КЛИНИЧЕСКАЯ

желез, функция мерцательного эпителия слизистых, наличие лизоцима, ингибиторов размножения бактерий и вирусов в секретах обусловливают уничтожение возбудителей. Однако главным механизмом защиты является фагоцитоз. При этом не все захваченные клетки погибают, например микобактерии, бруцеллы, сальмонеллы, листерии могут не только сохраняться в фагоцитах, но и в ряде случаев размножаются там. Некоторые бактерии (капсульные формы пневмококков) вообще почти не фагоцитируются.

Клеточные механизмы невосприимчивости сочетаются с гуморальными факторами. Это — лизоцим, интерферон, альтернативный путь активации комплемента. Последняя реакция обусловлена бактериями, вирусами, грибами, эндотоксинами, развивается непосредственно после внедрения инфекционного агента.

Поскольку микроорганизмы обладают разнообразными антигенными детерминантами, то в организме спустя определенный период времени развивается поликлональный иммунный ответ. При этом входные ворота инфекции и особенности возбудителя определяют, какая форма иммунной реактивности — клеточная или гуморальная — будет реализована.

Продолжительность иммунной защиты может быть пожизненной (корь, коклюш) или ограниченной (грипп). В обоих случаях ответственными за это являются долгоживущие клетки иммунологической памяти.

Внедрение в организм возбудителей, размножающихся внеклеточно, как правило, индуцирует гуморальный иммунитет. Инфекции, вызванные патогенами, способными размножаться внутриклеточно, — клеточный.

Большинство возбудителей бактериальных инфекций, размножающиеся внеклеточно, обусловливают образование специфических антител, которые связываются с поверхностью бактерий и в присутствии комплемента вызывают цитотоксические реакции (бактериолиз). Кроме того, нагруженные антителами или комплементом бактерии легко подвержены фагоцитозу (опсонизация).

В тех случаях, когда патогномоничные возбудители образуют экзотоксины (столбняк, дифтерия), антитоксины легко нейтрализуют токсические вещества, однако при первичной инфекции они могут синтезироваться слишком поздно и не в состоянии защитить организм.

Клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление лимфоидных клеток и макрофагов (гранулема). Иногда это приводит к неспецифической стимуляции макрофагов, что обусловливает повышение резистентности к другим инфекциям. Например, при высоком уровне клеточного иммунитета против туберкулеза повышается устойчивость к грибам, простейшим, бруцеллам, листериям.

Вирусные инфекции, распространяющиеся гематогенно (полиомиелит, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа), могут элиминироваться гуморальными механизмами, причем данное заболевание, как правило, характеризуется длительным инкубационным периодом.

В то же время возбудители, размножающиеся прямо в месте внедрения (грипп), имеют короткий инкубационный период, что может быть опасно из-за определенной инерционности развития иммунных реакций, тяжелым течением заболевания. Поскольку вирусы являются внутриклеточными паразитами, основную функцию защиты от них выполняют клеточные реакции. Доказательством этого является частое образование у пациентов ГЗТ.

При грибковых, протозойных инфекциях и глистной инвазии формируется преимущественно клеточный иммунитет, что тестируется положительной внутрикожной пробой с соответствующим антигеном. Для возбудителей протозойных инфекций характерно чрезвычайное разнообразие антигенного состава. К тому же большинство этих возбудителей имеют довольно сложный механизм жизненного цикла, что еще более затрудняет иммунную защиту. К этому следует добавить то обстоятельство, что сами возбудители наделены иммуносупрессорным действием, а также то, что при данных патологических процессах реализуется выраженный поликлональный митогенный эффект, истощающий защитные возможности иммунной системы, не формируя резистентности.

Глистные инвазии (аскаридоз, трихинеллез) способствуют стимуляции синтеза IgE. На месте внедрения возбудителя образуется инфильт-

рат, состоящий из эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В некоторых случаях паразитическим червям удается избежать распознавания благодаря слою перекрестно-реагирующих антигенов с организмом хозяина.

Индукция специфических иммунных реакций при инфекциях может быть причиной формирования иммунопатологических состояний (аллергические, аутоиммунные реакции и иммунологическая недостаточность).

Так, при внезапном высвобождении больших количеств антигенов в результате гибели микроорганизмов в сенсибилизированном организме образуются иммунные комплексы, вызывающие аутоиммунные гломерулонефриты. Это осложняет течение стрептококковых, пневмококковых и стафилококковых инъекций. Токсические иммунные комплексы могут образовываться и при персистируюших вирусных инфекциях. Особенно четко это проявляется при остром вирусном гепатите А, когда гибель гепатоцитов проявляется типичными клиническими симптомами, совпадающими с началом иммунного ответа. Появление антител в избытке антигена приводит к образованию токсических иммунных комплексов, а возникновение иммунных комплексов в избытке антител при разрушении инфицированных клеток приводит к элиминации возбудителя.

Большинство глистных инвазий сопровождается аллергическими реакциями, чаще иммунокомплексными (тип III) или клеточными (тип IV). Встречаются такие атопические реакции (тип I) при аскаридозе, крапивнице и бронхиальной астме.

Аутоиммунные реакции часто сопровождают инфекционные заболевания. Классическим примером их являются поражения суставов и эндокарда при ревматизме, вызываемом, как известно, р-гемолитичес- ким стрептококком. В их реализации принимают участие несколько механизмов: модификация собственных антигенов возбудителями или

Поскольку микроорганизмы обладают разнообразными антигенными детерминантами, то в организме спустя определенный период времени развивается поликлональный иммунный ответ. При этом входные ворота инфекции и особенности возбудителя определяют, какая форма иммунной реактивности — клеточная или гуморальная — будет реализована.

Продолжительность иммунной защиты может быть пожизненной (корь, коклюш) или ограниченной (грипп). В обоих случаях ответственными за это являются долгоживущие клетки иммунологической памяти.

Внедрение в организм возбудителей, размножающихся внеклеточно, как правило, индуцирует гуморальный иммунитет. Инфекции, вызванные патогенами, способными размножаться внутриклеточно, — клеточный.

Большинство возбудителей бактериальных инфекций, размножающиеся внеклеточно, обусловливают образование специфических антител, которые связываются с поверхностью бактерий и в присутствии комплемента вызывают цитотоксические реакции (бактериолиз). Кроме того, нагруженные антителами или комплементом бактерии легко подвержены фагоцитозу (опсонизация).

В тех случаях, когда патогномоничные возбудители образуют экзотоксины (столбняк, дифтерия), антитоксины легко нейтрализуют токсические вещества, однако при первичной инфекции они могут синтезироваться слишком поздно и не в состоянии защитить организм.

Клеточный иммунитет имеет особое значение в тех случаях, когда реакции фагоцитоза оказываются несостоятельными, вследствие чего возникает персистенция патогенных бактерий, формируется скопление лимфоидных клеток и макрофагов (гранулема). Иногда это приводит к неспецифической стимуляции макрофагов, что обусловливает повышение резистентности к другим инфекциям. Например, при высоком уровне клеточного иммунитета против туберкулеза повышается устойчивость к грибам, простейшим, бруцеллам, листериям.

Вирусные инфекции, распространяющиеся гематогенно (полиомиелит, корь, эпидемический паротит, ветряная оспа), могут элиминироваться гуморальными механизмами, причем данное заболевание, как правило, характеризуется длительным инкубационным периодом.

В то же время возбудители, размножающиеся прямо в месте внедрения (грипп), имеют короткий инкубационный период, что может быть опасно из-за определенной инерционности развития иммунных реакций, тяжелым течением заболевания. Поскольку вирусы являются внутриклеточными паразитами, основную функцию защиты от них выполняют клеточные реакции. Доказательством этого является час-

тое образование у пациентов ГЗТ.

При грибковых, протозойных инфекциях и глистной инвазии формируется преимущественно клеточный иммунитет, что тестируется положительной внутрикожной пробой с соответствующим антигеном. Для возбудителей протозойных инфекций характерно чрезвычайное разнообразие антигенного состава. К тому же большинство этих возбудителей имеют довольно сложный механизм жизненного цикла, что еще более затрудняет иммунную защиту. К этому следует добавить то обстоятельство, что сами возбудители наделены иммуносупрессорным действием, а также то, что при данных патологических процессах реализуется выраженный поликлональный митогенный эффект, истощающий защитные возможности иммунной системы, не формируя резистентности.

Глистные инвазии (аскаридоз, трихинеллез) способствуют стимуляции синтеза IgE. На месте внедрения возбудителя образуется инфильтрат, состоящий из эозинофилов, базофилов и тучных клеток. В некоторых случаях паразитическим червям удается избежать распознавания благодаря слою перекрестно-реагирующих антигенов с организмом хозяина.

Индукция специфических иммунных реакций при инфекциях может быть причиной формирования иммунопатологических состояний (аллергические, аутоиммунные реакции и иммунологическая недостаточность).

Так, при внезапном высвобождении больших количеств антигенов в результате гибели микроорганизмов в сенсибилизированном организме образуются иммунные комплексы, вызывающие аутоиммунные гломерулонефриты. Это осложняет течение стрептококковых, пневмококковых и стафилококковых инъекций. Токсические иммунные комплексы могут образовываться и при персистирующих вирусных инфекциях. Особенно четко это проявляется при остром вирусном гепатите А, когда гибель гепатоцитов проявляется типичными клиническими симптомами, совпадающими с началом иммунного ответа. Появление антител в избытке антигена приводит к образованию токсических иммунных комплексов, а возникновение иммунных комплексов в избытке антител при разрушении инфицированных клеток приводит к элиминации возбудителя.

Большинство глистных инвазий сопровождается аллергическими реакциями, чаще иммунокомплексными (тип III) или клеточными (тип IV). Встречаются такие атопические реакции (тип I) при аскаридозе, крапивнице и бронхиальной астме.

Аутоиммунные реакции часто сопровождают инфекционные заболевания. Классическим примером их являются поражения суставов и эндокарда при ревматизме, вызываемом, как известно, р-гемолитичес- ким стрептококком. В их реализации принимают участие несколько механизмов: модификация собственных антигенов возбудителями или

их токсинами, наличие перекрестно-реагирующих антигенов между хозяином и микроорганизмом, интеграция вирусной нуклеиновой кислоты в геном хозяина, модификация 1а белков клетки-мишени белковыми структурами вирусов, внедрившихся в нее, и т.д.

Иммунологическая недостаточность, особенно по Т-звену, практически всегда сопровождает бактериальные, вирусные, грибковые и паразитарные заболевания. Эти состояния могут быть преходящими или вызывать серьезную патологию, проявляться немедленно или отсроченно, когда инфекция давно перенесена, сопровождаться пестрой клинической

картиной (частые ОРЗ, грипп) или протекать бессимптомно, выражаясь	ч
в хронизации инфекционных патологических процессов. При острых,	4
особенно вирусных, инфекциях возможно катастрофическое ослабление	|
иммунной реактивности, при хронических (малярия) происходит более	,
замедленное функциональное истощение иммунной системы.

12.2. ДИНАМИКА ГЕМО- И ИММУНОГРАММ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

При развитии иммунопатологических состояний одновременно происходят специфические и неспецифические изменения иммунной реактивности, причем вторые в количественном плане всегда преобладают и развиваются в ряде случаев более ускоренно. Особенно демонст-

ративно это происходит при развитии воспаления.

В инкубационном периоде изменения иммуногемограммы минимальны, лишь в конце периода падает процент Т-клеток.

В стадии продрома происходит умеренное уменьшение процента эозинофилов, снижение относительного и абсолютного количества базофилов, процента Т-клеток и увеличение уровня нулевых лимфоцитов.

Стадия развернутой клинической картины характеризуется макси-

мальными значениями лейкоцитоза, увеличением уровня моноцитов, в середине стадии или ближе к концу процент нейтрофилов нормализуется или снижается за счет увеличения относительного числа лимфоцитов. Сдвиг формулы влево остается прежним или увеличивается за счет появления юных форм, что и является свидетельством активации иммунной системы. В случае нарастания интоксикации снижается фагоцитарная активность нейтрофилов. Крайне неблагоприятным признаком является дальнейшее снижение количества Т-клеток, повышение уровня нуллеров. Также прогностически неблагоприятным является усиление сдвига ядерной формулы нейтрофилов влево, особенно на фоне увеличения количества более юных форм нейтрофилов с продолжением возрастания лейкопении, с повышением содержания

Т-супрессоров относительно Т-хелперов, при прогрессивно снижающейся фагоцитарной активности нейтрофилов. Обычно подобные состояния возникают при высокой патогенности причинного возбудителя.

В стадии кризиса заболевания с последующим выздоровлением наблюдается нормализация содержания эозинофилов, которая сменяется увеличением процента В-клеток, возрастанием уровня Т-супрессоров относительно Т-хелперов с восстановлением сниженного количества Т- клеток и нормализацией нуллеров. В общем анализе крови отмечается снижение общего числа лейкоцитов с нормализацией сдвига ядерной формулы нейтрофилов с уменьшением юных форм на фоне сохранения высокого относительного содержания лимфоцитов.

Стадия перехода процесса в вялое подострое течение сопровожда-

ется снижением уровня эозинофилов. Одновременно наблюдается длительное отсутствие восстановления количества Т-лимфоцитов и нуллеров, тенденция к увеличению числа моноцитов при лимфопении, стойкий сдвиг влево при омолаживании незрелых форм нейтрофилов, низкая активность фагоцитоза нейтрофилов при высокой или сниженной адгезивной активности этих клеток.

Стадия реконвалесценции при полном окончании выздоровления. Ведущим критерием незаконченности процесса является снижение количества Т-клеток и повышенное содержание нулевых лимфоцитов. Подтверждением реконвалесценции является увеличение содержания В- клеток.

Хронический воспалительный процесс в фазе ремиссии характеризу-

ется существенным снижением иммунологической недостаточности, высокой лабильностью иммунограммы, часто с выхождением ее параметров за пределы нормальных значений.

При хроническом воспалительном процессе в фазе обострения на-

блюдается следующая закономерность. При слабом воспалении выраженность иммунодефицитности снижается, при значительном — повышается. Очень высокие значения иммунных показателей являются неблагоприятным прогнозом.

12.3. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОГРАММ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ВОСПАЛЕНИИ

К.А. Лебедевым и С.Д. Понякиной приводится следующая классификация гемограмм при воспалении.

1. Нейтрофильный и лимфоцитарный тип — это классический

тип с выраженной нейтрофильной и лимфоцитарной фазами. Он наиболее часто встречается при гнойно-септических заболеваниях (рожа, микробная пневмония и т.д.).

10—1598

2. Нейтрофшьный тип — в начале развернутой клинической картины наблюдается максимально расширенная во времени нейтрофильная фаза, которая переходит в лимфоцитарную, невыраженную и только на этапе выздоровления.

3. Лимфоцитарный тип. В данном случае нейтрофильная фаза сокращена до минимума, она слабо выражена, проявляется в продроме, основное время занимает лимфоцитарная фаза. Указанная фаза характерна для ряда вирусных инфекций, угнетающих нейтрофильный росток крови (корь, грипп). При этом существует несколько вариантов сдвигов показателей гемограммы.

Эозинофшия чаще проявляется на ранних этапах болезни, характеризуя наличие в патогенезе болезни аллергии, сопровождает усиление продукции IgE, как, например, при туберкулезе и шистоматозе.

Моноцитоз — длительное выраженное повышение числа моноцитов, захватывающее основной период заболевания. Характерен для патологических процессов с выраженной продуктивной фазой при наличии гиперчувствительности к туберкулезной палочке и др.

Моноцитопения характерна для процессов с невыраженной продуктивной фазой воспаления, как при стрептококковой ангине.

Плазмоцитоз выражается в появлении в гемограмме значительного числа плазматических клеток. Обычно этот феномен наблюдается при острых воспалительных заболеваниях с раздражением лимфоидной системы, например при кори.

12.4. ФОРМУЛЫ РАССТРОЙСТВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ (ФРИС) ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ И СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЯХ

Используемые сегодня методы оценки параметров иммунного статуса по сути являются неспецифическими, поскольку, определяя количество тех или иных популяций или субпопуляций лимфоцитов и концентрации иммунных глобулинов основных классов, идентифицируется общее содержание клеток, тогда как количество конкретно участвующих в данном иммунном ответе составляет лишь доли процента. Однако даже при таком подходе выявляются некие закономерности изменений иммунной системы, имеющие специфические особенности применительно к данному патологическому процессу. Для их выявления был использован коэффициент диагностической ценности, позволяющий выделить маркерные показатели на основе их средних величин и дисперсии. В табл. 12.1 приведены ФРИС при различных инфекционных заболеваниях.

Таблица 12.1. Формулы иммунных расстройств

при специфических и неспецифических инфекциях

Нозоформа	ФРИС
Хронический гнойный средний отит
Хронический мезотимпанит	B2TxfTc,+
Хронический мезоэпитимпанит	В2"Л2"Тх2"
С высевом синегнойной палочки	в2л2т2-
С высевом золотистого стафилококка	IgMj4^,"
С высевом протея	Л2"Тх2"В2"
С высевом непатогенной кишечной	B2TgM3+IgA,+
папочки
С высевом эпидермального стафилококка	BfTcjTxr
Неспецифические воспалительные
заболевания легких
Острая пневмония	T2TgM,TgA2~
Затяжная пневмония	T2"B2TgMf
Хроническая пневмония	T3TgA2TgM2~
Хронический бронхит	T2~B2TgAf
Инфекционные деструкции легких	T3-B2-IgA2-
Холецистит
Деструктивный (до 60 лет)	IgArigG^j"
То же (после 60 лет)	IgA2*T2-IgG2+
Обострение (до 60 лет)
То же (после 60 лет)	IgGj^gA^"
То же (после 60 лет, с осложнениями)	IgM/lgAj'Tf
Неспецифический цервицит	TfBflgA,*
Гнойная инфекция мягких тканей	РТБЛ(ФГА)3"В2+ТхГ
Пиелонефрит
Калькулезный	TxfiyW
Некалькулезный	Tc3-B,-T2-
Вирусный гепатиту детей	+ гастродуоденит -гастродуоденит
Безжелтушная форма А	T2Tx3"Bi+ TfTxfTci"
В	T2Tx2-B3+ T2~Tx2~Tcf

Окончание табл. 12.1

Нозоформа Легкая форма А

В

Среднетяжелая форма А

В

Тяжелая форма А

В

С хеликобактериозом А

Дизентерия

Сифилис Острые шоспалительные заболевания

придатков матки

Условно-патогенная флора То же + гонококк То же + кампилобактер

Носители патогенных стафилококков на слизистой носа

Ссохранением периферических лимфоидных органов

Саппендэктомией

Стонзиллэктомией

Стонзилл- и аппендэктомией

Часто болеющие дети

Без сопутствующей патологии

Сболезнями ЛОР органов

Саллергией

Скомбинацией заболеваний ЛОР органов и аллергией

ФРИС Т2Тх2В3* T2TxfB,+ T2TxfB2+ Т2Тх2Тс,-

Т2Тх2В2+ Т2Тс2-НК2+ Т3Тх3-В3+ Т2"Тх2"Тс3"

Тх3"НК3В3+ TjTVTV

Тх3~НкуВ3+ T2~Tx2TV Вз^Тс, Txf

Тх2-Т3В2- Так3"В2"03+

РТБЛПУЛиз3+ Лизз^РТБЛГПФ/

PTOl3TfIgM3*

1^2~Лимф2"Т2~

IgG2IgM,^TO«l>2- IgG/Л имф/IgM!* IgG2"IgM |*Лимф/

ТхгТакгТс/

TxjTc^aKj" Tx2"TaK2Tcf Tx2TaK2"IgM2+

Тубинфициро ванные	ТхгТс^ак/
С избыточной массой тела	VIGgflgAf

П р и м е ч а н и е В — В-лимфоциты; Тх — Т-хелперы; Тс — Т-супрессоры;

Л — лимфоциты; IgM, A, G — классы иммунных глобулинов; Ф — фагоцитоз; РТБЛ (ФГА) — реакция властной трансформации лимфоцитов на фитогемагглютинин; НК

—

натуральные киллеры; Так — Т-активные лимфоциты; Лиз — лизоцим; 0 — нулевые лимфоциты; «+» — динамика величины показателя 8 сторону увеличения относительно нормы; «-» — в сторону снижения; 1, 2, 3 — степени изменения величин показателей

Как видно из таблицы, при хроническом гнойном среднем отите определяются особенности ФРИС в зависимости от клинической формы заболевания. Так, при мезотимпаните (катаральный процесс) она имела вид В2"Тх,Тс,+, т.е. ведущим оказалось снижение содержания В-клеток 2-й степени, Т-хелперов и увеличение Т-супрессорной фракции (1-й степени в обоих случаях). При деструктивной форме отита (мезо- и эпитимпаните) — В2~Л2~Тх2~ произошла более выраженная супрессия Т- и В-систем иммунитета, поскольку отмечалось снижение количества В-лимфоцитов, общих лимфоцитов и Т-хелперов 2-й степени.

ФРИС также менялась в зависимости от характера высеваемой из барабанной полости микрофлоры. Так, у пациентов с положительным высевом синегнойной палочки ФРИС имела вид: В2"Л2~Т2", что означает, что у данных больных ведущими иммунными нарушениями оказалось снижение уровня В-клеток, общих лимфоцитов и Т-клеток второй степени во всех случаях. При идентификации протея ФРИС имела вид: Л2~Тх2~В2~, золотистого стафилококка: IgM3+B2^,~, непатогенной

кишечной палочки: В2~ IgM3+ IgA,+, эпидермального стафилококка — В2~Тс2~Тх,_.

Представляется важной следующая деталь. При выделении от больных синегнойной палочки, протея, эпидермального стафилококка отмечалось в основном снижение уровня В, Т-клеток и регуляторных субпопуляций последних. При высевании кишечной палочки и золотистого стафилококка кроме дефицита В-клеток патогномоничной оказалась гиперпродукция иммунных глобулинов классов М и А. Приведенные данные обосновывают предположение, что выраженный дефицит ос-

новных звеньев иммунной системы способствует размножению в барабанной полости патогенных возбудителей, в то время как более благополучное состояние иммунной реактивности у пациента обусловливает накопление непатогенной микрофлоры.

Такая же закономерность прослеживалась и у женщин с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки. При выделении условно-патогенной микрофлоры ведущим оказалось снижение функциональной активности и количества Т-лимфоцитов, избыточное содержание лизоцима. Сочетание условно-патогенной флоры с гонококком сопровождалось избытком лизоцима, подавлением РБТЛ и активацией поглотительной функции нейтрофилов. Наконец, условно-па- тогенные возбудители и кампилобактерии обусловили ингибицию РБТЛ, уровня Т-клеток и гиперпродукцию IgM.

Существуют особенности реагирования иммунной системы в зависимости от клинической формы заболеваний. Например, при острой пневмонии у пациентов ФРИС (см. табл. 12.1) свидетельствует об уменьшении количества Т-клеток и продукции IgM и IgA 2—1-й

степени. При затяжной пневмонии в процесс вовлекается уже содержание В-лимфоцитов, при хронической — степень дефицита Т-клеток увеличивается до 3-й, a IgA и IgM — до 2-й. При хроническом бронхите недостаточность уровня Т-В-клеток составляет 3— 2-ю степень, IgA — 2-ю. Наконец, при инфекционных деструкциях легких происходит предельное падение количества Т-В-клеток и угнетение синтеза IgA — 2-й степени.

Таким образом, прогрессирование хронизации патологического процесса в легких приводит к увеличению степени иммунных расстройств, причем затрагивают они основные два звена иммунной системы, что свидетельствует об определенной специфичности изменений иммунной системы при заболеваниях легких.

При холецистите характер иммунных нарушений принципиально другой. Он выражается гиперпродукцией иммунных глобулинов основных классов и дефицитом количества Т-клеток, по мере утяжеления процесса степень повреждений также возрастает.

При неспецифическом цервиците, который является другим примером неспецифической инфекции, у больных отмечается снижение уровня Т-клеток, В-лимфоцитов 1-й степени и избыточная продукция IgA минимальной первой степени (T,~B,~IgA,+), т.е. налицо дисбаланс иммунной системы. Гнойная инфекция мягких тканей обусловливает преимущественное изменение других маркерных показателей — РБТЛ (ФГА)з"В2+Тх,_. Иначе говоря, патологический процесс супрессирует функциональную активность Т-клеток (3-я степень), увеличивает содержание В-лимфоцитов (2-я степень) и подавляет количество Т-хел- перов (1 степень).

При пиелонефрите калькулезный и некалькулезный его варианты обусловливают принципиально иную форму иммунных расстройств. Так, в первом случае изменения касаются Т- и фагоцитарного звена, при втором — Т- и В-иммунных механизмов.

Специфическая инфекция — вирусный гепатит А у детей также приводит к дифференцированной реакции со стороны иммунной системы в зависимости от тяжести заболевания и наличия или отсутствия гастродуоденита. При атипичной безжелтушной и легкой форме в спектре действия патологического процесса значатся Т-клетки, их регуляторные субпопуляции и В-лимфоциты, при среднетяжелой и тяжелой — те же клетки и натуральные киллеры.

И в данном случае прогрессивно утяжелению болезни степень изменений иммунных параметров возрастает. Важным обстоятельством является тот факт, что в случае формирования после перенесения гепатита А у больных дисбиоценоза кампилобактером ФРИС меняется, отражая наиболее выраженную стимуляцию В-клеток (2-й степени) и падение содержания Т-супрессоров и Т-хелперов. Трудно сказать, что

является первичным. Либо формирование определенных иммунных расстройств обусловливает развитие дисбиоза, либо дисбиоз определяет характер иммунных нарушений. Но и в том и другом случае ФРИС имеет диагностическое значение. Приведенные данные в определенной мере согласуются с результатами исследований А.А.

Воробьева, показавшего зависимость особенностей микробного пейзажа кишечника от степени активности инфекционного эндокардита. Понятно, что в данной закономерности не последняя роль принадлежит и изменениям иммунной реактивности.

Специфические инфекции: дизентерия (Тх2~Т3"В2~), сифилис (Так3~В2~03+) также характеризуются определенным характером иммунных расстройств.

При носительстве патогенных стафилококков на слизистой носа ведущим оказался дефицит концентрации IgG, общих лимфоцитов и Т-клеток 2-й степени. У пациентов с аппендэктомией формула меняется, отражая снижение продукции IgG, избыточное количество IgM и дефицит общих лимфоцитов. После тонзиллэктомии диагностически значимыми остаются те же показатели, но порядок их меняется (см. табл. 12.1). Наконец, при сочетании аппенд- и тонзилэктомий характер иммунных нарушений совпадает с таковым у больных, лишенных червеобразного отростка.

При исследовании клеточных и. гуморальных параметров иммунитета у часто болеющих детей выявляются довольно однотипные отклонения от нормальных значений. В основном отмечается падение содержания общих Т-клеток, Т-лимфоцитов, Т-хелпероэ, уменьшение концентрации секреторного IgA, низкая активность лизоцима в носовом секрете, снижение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов. Однако в зависимости от наличия сопутствующей патологии обнаруживаются определенные особенности иммунных расстройств при анализе их формулы.

Так, у часто болеющих детей без сопутствующей патологии и с аллергией преимущественно страдает клеточное звено иммунитета, выражаясь в снижении количества Т-хелперов, активных Т-клеток и Т-супрессоров в большинстве случаев 2-й степени. У детей с болезнями ЛОР-органов и тубинфицированных формируется дисбаланс Т-звена иммунитета, поскольку одновременно отмечается падение количества Т-хелперов и Т-активных лимфоцитов и увеличение уровня Т-супрессоров, 2-й степени во всех случаях.

При сочетании заболевания ЛОР-органов и аллергии происходит снижение числа Т-хелперов, Т-активных лимфоцитов и гиперпродукция IgM 2-й степени. Наконец, у детей с избыточной массой тела формула иммунных нарушений меняется принципиально: уменьшается

количество общих Т-клеток, концентрация IgG — 2-й степени и IgA — 1-й степени.

Таким образом, по-видимому, реально существует определенная зависимость характера и выраженности иммунных расстройств, неспецифической антиинфекционной резистентности от вида инфекции, ее клинической выраженности, тяжести течения, сопутствующей патологии, осложнений, отсутствия некоторых периферических органов иммунной системы, особенностей выделенной микрофлоры, наличия лишней массы тела, что отражает существование неких стереотипных механизмов изменений иммунной реактивности, обусловленных вышеперечисленными и другими факторами.

Полученные данные имеют теоретическое и практическое значение, поскольку, с одной стороны, в определенной мере расшифровывают патогенез заболеваний, а с другой — в определенной мере уточняют диагносцирование заболеваний и предполагают разработку направленной иммунокоррекции при развитии инфекционной патологии у больных.

12.5. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ИММУНОТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Иммунотерапия инфекций подразумевает использование в лечении хронических, плохо поддающихся традиционной терапии заболеваний, вакцин, анатоксинов и у-глобулинов — т.е. этиотропных средств и патогенетического лечения введением крови, кровезаменителей, плазмы, неспецифических стимуляторов иммунитета. Ряд препаратов одновременно обладает антимикробным и иммуностимулирующим действием (специфические у-глобулины, экстракты растений).

В настоящее время в связи с изменением характера течения инфекционных заболеваний широким применением в клинике средств, подавляющих иммунные реакции (кортикостероиды, антибиотики широкого спектра действия), увеличением аллергизации необходимо предельно

быстрое освобождение организма от инфекционного агента и восстановление его нарушенного гомеостаза.

По происхождению иммунотерапевтические средства разделяют на

4группы:

—получаемые из крови и различных органов человека и животных (плазма, у-глобулины, тимусные препараты, миелопептиды, интерфероны, спленин, экстракт плаценты, антилимфоцитарная сыворотка

идр.);

—получаемые из растений (настойки элеутерококка, китайского лимонника, имании и др.);

—стимуляторы микробного происхождения (пирогенал, проди- : гиозан, зимозан, нуклеинат натрия, бификол, бактериофаги и др.);

—синтетические препараты (левамизол, пентоксил, метилурацил, гемодез, диуцифон и др.).

По характеру иммунотерапевтического действия иммунопрепараты разделяют на средства со специфическим (направленным) действием —

вакцины, анатоксины, иммунные сыворотки, у-глобулины, и неспецифические стимуляторы резистентности организма (кровь, плазма, бификол и др.) Показаниями для назначения иммуностимуляторов являются: вялое течение инфекционного процесса; резкое продолжительное угнетение показателей неспецифической антиинфекционной резистентности больного, характера

и выраженности патологических изменений, опасность развития вторичной инфекции, применение с лечебной целью препаратов с иммуносупрессорными свойствами.

Иммунотерапию назначают в комплексе с другими лекарственными средствами (антибиотики: сульфаниламиды, кортикостероиды).

Ее эффективность зависит от правильной оценки исходного состояния иммунореактивности больного, характера и выраженности патологических изменений, выбора оптимального препарата и схемы его применения. Необходимо также иметь представление о механизмах действия назначаемых средств, их побочных эффектах, совместимости с другими методами лечения инфекций, аллергизирующих свойствах и т.д.

Иногда вакцинотерапия, назначаемая при иммунологической толерантности к данному антигену, может не дать положительного клинического эффекта и даже усугубить состояние иммунодепрессии, возможен риск развития анафилактического шока, индукция аутоиммунных заболеваний. Известны случаи тяжелых осложнений после введения с лечебной целью, когда происходил массовый распад микробных клеток и формировался токсический шок.

Переливание крови и плазмы является хорошим средством стимуляции реактивности больного. Однако данный метод лечения ограничен стойкими показаниями и должен проводиться под контролем его влияния на течение заболевания, показатели иммунитета и аллергии.

Препараты этиотропного действия (иммунные сыворотки, у-глобулины, бактериофаги, интерферон) и дезинтоксикационного (кровь, плазма, кровезаменители) действия следует назначать как можно раньше от начала заболевания. Ряд неспецифических стимуляторов применяют в разгаре заболевания и в периоде реконвапесценции (пентоксил, витамины, метилурацил) или для лечения осложнений (феррокаль, фитин, левамизол). Вакцины с лечебной целью вводят больным с затяжными и хроническими формами заболеваний. Применение полисахаридных препаратов противопоказано при лихорадочных состояниях. Эубиотики не назначают одновременно с антибиотиками и другими препаратами этого рода.

12.6. ПРИНЦИПЫ ПРОВЕДЕНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Разработан ряд условий, необходимых для достижения высокой эффективности специфической иммунопрофилактики.

1. Необходимо наличие иммуногенного и безвредного препарата. Известно, что эффективность вакцин зависит не только от иммуногенности вакцинного штамма, но и соблюдения контроля за изготовлением, правильности транспортировки и хранения профилактических средств. Так, живая сухая противополиомиелитная вакцина при хранении в режиме -15-20°С годна к употреблению в течение 6 мес, при температуре -4—8°С 3 мес, +22°С — только 14 дней. Жидкая поли-