14.Цирроз печени: лечение, профилактика и лечение осложнений. Показания к госпитализации больных циррозом печени. Вопросы диспансерного наблюдения, экспертиза временной и стойкой нетрудоспособности.

Лечебно-профилактические мероприятия у больных циррозом печени начинаются с вторичной профилактики.

Каждый больной, страдающий циррозом печени, нуждается:  1) в защитных мерах, предупреждающих заражение вирусным гепатитом. Заболевание острым вирусным гепатитом В больного циррозом печени невирусной этиологии приводит, по нашим данным, к смерти 50—60% больных в течение года с момента развития острого вирусного гепатита В;  2) в категорическом исключении алкоголя;  3) в защите от гепатотоксических лекарств. Прием этих лекарств допустим лишь по жизненным показаниям.

Реализация этих трех мероприятий оказывает отчетливое влияние на продление продолжительности жизни больных малоактивными и неактивными формами цирроза печени, которые охватывают около 80% всех больных распространенными формами цирроза печени.

Этиотропная терапия для большинства форм цирроза печени пока отсутствует.  При вирусных циррозах антивирусная терапия (см. Хронический активный гепатит) из-за малой эффективности и значительных побочных реакций широкого распространения не получила.

При алкогольных циррозах прекращение употребления алкоголя за исключением терминальных стадий заболевания дает исключительно благоприятный терапевтический эффект. Однако добиться абстиненции у лиц, страдающих алкоголизмом, чрезвычайно трудно. Беседу с больным о запрещении употребления алкоголя мы рекомендуем проводить обязательно в присутствии жены и (или) взрослых детей больного. Для придания беседе максимальной значимости лучше проводить ее в виде консилиума, в котором участвует лечащий врач и заведующий отделением стационара или поликлиники. Больному следует сказать, что продолжение употребления алкоголя в любом виде и количестве неумолимо приведет к прогрессированию болезни и смерти. Обычно такая жесткая формулировка производит на родственников однозначное впечатление. На больного, к сожалению, она может оказывать различное воздействие. Многие из них убеждены, что врачи занимаются безосновательным запугиванием. Тем не менее примерно 20% мужчин, страдающих алкогольным циррозом печени, прекращают употреблять алкогольные напитки, около 30% сокращают их употребление. У женщин добиться абстиненции удается значительно реже.

Лекарственные циррозы (связанные с употреблением допегита, тубазида, метотрексата и др.) после прекращения употребления лекарств обычно снижаются в своей активности в ближайшие 2—9 мес.

Диета. Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли до 2 г. При нарушении кишечного пищеварения, связанного с недостатком желчных кислот и сопутствующей внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначают фестал и панзинорм.

При алкогольных циррозах печени нередко развивается дефицит витаминов группы В. Этим больным назначают до 100 мг тиамина, 30 мг пиридоксина и 1 мг фолиевой кислоты в день.  При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А — ретинол (100 000 ЕД), раствор витамина D — эргокальциферол (100 000 ЕД), раствор витамина Е — токоферол (100 мг), раствор витамина К — викасол (5 мг) и препараты кальция в средних дозах 3 раза в день во время еды (например, лактат кальция по 0,5 г 3 раза в день).

Медикаментозное лечение. Больным высокоактивными формами цирроза печени обычно назначают ту же терапию, что и больным ХАГ. Значительно реже применяют азатиоприн из-за его прямого гепатотоксического эффекта. Применение гепатопротекторов (эссенциале, силимарин, катерген и др.) основано на тех же принципах, что и при хронических гепатитах.

У больных ПБЦ печени кортикостероиды применяют с особой осторожностью из-за вероятности развития остеопороза. Поэтому чаще, чем при распространенных формах цирроза печени, используют пеницилламин, азатиоприн и колхицин. Эти препараты нередко дают побочные эффекты: нарушения кроветворения, поражение почек и нервной системы. В связи с упорным зудом применяют холестирамин, активированный уголь (гемосорбент). Иногда некоторый эффект дает плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, а также дефицита кальция приведена выше.  При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени. Обычно этот вопрос возникает при стабильной гипербилирубинемии выше 100 мкмоль/л и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л).

Патогенетическая терапия гемохроматоза направлена на ликвидацию накопления железа в тканях. Лечение проводится с помощью кровопусканий. Обычно начинают с 500 мл 1 раз в неделю и продолжают далее один раз в 1—2 нед. в течение длительного времени и под контролем Уровня гемоглобина и железа сыворотки крови. Отчетливого и стабильного снижения уровня железа сыворотки крови удается добиться лишь спустя 4—24 мес. от начала лечения кровопусканиями. В результате проведенного лечения уменьшаются пигментация кожи и гепатоспленомегалия, улучшаются функциональные показатели печени и сердца. Заметно возрастает средняя продолжительность жизни. В качестве поддерживающей терапии проводят кровопускания 1 раз в 3 мес. При невозможности кровопусканий (анемия) для лечения используют дефероксамин (десферал). Начальные Дозы: 5 мл 10% раствора внутримышечно 2 раза в день. При наблюдении за этими больными необходимо внимательно следить за возможностью нового накопления железа. К наиболее надежным методам исследования L. Powell и К. Isselbacher относят определение насыщения железом трансферрина и выделения железа с мочой в десфералевой пробе. Накопление железа является показанием к возобновлению терапии кровопусканием, правда, различной продолжительности.

Генетическая обусловленность идиопатического гемохроматоза требует обследования ближайших родственников больного. Желательно определять у лиц обоего пола старше 10 лет содержание железа, процент насыщения трансферрина и уровень ферритина сыворотки крови. Если хотя бы один из этих тестов оказывается патологически измененным, проводят десфералевый тест и пункцию печени. В случае установления нарушения обмена железа проводится лечение, которое позволяет избежать развития клинически выраженных форм заболевания.

Лечение больных гепатоцеребралъной дистрофией обычно проводят пеницилламином. Наиболее широко используют купренил и металкаптазу, в капсулах которых содержится 0,15 г пеницилламина. Лечение проводят длительно с постепенным увеличением дозы препарата до достижения клинического эффекта. Начинают обычно курс лечения с одной капсулы в день сразу после еды, через неделю добавляют еще одну капсулу в день, далее каждые последующие 2 нед. добавляют по 1 капсуле до достижения терапевтического эффекта. В течение 1 года лечения суточная доза колеблется от 4 до 12 капсул, т. е. от 0,6 до 1,8 г препарата. В дальнейшем постепенно снижают дозу до поддерживающей — 3—5 капсул (450—750 мг/сут). Проводя лечение по такой схеме у 36 больных, наблюдали положительный эффект у 1/3 больных. Можно рекомендовать с целью улучшения элиминации меди прием внутрь аскорбиновой кислоты в дозе 0,3—1 г. В качестве дополнительных средств используют триентин (куприд) и препараты цинка. Предложены прогностические индексы, включающие результаты исследований сывороточного альбумина, АлАТ и протромбииового индекса.

Лечение осложнений цирроза печени. Для рационального лечения больного с печеночной энцефалопатиейнеобходимо знать рН сыворотки крови и концентрацию электролитов (калия, магния, натрия и др.).

В относительно глубокой коме из пищевого рациона белок исключают полностью. По мере ослабления энцефалопатии белок добавляют по 10—20 г в день и с учетом реакции больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность до 1500 ккал/сут. Если коматозные эпизоды бывали в прошлом (например, после переедания белковой пищи или после легких пищевых интоксикаций) и реакция больного на расширение диеты известна, то либерализацию питания можно проводить быстрее.

В качестве базового лечения рассматривается внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500—700 мл с добавлением (при выявленном дефиците) сульфата магния.  Лактулезу (искусственный дисахарид, мешающий всасыванию аммиака) вводят через зонд или дают внутрь в дозе 15 г каждый час на протяжении 4—6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза 70—110 г. При относительно глубокой коме вводят водные растворы лактулезы через зонд постепенно маленькими порциями.

В качестве основного средства, подавляющего рост патогенной микрофлоры, применяют плохо всасывающиеся антибиотики широкого спектра действия (неомицин до 4 г в день или канамицин до 2 г в день внутрь). С целью уменьшения всасывания токсических продуктов из толстой кишки в первый день лечения применяют сифонные клизмы, затем ежедневно до восстановления сознания очистительные клизмы.

Различно оцениваются препараты, связывающие аммиак. У ряда больных мы наблюдали положительный эффект от внутривенного капельного применения орницетила в дозе 4—8 г/сут. Этот препарат обычно растворяют в 5%растворе глюкозы. Попытки использования левадопы и бромкриптина пока обнадеживающих результатов не дали. У некоторых больных с гепатогенной энцефалопатией флумазенил (антагонист бензодиазепина) давал положительный эффект.  С целью борьбы с энцефалопатией испытывают также аминокислоты с разветвленной цепью. Применяя препарат гепатамин, внутривенно вводят до 80—120 г аминокислот в день.

Таким образом, у больных энцефалопатией наиболее эффективно применение неомицина или канамицина внутрь, сифонных клизм, а также внутривенное введение электролитов, содержание которых в сыворотке крови снижено (калий, натрий, магний и др.).

При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. Подобная точка зрения вызывает возражение у отдельных исследователей, однако большинство специалистов ее принимают. Особенно необходим диагностический парацентез у больных с асцитом, у которых появились боль в животе и трудно объяснимая лихорадка — достаточные основания для поисков возможного спонтанного бактериального перитонита. То же необходимо при развитии осложненного асцита, в пользу которого свидетельствуют боль в животе, анорексия, большие размеры асцита, гидроторакс, пупочная и паховая грыжи, подъем диафрагмы, способствующий возникновению заболеваний легких, и др. Близка к осложненному асциту симптоматика напряженного асцита, при котором, кроме перечисленных выше признаков, отмечаются напряженный живот очень больших размеров, упорная довольно интенсивная боль в животе. Как при осложненном, так и при напряженном асците пункцию выполняют не только с диагностической, но и с лечебной целью, обычно извлекается 2—4 л асцитической жидкости. Повторных эвакуации многие врачи избегают.

Асциты средних размеров (увеличение массы тела не более 5 кг) обычно начинают лечить ограничением движения (полупостельный режим) и поваренной соли (до 500 мг, или 22 мэкв в день). Жидкость временно ограничивают до 1000—1200 мл/сут.

Если эти мероприятия неэффективны, применяют антиальдостероновые препараты (верошпирон, альдактоп) по 50 мг (т. е. по 2 таблетки 2 раза в день). У больных с большими асцитами эти дозы недостаточны. В этих случаях каждый 3-й или 4-й день количество вводимого препарата повышают на 50—100 мг, достигая суточной дозы 300 мг (12 таблеток). При таком лечении тщательно контролируют диурез и массу тела. Положительный диурез не должен превышать 500—600 мл, т. е. больной не должен терять в день более 500—600 г. Потеря 1,5 кг массы тела и более в день нередко приводит к тяжелым электролитным нарушениям, которые могут способствовать развитию энцефалопатии.  У больных с осложненным или напряженным асцитом такая рациональная система лечения, к сожалению, часто неприемлема. Приходится сразу начинать с 225 мг препарата в день (по 3 таблетки, 3 раза). Если в течение 3—4 дней положительного диуреза достигнуть не удается, то добавляют 75 мг (3 таблетки) препарата; если и при этом положительного эффекта нет, то через 3 дня добавляют еще 75 мг, таким образом суммарная суточная доза доводится до 375 мг (15 таблеток).

При напряженном асците больному одновременно ежедневно или через день вводят 40—80 мг фуросемида. С момента достижения положительного диуреза дозу фуросемида уменьшают до 40 мг 1 раз в 3—6 дней.

У больных с осложненным или напряженным асцитом желательно вводить 100 мл 10% раствора альбумина (медленно в вену) и 100 мл 20% раствора маннитола. Эти введения следует повторять каждый 2—3-й день.

В последние годы вновь появляются сторонники лечения асцита парацентезом. При этом на каждый литр выпущенной асцитической жидкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина.  При лечении спонтанного бактериального перитонита основным средством обычно является канамицин (по 0,5—0,75 г 4 раза в сутки внутрь в течение 10—14 дней). При лечении учитывается ото- и нефротоксичность препарата. В качестве другого антибактериального средства применяют также ампициллин по I—1,5 г 4 раза в сутки. Курс лечения той же продолжительности.  При особо тяжелых формах заболевания рекомендуется применение препаратов из группы цефалоспоринов 2—3-го поколения. Чаще их применяют внутривенно по 2 г через каждые 6 ч в течение 14 дней.

Эффективность лечения определяется по исчезновению симптомов болезни, а также по прекращению роста микробной флоры в асцитической жидкости. 

При остром кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода необходимы срочная госпитализация в хирургический стационар, голод, введение сосудосуживающих средств (вазопрессин, соматоста-тин и др.), остановка кровотечения с помощью механической баллонной тампонады или эндоскопической склеротерапии (паравазального или интравазального введения склерозантов). При компенсированном циррозе проводят диспансерное наблюдение за больными (не реже 2 раз в год), показаны диета № 5, регулярное 4-5-разовое питание, ограничение физических нагрузок (особенно при портальной гипертензии), прием полиферментных препа- ратов (креон, панцитрат, мезим форте и др.) курсами по 2-3 нед. Запрещаются алкогольные напитки. При портальном циррозе со значительным варикозным расширением вен пищевода или упорным, не поддающимся лечению асцитом с целью разгрузки портальной системы профилактически накладывают хирургическим путем портокавальный или спленоренальный анастомоз (или производят другие типы операций). Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны и нуждаются в переводе на инвалидность.  Исходы заболевания. При многолетних наблюдениях за группой больных циррозом печени в 516 человек, прослеженных до смерти, у 302 причина смерти была непосредственно связана с циррозом печени. Сюда входят больные, умершие от печеночной недостаточности, от гепатоцеллюлярной карциномы , от кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и др.

В последнее десятилетие возрастает доля больных, умирающих от сопутствующих заболеваний. Этот факт косвенно свидетельствует об определенной эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий, проводимых больным циррозом печени, а также лечения осложнений заболевания. Эффективность лечебно-оздоровительных мероприятий подтверждается результатами разных исследователей. Прогноз у больного циррозом печени определяется преимущественно активностью цирротического процесса, массой функционирующей паренхимы печени и развитием осложнений. Для установления прогноза предложен ряд систем. Одной из наиболее распространенных является система критериев Чайльд — Турко (1964), приведенная в таблице.

Система критериев Чайльд — Турко

Клинические признаки	Различные	прогностические группы
	А	В	С
Гипербилирубинемия, мг/100 мл	Менее 2	2—3	Более 3
Гипоальбуминемия, г/100 мл	Более 3,5	3—3,5	Менее 3
Асцит Питание	Отсутствует Хорошее	Легко контролируемый  Среднее	Трудно контролируемый  Сниженное (плохое)
Энцефалопатия	Отсутствует	Минимальная	Выраженная (кома)

Техника использования критериев Чайльд — Турко: один показатель группы А оценивается в 1 очко, тот же показатель в группе В оценивается в 2 очка, а в группе С — в 3 очка. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяются 3 группы: первая группа — 5—7 очков, вторая группа — 8—10 очков и третья группа — 11 очков и более.

Обследуя 245 консервативно леченных больных циррозом печени, Е. Christensen и соавт. обнаружили, что у больных с суммой оценок 5 средняя продолжительность жизни была равна 6,4 года, у больных с суммой оценок 12 и более — всего 2 мес. A. Pugh и соавт. несколько модифицировали систему Чайльд — Турко, заменив критерий упадка питания на протромбиновый индекс. Предложенные системы пригодны для оценки прогноза особенно вне резкого обострения цирроза или развития осложнений. В последние годы для определения прогноза у больных циррозом печени в момент развития таких осложнений, как желудочно-кишечное кровотечение, кома, сепсис и др., используется система критериев SAPS (Simplifed Acute Phisiology Score), включающая основные физиологические параметры, в большинстве своем прямо не связанные с состоянием печени. Сюда входят: возраст, частота сердечных сокращений и дыхания, систолическое АД, температура тела, диурез, гематокрит, число лейкоцитов крови, концентрация в сыворотке крови мочевины, калия, натрия и бикарбонатов, стадия печеночной комы.

15.ЖКБ: современные представление об этиопатогенезе. Факторы риска. Классификация. Клиника. Лабораторно-инструментальная диагностика, лечение (консервативное, показания к хирургическому лечению), осложнения и их профилактика.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — это обмен­ное заболевание печени и желчевыводящих путей, характеризую­щееся образованием камней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках. 

Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания.