в эритроцитах. Де­фицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболев­ших преобладают мужчины.

Клинические проявления носительства Г-6-ФДГ, развивающиеся по типу острого гемолити­ческого криза, наблюдаются при приеме некото­рых лекарств, обладающих окислительными свойствами: хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при употреблении в пищу конских бобов и стручко­вых растений (фавизм), а также на фоне заболе­вания вирусным гепатитом или гриппом.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы). Данные заболевания связаны с наследственным нарушением синтеза гемоглоби­на. «Качественные» гемоглобинопатии сопро­вождаются нарушением первичной структуры гемоглобина, «количественные» гемогло­бинопатии характеризуются снижением скоро­сти синтеза полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ, наследствен­ные гемоглобинопатии относятся к числу наи­более распространенных в человеческой популя­ции генетических аномалий. Среди известных форм гемоглобинопатии наибольшее значение в практическом отношении представляют гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия) и талассемия.

Гемоглобиноз S. Заболевание воз­никает в связи с наследованием патологического гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении R-цепи гло­бина замещена на гидрофобный валин. Такая замена изменяет суммарный заряд молекулы ге­моглобина, уменьшает его растворимость. При падении парциального давления кислорода про­исходит агрегация (кристаллизация) гемоглоби­на, что и лежит в основе одного из важнейших признаков гемоглобиноза S - серповидности эрит­роцитов. Серповидные эритроциты (или дрепаноциты) повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз. Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более увеличивая образование серповидно-клеточных эритроцитов. В результате уменьшается прочность мембран дрепаноцитов, увеличивается их гемолиз. Тяжелая анемия про­является лишь у гомозиготных по HbS носите­лей.

Талассемия (средиземноморская ане­мия). Она связана с нарушением скорости син­теза альфа-, бета- или гамма-цепей нормального гемоглоби­на A1, и в зависимости от этого различают альфа-, бета- и гамма-талассемию. Чаще всего встречается нару­шение скорости синтеза Р-цепей. В этом случае содержание Hb A1 (с цепями α β) уменьшается, а уровень Hb F(α γ) и Hb A₂(α α), напротив, воз­растает. Недостаточный синтез Р-цепей приво­дит к избыточному образованию a-цепей. Лиш­ние а-цепи способствуют появлению нестабиль­ного гемоглобина, который преципитирует и вы­падает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме того, обра­зующиеся в избытке a-цепи вступают в соедине­ния с SH-группами мембраны и повышают ее проницаемость. Все это ведет к усиленному ге­молизу. Развернутая картина тяжелой гемоли­тической анемии возникает при гомозиготном на­следовании нарушения синтеза бета-цепей (болезнь Кули).

Гемоглобинопатии хорошо диагностируются по морфологической картине эритроцитов: при талассемии эритроциты имеют мишеневидную форму, при серповидноклеточной – форму серпа.

При всех ГА имеет место снижение гемоглобина, эритроцитов, отмечается ретикулоцитоз (10-20 ‰, при кризе до 50-60‰), увеличение содержания непрямого билирубина. ЦП может быть в пределах нормы или чуть выше, за исключением талассемии, при которой наблюдается гипохромия.

Наследственная апластическая анемия Фанкони – это наследственный дефект гемопоэтических клеток (аутосомно-рецессивное наследование). В патогенезе предполагается нарушение процессов репарации ДНК стволовых клеток, для которых характерна повышенная мутабельность.