КЛИНИЧЕСКАЯ

шей тяжестью клинических проявлений.

Периваскулярный инфильтрат, характерный для всех форм заболевания, состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и эозинофилов. При чесотке происходит активация как Т-, так и В-лимфоцитов. Интересным феноменом является так называемая постскабиозная лимфоплазия, впервые описанная Сергеевым Ю.В. и соавт. (1979). Множественные узелки, характеризующие это заболевание, содержат инфильтрат, по структуре напоминающий фолликулы лимфатических узлов и состоящий из Т- и В-лимфоцитов.

Препаратом выбора для лечения чесотки является спрегаль.

13.9. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Практически любые инфекционные заболевания провоцируют формирование иммунных расстройств. Это протозойные и глистные инвазии (малярия, трипаносомоз, токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез); бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пневмококковые, стафилококковые и др.); вирусные (корь, краснуха, грипп, эпидеми- (еский паротит, ветряная оспа, острый гепатит); персистирующие (хронический гепатит В); врожденные (цитомегаловирусные, краснуха, подострый склерозирующий панэнцефалит) и т.д.

13.9.1. Острые респираторные инфекции

Острые респираторные инфекции обусловливают разнонаправленные расстройства иммунной реактивности и факторов неспецифической антиинфекционной резистентности. Итогом этого является обострение хронической патологии внутренних органов (табл. 13.4).

Таблица 13.4. Влияние острых респираторных инфекций на обострение хронической патологии внутренних органов

Характер патологии	Частота обострения, %
Хронические неспецифические заболевания легких	57,9
Бронхиальная астма	30,5
Ревматизм	21,2
Другие ревматические болезни	38,2
Гипертоническая болезнь	27,4
Ишемическая болезнь сердца	24,1
Язвенная болезнь	31,6
Болезни печени и желчевыводящих путей	28,0
Болезни кишечника	23,3
Болезни почек	42,7
Болезни мочевыводящих путей	25,8
Сахарный диабет	19,4
Болезни щитовидной железы	42,9
Климактерический невроз	31,3
Нейровегетативные расстройства	61,1

Для устранения иммунных расстройств при ОРЗ рекомендуется использование следующих препаратов: ИРС 19, нуклеината натрия, кверцетина, лейкинферона, ликонида, метилурацила, оротата калия, курантила, иммунала, рибоксина, витаминов А, В6, С, триовита, дибазола, пантокрина, апилака, ремантадина, интерферона и др.

Разработка эффективных мер профилактики, а в случае затяжного течения и лечения респираторных заболеваний представляется трудной проблемой из-за высокой полиэтиологичности и специфичности иммунитета и восприимчивости к инфекции у детей, особенно дош-

кольного возраста. Ситуация осложняется тем, что на заболеваемость оказывает существенное влияние патология организма.

При исследовании клеточных и гуморальных параметров иммунитета у всех часто болеющих детей (ЧБД) выявляются значительные отклонения от нормальных значений. Их характер оказывается в определенной степени однотипным: снижение содержания Т-клеток, активных Т-лимфоцитов (с высоким уровнем метаболизма), Т-хелперов, уменьшение концентрации секреторного IgA, низкая активность лизоцима в носовом секрете, снижение способности лейкоцитов продуци-

Таблица 13.5. Формулы иммунных расстройств у ЧБД

Характеристика больных	Формула иммунных
	расстройств
Дети без сопутствующей патологии	Тх2~Так2"Тс2~
Дети с болезнями ЛОР-органов	ТхгТсг'Такг"
Дети с аллергией	Tx2~TaK2~Tcf
Дети с комбинацией заболеваний	Tx2"TaK2~IgM2+
ЛОР-органов и аллергией
Дети тубинфицированные	Тх2~Тс24Так2-
Дети с избыточной массой тела	T2-IgG2IgA,-

ровать интерферон. Остальные параметры иммунного статуса изменя ются не столь закономерно, завися от особенностей клинического статуса у больных детей.

У ЧБД при сопутствующей патологии с аллергией преимущественно страдает клеточное звено иммунитета. У детей с болезнями ЛОРорганов и у тубинфицированных иммунные расстройства затрагивают клеточные и гуморальные механизмы защиты одновременно. У ЧБД с ЛОР-патологией превалирует функциональная неполноценность В-кле- ток, а при ее сочетании с аллергией и наличии длительной интоксикации у инфицированных палочкой Коха больных имеет место и количественное снижение В-лимфоцитов.

Формулы иммунных расстройств при различных вариантах ЧБД представлены в табл. 13.5.

Для коррекции иммунных расстройств у ЧБД рекомендуется использование следующих иммунокорригирующих средств: тимусных препаратов, элеутерококка, интерферона, придигиозана, апилака, липоевой кислоты, комплекс витаминов, препаратов калия. Детям с лимфопенией целесообразно назначать комплекс из янтарно-кислого натрия, панангина и глутаминовой кислоты или сочетания витамина В6, панангина, рибоксина, панангина и глутаминовой кислоты, оротата калия, пантокрина, дибазола, нуклеината натрия, кверцетина, витамина В15.

Д.В. Стефани и Ю.Е. Вельтищев (1996) выделяют четыре группы высокого риска, требующих особого внимания педиатров.

Первая группа риска включает новорожденных и детей раннего возраста. Можно считать, что у них имеются признаки «физиологического иммунного дефицита», который обусловлен недостаточностью синтеза секреторных IgA и секреторных антител, уменьшением содержания циркулирующих нормальных киллеров, снижением образования интерферона и других лимфокинов. В этот период жизни ребенка от

мечается незрелость системы комплемента, относительное преобладание функции Т-супрессоров, ограничение образования вирусспецифических антител и цитотоксических Т-лимфоцитов.

Вторая группа риска — это дети с иммунной недостаточностью. Замедленное созревание иммунной системы ребенка способствует развитию тяжелых форм ОРЗ. У больных определяется нарушение функции отдельных субпопуляций Т-лимфоцитов (ОКТ-3, ОКТ-4, ОКТ-8).

Третья группа риска объединяет детей с низкой массой тела, несбалансированным вскармливанием, гипотрофией. Поскольку грудное вскармливание защищает организм ребенка от тяжелых ОРВИ за счет известных протективных факторов, ранний перевод ребенка на искусственное грудное вскармливание считается одним из существенных факторов риска ОРЗ в раннем детском возрасте. Ограничения в диете и гиповитаминоз у матери во время беременности также ведут к нарушениям дифференцировки лимфоцитов, подавлению синтеза ДНК и

белков в лимфоидном аппарате ребенка, что часто ассоциируется с рас-

стройствами реакций фагоцитоза.

Четвертую группу риска составляют женщины, перенесшие вирусные респираторные заболевания. Хотя тератогенное действие респираторных вирусов на плод не доказано, имеется факт возрастания формирования полигенно наследуемых пороков развития в условиях эпидемии. Доказано, что вирус гриппа может вызвать структурные изменения хромосом, приводящие к гибели плода, развитию внутриутробной гипотрофии и недонашиванию.

Среди имеющихся подходов к терапии и профилактике ОРВИ одно из ведущих мест занимают иммунокорригирующие воздействия. К их числу следует отнести применение гипериммунной плазмы и у-глобу- линов, полученных от доноров, перенесших соответствующие инфекции, лейкоцитарных интерферонов, препаратов женского молока, содержащих IgA, тимусных гормонов, низкомолекулярных нуклеиновых кислот, липо- и полисахаридных соединений при интраназальном введении, витаминов А, В, С и т.д.

13.9.5. Гнойные инфекции

Гнойные инфекции объединяют всевозможные нагноения как локального характера (фурункулы, панариции), так и более распространенные (абсцедирующие пневмонии, перитонит, плеврит, менингит, сепсис) патологические процессы. Гнойные инфекционные заболевания вызываются

различными микроорганизмами: кокками, анаэробными бактериями, грибами, клебсиеллами, листериями, коринебактериями, кишечной палочкой и др.

В периферической крови у больных с гнойными инфекциями снижается количество Т-лимфоцитов (у 43-61% больных), подавляется функция этих клеток (у 80-89%), уровень Т-супрессоров (у 40-43%), В-лимфоцитов (у 30-37%).

Критерием анергии при гнойной инфекции являются торможение выраженности кожной реакции (ГЗТ) и антигены причинных бактерий.

По-видимому, дефекты фагоцитоза (в большей степени нейтрофилов, чем макрофагов) играют при гнойной патологии большую роль, чем нарушения Т-В-звеньев иммунитета. В начальной фазе инфекции усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, но при распространенном процессе и тяжелом сепсисе эти свойства фагоцитов подавляются, отмечаются также дефекты хемотаксиса, адгезивных качеств нейтрофилов.

Недавно было обнаружено, что снижение экспрессии HLA-DR антигенов на моноцитах, уменьшение их числа с данным маркером является по сути патогномоничным для прогноза последующего развития гнойного осложнения или даже сепсиса у пациентов после хирургической операции. Такое снижение позволяет предсказать развитие гнойной инфекции уже за несколько часов или суток. Более того, никогда не восстанавливающееся до нормы сниженное содержание HLA-DR+ моноцитов (в норме > 50%) является признаком плохого исхода (вплоть до летального) хирургической инфекции. Это не удивительно, так как экспрессия антигенов ГКГС 11 класса на моноцитарных фагоцитах необходима для эффективной презентации и процессинга клетками антигенов — важнейшего компонента иммунного ответа на инфекцию. Существенно, что уменьшение на моноцитах экспрессии данного маркера коррелировало с подавлением презентации антигенов, образования активных кислородных радикалов, секреции провоспалительных цитокинов. Появились сообщения и о резком повышении экспрессии на моноцитах CD 16 антигена (Fc-рецептор) при бактериальном сепсисе.

Традиционная терапия гнойных процессов, включающая хирургические вмешательства, антибактериальные, противовоспалительные, десенсибилизирующие и другие препараты, должна дополняться использованием иммунокорректоров: миелопида, тимусных препаратов, диуцифона, продигиозана, пирогенала, зимозана, гаммаглобулинов, нуклеината натрия и др. При септических состояниях применяется комбинированная иммунокорригирующая терапия, компонентами которой являются стафилококковый гаммаглобулин или стафилококковая плазма, гемодез, тимоптин, миелопид, диуцифон. Имеются также сообщения об успешном использовании препаратов гамма-интерферона, который, как известно, восстанавливает сниженную экспрессию на моноцитах HLA-DR антигенов.

13.9.8. Бактерионосительство

С проблемой инфекционных болезней тесно смыкается бактерио- и

вирусоносительство. На сегодня пока отсутствуют однозначные методы борьбы с ним. Установлено, что носительство патогенных стафилококков на слизистой носа совпадает с формированием у пациентов иммунологической недостаточности по Т-клеткам 2-3-й степени, более редко наблюдается недостаточность иммуноглобулинов класса М и других показателей.

Снижение риска бактерионосительства обусловливает применение нуклеината натрия, тимусных и полисахаридаых препаратов, миелопида, диуцифона.

13.10. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Для борьбы с злокачественными новообразованиями организм реализует естественные факторы защиты, формирует специфический иммунитет. С другой стороны, неопластические клетки развивают иммуносупрессорное действие на иммунную систему больного.

Известно, что от рождения до смерти в организме возникает до 1 млн мутантных клеток в сутки. Среди них всегда обнаружи-

ваются раковые. Механизмы, направленные на их уничтожение, обусловливают функцию иммунного надзора. Его реализуют иммунные и неиммунные реакции. При этом развивается два уровня иммунного надзора: немедленный и последующий.

Первый уровень представлен феноменами (врожденной) резистентности, обусловливаемой натуральными (естественными) киллерами — НК-клетками, цитотоксическими моноцитами и макрофагами, гранулоцитами и тучными клетками. Этот уровень действует немедленно даже в отношении минимально измененных и одиночных раковых клеток. Кроме перечисленных, в его реализации принимают участие и другие факторы. Компетенцией второго уровня является индукция специфического противоопухолевого иммунитета. Главными его участниками являются цитотоксические лимфоциты, макрофаги, антитела, интерферон и др.

Следует отметить, что развитие злокачественных клеток формирует иммунологическую недостаточность у больных. Так, опухолевые клетки индуцируют поликлональные митогены, которые истощают иммун-

ную систему, заставляя ее продуцировать неспецифические факторы защиты. Частота мутаций в быстро метаетазирующих опухолях в 5—7 раз выше, чем в неметастазирующих. Мембрана неоплазм за счет вновь синтезированных белков становится в ряде случаев непроницаемой для цитотоксических веществ. Привыкание этих клеток к противоопухолевым препаратам происходит значительно быстрее, чем организма в целом. Причем количество резистентных клеток к этим лекарственным средствам может каскадно увеличиваться. Кроме этого, клетки злокачественных опухолей синтезируют ряд веществ, успешно подавляющих реакции отторжения. К ним относятся растворимый супрессорный фак-

тор и другие соединения, достаточно активно блокирующие распознающие рецепторы натуральных киллеров и Т-киллеров, приводя их к «дезориентации». К этому необходимо добавить недостаточную продукцию у онкологических больных активатора иммунных реакций ИЛ-2. В ряде случаев у больных образуется хорионический гонадотропин —

естественный иммуносупрессорный гормон беременности, который также подавляет иммунную реактивность. Весьма интенсивно стимулируются ингибирующие механизмы, затрагивающие Т-супрессо- ры, макрофаги-супрессоры, В-супрессоры, что приводит к дисбалансу иммунных реакций.

Некоторые злокачественные клетки синтезируют простагландины, в частности ПГЕ2, активно подавляющий иммунитет. Зарегистрировано также обеднение сыворотки крови больных низкомолекулярными нуклеиновыми кислотами, что обусловливает общее подавление уровня метаболизма в организме. Складывается впечатление, что существуют генетически запрограммированные ситуации, способствующие развитию злокачественных новообразований. Известен так называемый «феномен проскальзывания», когда защитные механизмы срабатывают при попадании или возникновении в организме среднего количества злокачественных клеток от 10 до 1000. Мень-

шие и большие их количества распознаются с трудом. Иногда против раковых антигенов вырабатываются цитотоксические антитела, которые в отсутствии комплемента злокачественную клетку не только не убивают, но экранируют от действий других эффективных факторов защиты, например клеточных (феномен блокирования). В практике наблюдают стимуляцию роста опухоли Т-лимфоцитами, если одновременно активизируется функция В-супрессоров. Иногда малое количество цитотоксических лимфоцитов усиливает размноже-

ние неоплазм. Известны данные, когда при возникновении опухолей молочных желез у мышей происходит достаточно выраженная активация иммунной системы. При удалении или облучении раковой опухоли, что приводит к уменьшению ее массы, падает и содержание противоопухолевых клеток. Возникает своеобразное равновесие — «дремлющий процесс».

13.11. ИММУННЫЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И ТРАВМАХ

Хирургическое вмешательство, как правило, приводит к индуцированию иммунодефицитных состояний в организме, проявлением чего чаще всего является формирование гнойных осложнений. Это происходит потому, что, во-первых, обычно операция проводится по поводу гнойной патологии, и потому имеется риск их распространения; во-вторых, операция — это всегда в большей или меньшей степени психический и физический стресс, обусловливающий иммунодепрессию; в- третьих, операционные вмешательства при тяжелых соматических

заболеваниях, затрагивающих жизненно важные органы, сопровождаются применением больными множества лекарственных средств с супрессорными свойствами (сахарный диабет, хронический гепатит, уремия и т.д.).

К этому надо добавить подавляющее действие на иммунную систему наркоза, препаратов анестезии.

После операционного вмешательства отмечается снижение содержания в периферийной крови Т-лимфоцитов, подавление их функции, выраженности кожной ГЗТ, синтеза антител, уменьшается число нейтрофилов, способность лимфоцитов к продукции ИЛ-2, в немалой степени за счет появления в крови больных растворимого рецептора для этого лимфокина, являющегося его мощным ингибитором. Причиной повышенного уровня растворимого рецептора скорее всего является активация под влиянием операции Т-лимфоцитов, сопровождающаяся резким возрастанием на них экспрессии рецепторов для ИЛ-2 (CD25). Происходит нарушение функциональной активности макрофагов и гранулоцитов, причем достаточно быстро после оперативного вмешательства на моноцитах крови снижается экспрессия HLA-DR и HLA-DQ антигенов. Возрастают уровни всех классов иммуноглобулинов, особенно IgG, количество Т-супрессоров, супрессорных макрофагов, синтез ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР, ПГЕ; тормозится функция естественных киллеров и снижается количество Т-хелперов. Причем существенно, что при этом происходит активация Тх2-хелперных лимфоцитов при параллельном снижении активности Txl-хелперов.

Удаление периферических органов иммунной системы приводит к существенным расстройствам иммунной системы. Так, при тонзиллэктомии наблюдается атрофия вилочковой железы, троекратное увеличение частоты хронических заболеваний носа, восьмикратное — наружных придаточных пазух, десятикратное — ОРЗ, двенадцатикратное

— фарингитов. Резко снижается ревакцинирующий эффект на вирусные вакцины, на стафилококковый анатоксин. Тормозится продукция IgG и IgA, интерферона, фагоцитарная активность лейкоцитов в ротовой полости, существенно уменьшается образование лизоцима, противовирусных и противополиомиелитных антител. У здоровых людей с удаленными миндалинами не обнаруживаются какие-либо изменения иммунного статуса, напротив, наблюдается некоторая его стимуляция. Однако при формировании патологических процессов выраженность

: иммунных расстройств у таких больных оказывается существенно боль- ; шей, чем у пациентов с сохраненным периферийным лимфоидным органом.

Аппендэктомия обусловливает некоторое повышение заболеваемости и увеличение тяжести течения кишечных инфекций, падение выраженно-

сти защитных факторов в кишечной трубке, нарушение колоннерезистентности в толстом кишечнике, увеличение риска формирования дисбактериозов.

У пациентов после спленэктомии в крови снижается уровень IgM, нарушается механизм активизации комплемента, уменьшается содержание других классов иммуно глобулинов, способность к синтезу антител разных классов, активность естественных киллеров и реакции лимфоцитов на митогены. Страдает функция комплемента и других компонентов сыворотки, обладающих опсонизирующими свойствам. Следует, однако, отметить, что у части больных после операции по поводу удаления селезенки в брюшной полости происходит регенерация селезеночной ткани.

Не только операционные, но и любые другие травматические повреждения оказывают депрессивное воздействие на иммунную систему, в первую очередь, вероятно, из-за стрессового влияния и связанных с ним гормональных сдвигов. Как правило, при тяжелых травмах происходит подавление Т- и В-звеньев иммунитета, функции нейтрофилов.

Учитывая это обстоятельство, для предоперационной подготовки и сразу после проведения операционного вмешательства рекомендуется использование иммунокорригирующих средств: тимусных препаратов, диуцифона, дапсона, нуклеината натрия, полисахаридных препаратов, миелопида, малых иммунокорректоров.

13.12. ИММУННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Иммунные гемолитические анемии (ИГА) — гетерогенная группа заболеваний в патогенезе которых принимают участие антитела, ЦИК, иммунные лимфоциты или эритрокариоциты костного мозга.

Л.И. Идельсон (1985) выделяет 4 варианта ИГА в зависимости от природы антител — аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые) и аутоиммунные.

Алло-ИГА обусловлены проникновением антител извне (гемолитическая болезнь новорожденного) или попаданием не совместимых по групповым антигенам эритроцитов (переливание несовместимой крови), что приводит к реакции сыворотки крови донора с эритроцитами реципиента.

Транс-ИГА обусловлены трансплацентарной передачей антител от матери, страдающей аутоиммунными гемолитическими анемиями,

в этих случаях антитела направлены против общего антигена эритроцитов как матери, так и ребенка. Гетеро-ИГА связаны с фиксацией на поверхности эритроцита гаптена лекарственного, вирусного или бакте-

риального происхождения (Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев, 1996). При аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) в организме

больного вырабатываются антитела против собственных эритроцитов больного.

АИГА делят на 4 вида на основании серологической характеристики антител: с неполными тепловыми агглютининами, с тепловыми гемолизинами, с полными Холодовыми агглютининами, с двухфазными гемолизинами.

Иммунные нейтропении представляют собой группу заболеваний, при которых клетками-мишенями для антител и иммунных лимфоцитов являются зрелые нейтрофильные лейкоциты или их предшественники.

Различают изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные (гаптеновые) и аутоиммунные (чаще вторичные) нейтропении. Под нейтропенией понимают состояние, при котором количество циркулирующих нейтрофильных лейкоцитов составляет менее 1500 * 109/л. Агранулоцитоз представляет собой крайне тяжелую ее форму и устанавливается при наличии менее 750 * 109/л. Эти состояния у детей сопровождаются рецидивирующими и прогредиентными инфекциями слизистой оболочки рта, глотки, дыхательных и мочевых путей; агранулоцитоз сопро-

вождается развитием тяжелых смешанных инфекций, некротической энтеропатии и реактивного сепсиса и т.д.

Иммунные тромбоцитопении объединяют группы заболеваний с повышенным тромбоцитолизом под влиянием антител. По серологическим данным они могут быть разделены на те же группы, как и ИГА и иммунные нейтропении. Механизмом патологии является тромбоцитолиз, сопровождаемый активацией комплемента и/или элиминацией тромбоцитов, нагруженных антителами, с помощью системы фагоцитирующих мононуклеаров.

Острая иммунная тромбоцитопения у детей дошкольного возраста проявляется через несколько недель после вирусной или бактериальной инфекции симптомами геморрагического диатеза (петехии, экхимозы, конъюнктивальные и носовые кровотечения) — в крови определяется небольшое количество (менее 30 * 109/л) тромбоцитов.

Иммунные тромбоцитопении продолжающиеся более 6 мес, считают хроническими. Как правило, ими болеют дети более старшего возраста. Патология имеет более скрытое начало, число тромбоцитов несколько выше, случаи предшествующих инфекций менее часты. Заболевание чаще формируется у девочек, часто сочетаясь с дефицитом IgA или IgA и IgM одновременно с дефектом функции Т-кле- ток.

иммунокорригирующая терапия

Обострение хронического обструктивного бронхита (циклофос-

фан + НН) — циклофосфан внутримышечно по 0,1 мг через день, 3 недели, НН внутрь по 1,0 г 3 недели подряд.

Ревматизм затяжно-вялый — (преднизолон + НН) — преднизо-

лон внутрь по 10-25 мг/сут., 7-14 дней подряд, НН внутрь по 1,0 г, 21 день подряд.

Ревматоидный артрит (преднизолон + гемодез + тимоптин) — преднизолон внутрь по 10-15 мг/сут., 3—4 недели с постепенным снижением доз, гемодез внутривенно, по 400 мл, 3-4 раза с интервалом в 3-4 дня, тимоптин подкожно по 100 мкг, 4 раза через 4 дня.

Цирроза печени терминальная стадия (преднизолон + НН) — пред-

низолон внутрь по 60-90 мг/сут., 30-45 дней подряд, НН внутрь по

1,5 г/сут., 30-50 дней.

Иммунокорригирующая терапия при злокачественных новообразованиях

Успехов при использовании иммунотерапии немного. Поэтому мы приводим данные схемы, имея в виду их применение с целью иммунореабилитации.

Вакцина БЦЖ. Вакцина БЦЖ вводится накожно, внутрикожно, перорально и непосредственно в опухоль. Наиболее хорошо зарекомендовал себя метод введения вакцины на скарифицированную поверхность кожи (по 10 параллельных насечек по 5 мл каждая), которые перпендикулярно пересекаются с 10 такими же насечками.

У больных с положительной кожной реакцией на туберкулин (определяемой через 72 ч после внутрикожной пробной инъекции двух туберкулиновых единиц) иммунизация проводится одновременным нанесением на 4 участка (наружные поверхности средней трети плеча и бедра) по 1-2 мг живой вакцины БЦЖ (на каждый участок 8х106- 16x106 клеток, или от 5 до 10 доз). Через неделю проводится ревакцинация на двух участках тела (бедра).

При анергии (отрицательная кожная проба на туберкулин) вакцина наносится лишь на один участок тела. При меланомах вакцина вводится шприцем под основание опухоли в количестве от 5 до 10 доз (в зависимости от размеров опухоли). Если имеется несколько узлов, эта доза распределяется на все узлы. Иммунизация может осуществ-

ляться и внутрикожно в дозе 6x106 микробных клеток на 7-14 и 21 день каждого курса химиотерапии.

Стимуляция иммунной системы вакциной БЦЖ отечественного производства проводится еженедельно в течение первых 3 мес, затем каждые 2 недели или на протяжении 6 мес.

Продигиозан. Содержимое ампулы (0,1 мл 0,005% раствора) вводится внутримышечно по 0,5-1,0 мл 1 раз в 5-7 дней. Курс лечения — 5-7 инъекций.

Пирогеная вводится внутримышечно 1 раз в день. Доза подбира-

ется индивидуально. Начальная концентрация 25-50 МПД. После установления дозы, вызывающей повышение температуры тела до 37,5- 38°С, введение препарата в этой же дозе повторяют до прекращения повышения температуры, после чего доза повышается еще на 2550 МПД. Максимальная разовая доза для взрослого — 1000 МПД. Курс лечения 10-30 инъекций.

Зимозан. Применяется в виде суспензии на изотоническом растворе натрия хлорида в концентрации 1 мг/мл, выпускается в ампулах по 1 и 2 мл. При проведении неспецифической активной иммуностимуляции онкологических больных зимозан вводится внутримышечно по 2 мл через день. Курс лечения составляет 10-15 инъекций.

Спленин. Выпускается в ампулах по 1 мл. Вводится внутримышечно по 2 мл через 2 дня на третий в течение 4—6 недель.

Левамизол (декарис). Выпускается в табл. по 50 и 150 мг. Рекомендуется применять в течение 4-недельных курсов по 50-75 мг через день. В таких дозах стимуляция активности клеток-супрессоров не наблюдается и достигается иммуностимулирующий эффект.

Тималин Перед применением содержимое флакона разводят в 1- 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводится внутримышечно по 10 мг 2 раза в день. Курс составляет 10-20 инъекций.

Хлодитан. Ингибитор глюкортикоидной функция коры надпочечников. Выпускается в таблетках по 0,5 г. Назначается внутрь начиная с 2-3 г в сут. в первые 2-3 дня, затем дозу увеличивают из расчета 0,1 г/кг/сут. Суточная доза дается в 3-6 приемов не ранее чем через 15-20 мин после еды. Лечение проводится под контролем содержания кортикостероидов в крови и моче 1 раз в 10-24 дней. Средняя курсовая доза — 200-300 г. После приема каждых 80-100 г рекомендуется перерыв на 2-3 дня.

Рак молочной железы

При лечении рака молочной железы 1 стадий неспецифическую активную стимуляцию иммунной системы можно не применять, если показатели находятся в пределах нормы. Для лечения этой группы, как правило, выполняют мастэктомию.

При раке молочной железы Па и Пб стадии лечение начинается, как правило, с предоперационной лучевой терапии с последующей мастэктомией по Холстеду. Больным из этой группы следует проводить два курса иммуностимуляции: один — в периоде проведения предоперационной терапии, второй — после радикальной мастэктомии. При проведении адекватной иммунокоррекции трехлетняя выживаемость при Пб стадии составляет в среднем 88,9%, без применения иммунокорректоров не превышает 70-75%.

При раке молочной железы Шб стадии лечение, как правило, начинается с лучевой терапии. У больных репродуктивного возраста производится овариоэктомия с учетом гормонозависимости. В последующем при ограниченных формах опухоли, хорошем эффекте от гамматерапии производится радикальная мастэктомия, 5-6 курсов полихимиотерапии. Курсы неспецифической стимуляции целесообразно проводить многократно в период проведения лучевой терапии и каждого курса химиотерапии.

Мела нома

В комплексном лечении неспецифическую стимуляцию иммунной системы наиболее целесообразно проводить при помощи вакцины БЦЖ, левамизола, спленина.

Вакцина БЦЖ применяется после проведения основного лечения. Она вводится еженедельно по 5-10 доз в течение первых 3 мес, затем 1 раз в 2 недели на протяжении 2 лет. Дозу вводимой вакцины приходится корригировать в зависимости от индивидуальной переносимости препарата больным, показателей иммунитета и т.д.

Левамизол применяется при операбельных формах меланомы в послеоперационный период. Состояние иммунной системы в процессе лечения этим препаратом характеризуется активацией. Риск лейкопении и лимфопении снижается.

Спленин назначается больным меланомой в стадии Т1-Т2 с 8- 10-го дня после проведения операции, либо самостоятельно, либо при

одновременном проведении полихимиотерапии (актиномицин, винкрестин, проспидин). Препарат вводится по 2 мл внутримышечно с интервалом 2 дня в обшей дозе 18-20 мл.

Рак желудка

Рак желудка и толстой кишки в основном подлежит хирургическому лечению. Иммунокоррекция в предоперационный период проводится при склонности к лимфопении и низких показателях иммунного статуса. В послеоперационный период с целью нормализации функционирования иммунной системы иммуностимуляция особенно полезна в сочетании с химиотерапией.

Иммунокоррекция начинает применяться за 5-7 дней до операции и продолжается в послеоперационном периоде до 3—4 недель. Повторные курсы иммуностимуляции применяются при проведении химиотерапии.

При отсутствии противопоказаний повторная иммунокоррекция должна проводиться 2-3 раза в год. Пятилетняя выживаемость больных при таком лечении увеличивается на 20-30%.

Рак легкого

Могут быть использованы указанные выше препараты. Проведение иммунокоррекции при лобэктомии увеличивает двухлетнюю выживаемость с 55 до 85%, при лучевой терапии с 20 до 35 %.

Рак простаты

Эстрогенотерапию начинают после гистологического подтверждения рака предстательной железы. Вводный курс состоит из вливания 3—4 мл 2% масляного раствора синэстрола, 30—45 дней подряд. Курсовая доза 10-180 мл. Поддерживающую терапию проводят экстрадурином по 40 мг 1-2 раза в мес или микрофолли- ном-форте по 1 табл. 1-3 раза в сут.

Облигатная иммунокоррекция начинается с введения метилурацила по 0,5 г в ректальных свечах на протяжении всего периода лечения.

Поливитамины, кроме витамина В,2, также назначают непрерывно в обычных дозах. В повышенной концентрации применяют витамин А: учитывая его антимитотическую активность, по 10000-20000 ME в день.

Взвесь плаценты вводится по 2 мл, подкожно, 4 раза через неделю. Бификол применяется 3 раза в сут. по 5 доз перед едой, в течение 2-3 недель. Бактериальный препарат стимулирует развитие лимфоидной ткани в кишечнике, купирует дисбактериоз, особенно после луче-

вой и химиотерапии.

После гистологического подтверждения рака предстательной железы, назначают вакцину БЦЖ по 0,1 мл (4-5 х 105 микробных клеток), внутрикожно, в ладонную поверхность предплечья. Если в течение 72 ч ГЗТ не развивается, то вакцину инъецируют в другую руку. Всего эти процедуры повторяют не более 6 раз.

Микроциркуляторные расстройства у больных устраняют, вводя гепарин под кожу в правом подреберье по 1250 ЕД/0,25 мл) 4 раза в сут., 5-6 дней. В комбинации с ним желательно применение декариса по 50 мг 1 раз в сут., 4-5 дней подряд.

Облигатную иммунокоррекцию дополняют факультативной в случаях малой эффективности первой. Для этой цели используют спленин по 1 мл, внутримышечно, через день (на курс 10 инъекций).

Продигиозан по 0,5 мл 0,005% раствора, внутримышечно ежедневно 4^5 раз. В сочетании с обзиданом 0,02г ('/2 табл.) эффект полисахарида возрастает. Зимозан по 1 мл внутримышечно через день, на курс 10 инъекций. Тактивин по 100 мкг подкожно через день, на курс 5-10 инъекций. Изопренозин по 1 табл. 3 раза в день, 7-10 сут. Нуклеинат натрия 0,1 г внутрь 3 раза в день, 10-15 сут.

Иммунокорригирующая терапия при инфекционных заболеваниях

Киммунопрепаратам специфического действия, получаемым из крови человека, относят гаммаглобулины для профилактики кори, нормальный человеческий гаммаглобулин, противогриппозный, антистафилококковую плазму — жидкую часть крови доноров, иммунизированных адсорбированным стафилококковым анатоксином, содержащую не менее 6 ME антитоксина/мл и другие препараты. Подробная информация о них будет изложена ниже.

Киммунопрепаратам специфического действия животного происхождения относят иммунные сыворотки животных, привитых по специальным схемам различными антигенами. Это противостолбнячная, противодифтерийная, противоботулинические, противогангренозные и другие сыворотки.

Киммунопрепаратам специфического действия микробного происхождения относят вакцины, о них уже шла речь, а также бактериофаги.

Ауто- и гетеровакцины используются при бронхиальной астме, различных хронических воспалительных процессах. После титрования и определения пороговой дозы препараты инъецируют подкожно по 0,1 мл, постепенно доводя до объема 0,9 мл. Последнюю дозу можно повторить в качестве поддерживающей 1 раз в 10-14 дней. Курс лечения 4-6 мес. Поддерживающие дозы больной может получать 2-3 года.

Анатоксин стафилококковый нативный вливают взрослым с соот-

ветствующим инфекционным поражением по 0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 1,0, 1,2, 1,7, 2 мл с интервалом в 3-5 дней между инъекциями. Детям вводят по 0,1, 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0 мл с интервалом в 2-3 дня.

Стафилококковый бактериофаг используют наружно: в виде оро-

шений, примочек, влажных повязок, тампонов в количестве от 5 до 200 мл. Его можно вводить подкожно, внутримышечно в возрастающих дозах (0,5, 1,0, 1,5, 2,0 и далее по 2 мл) до 3-8 инъекций за цикл, внутрикожно в дозах 0,2-0,5 мл в одно место 3-4 дня, а также в брюшную, плевральную, суставную и другие полости в количестве от 30 до 200 мл через день в течение нескольких дней.

Гемостимулин — внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза в день (запивают разведенной хлористоводородной водой) 3-5 недель. Противопоказания к применению гемостимулина — понос, рвота.

Глицерофосфат выпускается в виде гранул во флаконах по 100 г. Его назначают внутрь по 0,5-1 ч. л. 2-3 раза в день как общеукрепляющее и тонизирующее средство в периоде реконвалесценции.

Феррокаль содержит сульфат закисного железа, кальция, фруктозодифосфат и лецитин. Препарат выпускается в таблетках, покрытых оболочкой. Его назначают внутрь по 2-6 табл. 3 раза в день, при вторичном постинфекционном малокровии, упадке сил.

Ферроперон (эритростимулт) — натриевая соль карбоксибензоилферопена, выпускается в таблетках, препарат назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в день через 20 мин после еды в течение 30 дней в качестве стимулятора гемопоэза.

Фитин - смесь кальциевых и магниевых солей инозитфосфорных кислот, стимулирует кроветворение, усиливает рост и развитие костной ткани. Препарат выпускается в порошках и таблетках. Его назначают внутрь по 0,25-0,5 г 3 раза в день 6-8 недель, детям — от 0,05 до 0,5 г на прием в зависимости от возраста.

Фитоферролактол содержит фитин и железа лактат, выпускается в таблетках. Препарат назначают внутрь по 1 табл. 3 раза в день для лечения последствий инфекций, при истощении нервной системы, малокровии, сниженном питании.

Лейкоген — белый порошок, не растворимый в воде. Его назначают внутрь взрослым по 0,02 г 3-4 раза в сут., суточная доза детям до 6 мес составляет 0,01 г, от 6 мес до 1 года — 0,02, до 7 лет — 0,04 г,

старше 7 лет — 0,06 г. Препарат назначают как стимулятор лейкопоэза при различных заболеваниях, сопровождающихся лейкопенией. Лейкоген противопоказан при лимфогранулематозе и злокачественных заболеваниях органов кровообращения.

Витаминотерапия — важное средство повышения общей сопротивляемости организма к инфекции и стимуляции выработки специфического иммунитета. У больных инфекционными заболеваниями, особенно при тяжелом его течении с явлениями токсикоза или сепсиса, часто развиваются гипс- и авитаминоз. При сохранении всасывающей функции