16.Хронический холецистит: классификация. Лабораторная и инструментальная диагностика. Принципы лечения. Диспансерное наблюдение, экспертиза трудоспособности.

Хронический холецистит - это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря инфекционной природы (бактериальной, вирусной или паразитарной), иногда сопровождающееся моторно-тоническими нарушениями и камнеобразованием.

Факторы, способствующие развитию хронического холецистита

Эндогенные факторы риска развития хронического холецистита:

• Возраст старше 40 лет. Бескаменный холецистит развивается на 10 лет моложе калькулёзного.

• Отягощенная наследственность.

• Частые беременности.

• Ожирение и гиперлипидемии различного генеза.

• Сахарный диабет.

• Аномалии развития билиарного тракта.

• Скрытая или явная аллергия.

Экзогенные факторы риска развития хронического холецистита:

• Дисбиоз и воспалительные заболевания кишечника. Наличие хронических очагов инфекции: аднексит, простатит, панкреатит и др.

• Работа на предприятиях химической промышленности - токсический фактор.

• Гиподинамия в сочетании с хроническими запорами.

• Психоэмоциональные перегрузки и стрессы.

• Ятрогенные - приём ряда лекарственных препаратов (диуретики, статины. Контрацептивы на основе прогестинов, эстрогенов и их аналоги).

• Диетические - голодание, приём пищи бедной растительными волокнами, но богатой животными белками и углеводами.

Классификация хронического холецистита

1) По наличию конкрементов:

• Хронический холецистит без холелитиаза (бескаменный, некалькулёзный),

• Хронический калькулёзный холецистит.

2) По характеру течения:

• Типичный (с характерной клинической симптоматикой),

• Атипичный ("Маски холецистита" - кардиальная, кишечная, субфебрильная, артралгическая, эзофагалгическая, эндокринная).

3) По фазе течения:

• Обострение,

• Стихающее обострение,

• Ремиссия.

4) По степени тяжести:

• Легкой степени тяжести - обострения 1 -2 раза в год и реже, короткие, желчная колика не чаще 4 раза в год.

• Средней степени тяжести - обострения 3-4 раза в год с более выраженной симптоматикой, желчная колика до 6 раз в год.

• Тяжёлой степени тяжести - обострения 5 и более раз в год, иногда ежемесячно, длительные, наличие осложнений. Желчная колика более 6 раз в год.

5) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных ходов:

• Без дискинезии желчного пузыря,

• Дискинезия (дисфункция) желчного пузыря по гипертонически-гиперкинетическому типу,

• Дискинезия желчного пузыря по гипотонически-гипокинетическому типу,

• "отключенный" желчный пузырь.

Клинические симптомы и признаки хронического холецистита

Симптомы хронического холецистита:

1. Симптом Кера-Образцова-Мерфи - болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой рёберной дугой).

2. Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при надавливании в проекции желчного пузыря на вдохе.

3. Симптом Макензи-Рудольского - расширение зрачка при пальпации в точке желчного пузыря.

4. Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании спереди на правой рёберной дуге.

5. Симптом Свирского-Айзенберга - болезненность в проекции желчного пузыря при поколачивании сзади по правой реберной дуге.

6. Симптом Лепене-Василенко - болезненность при поколачивании по мечевидному отростку.

7. Симптом Пекарского-Губергрица-боль при надавливании на основание мечевидного отростка.

8. Симптом Шоффара - болезненность в холедохо-панкреатической зоне.

9. Симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании в правой надключичной области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

10. Симптом Боаса - болезненность при пальпации правых паравертебральных точек в области 9-12 грудных позвонков.

11. Болезненность в акромиальной точке справа.

12. Болезненность в лопаточной точке (симптом Харитонова) - зона гиперстезии в области угла правой лопатки.

13. Симптом Йонаша - болезненность в точке затылочного нерва.

14. Симптом Бергмана - болезненность в орбитальной точке справа.

Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о воспалении в желчном пузыре:

• Утолщение стенки желчного пузыря: 4 и более мм.

• Наличие положительного сонографического симптома Мерфи (болезненность при надавливании ультразвуковым датчиком).

• Увеличение размеров желчного пузыря более чем на 5 см от верхней, границы возрастной нормы.

• Наличие тени от стенки желчного пузыря (уплотнение стенки).

• Наличие паравезикальной эхонегативности (жидкость вокруг желчного пузыря, дающая двойной контур).

• Наличие камней в желчном пузыре (при калькулёзном холецистите). Точность 95%.

Рентгенологические признаки хронического холецистита по данным оральной холецистографии:

• Снижение концентрационной функции желчного пузыря (снижений интенсивности тени).

• Снижение сократительной способности желчного пузыря. В норме после приёма желчегонного завтрака желчный пузырь сокращается на 1/2 - 1/3 своего первоначального объёма и освобождается от контраста через 1,5 - 2,0 часа. Гипокинезия, если желчный пузырь сокращается менее чем на 1/3 своего объёма и сохраняет контраст до 3 и более часов. Гиперкинезия, если желчный пузырь сокращается более чем на 1/2 своего объёма и освобождается от контраста через 1 час и менее.

• Изменение формы и размеров желчного пузыря, пузырного протока.

• Наличие конкрементов в желчном пузыре и ходах.