Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

ЛЕКЦІЯ 10

РАК ШЛУНКА

Рак шлунка є найчастішим злоякісним новоутворенням людини, яке посідає перше місце серед причин смерті онкологічних хворих. Найвища захворюваність на рак шлунка в Японії, Чилі, Ісландії, Росії, і частота захворювання у цих країнах в 5 разів більша, ніж у США. До благополучних у цьому відношенні країн належать Канада, Греція, Індонезія, Нігерія.

Найбільш часто рак шлунка виникає у віці від 50 до 75 років, причому чоловіки захворюють удвічі частіше, ніж жінки. У всіх країнах відмічено найбільш високу частоту раку шлунка серед найменш забезпечених верств населення.

Патологічна анатомія. Здебільшого рак виникає в антральному відділі шлунка (60–70 %), рідше — на малій кривизні (10–15 %) і в кардіальному відділі (8–10 %) і ще рідше — в решті частин шлунка: передня і задня стіни шлунка (2–5 %), велика кривизна шлунка (1 %), дно шлунка (1 %). Тотальне ураження всього шлунка раковою пухлиною спостерігається у 3–5 % хворих.

Запропоновано численні класифікації макроскопічних форм раку шлунка, але найбільшого розповсюдження набули ті, в основу яких покладено ознаки, запропоновані Борманом (1926) і які мають прогностичне значення. Виділяють чотири форми раку шлунка:

1.Поліпоподібний рак — виразно обмежений, може укриватися виразками. Має відносно сприятливий прогноз.

2.Карцинома (рак-виразка) — покрита виразками, чітко відмежована, нерідко важко відрізняється макроскопічно від доброякісної виразки (потрібна біопсія). Прогноз відносно добрий.

3.Виразковий інфільтративний рак — межі пухлини визначаються невиразно, інфільтрація у підслизових структурах розповсюджується звичайно до субсерозного шару. Це найбільш частий тип раку шлунка

івін має відносно несприятливий прогноз.

4.Дифузна інфільтративна пухлина — відрізняється раннім метастазуванням і має найгірший прогноз з усіх форм раку шлунка.

199

Мікроскопічні зміни при раку шлунка дуже різноманітні, оскільки вони визначаються не тільки ступенем диференціації клітинних елементів слизової оболонки, але і реакцією росту пухлини та іншими змінами. За своїм гістогенезом рак шлунка є аденокарциномою, що складається з циліндричних або кубічних клітин із різним ступенем їх диференціації. Плоскоклітинний рак шлунка (канкроїд), а також змішаний залозистий і плоскоклітинний рак (акантома) трапляються рідко.

За гістологічними ознаками вирізняють два типи раку шлунка: кишковий тип у вигляді добре диференційованої і досить виразно обмеженої пухлини і дифузний — низькодиференційовану карциному. Вважають, що кишковий і дифузний типи раку шлунка можуть мати різну етіологію, тому ці відмінності мають певне практичне значення.

Етіологія і патогенез. Численні дослідження, проведені в нашій країні і за її межами, показали, що рак шлунка звичайно виникає на фоні наявних патологічних змін слизової оболонки шлунка. Нормальний функціональний стан шлунка є однією з основних умов, що визначають стійкість слизової оболонки цього органа до дії канцерогенних речовин. Зміни, які передують виникненню ракової пухлини, найчастіше виявляються у вигляді різних форм хронічного гастриту, поліпів або виразки шлунка. У появі цих змін безперечне значення має дія токсинів (алкоголь, куріння), пристрасть до прянощів, грубі порушення гігієни харчування. Багато які дослідники відзначили високу частоту атрофічного гастриту серед населення країн з високою захворюваністю на рак, причому трансформація клітин слизової оболонки у злоякісну пухлину у цих хворих була доведена систематичними гастробіопсіями. Проте характер і механізм пускової дії в ланцюзі виникаючих морфологічних і біологічних змін залишаються ще невідомими. Досі не знайдено і гастротропного канцерогену, але всі відомі шлункові канцерогени мають генотоксичні властивості, активно впливають на ДНК клітин.

В експериментальних умовах було показано, що рак шлунка можуть спричинити нітрозаміни, які можуть відігравати роль етіологічного фактора і у людини, утворюючись з нітратів. Проміжним продуктом у цих перетвореннях є нітрит, утворюваний з нітратів за участі в цьому процесі бактерій і ензимів, які руйнуються і гинуть під дією соляної кислоти. Вважають, що при гіпохлоргідрії нітрит, що утворюється, швидко з’єднується з амінами шлункового соку й утворюються нітрозаміни, канцерогенні властивості яких добре відомі. Певною мірою цим пояснються більш висока частота раку шлунка (приблизно у 2–3 рази вище, ніж у здорових) при захворюваннях, що супроводжуються гіпохлоргідрією і ахлоргідрією (атрофічний гастрит, перніціозна анемія, хвороба Менетріє, поліпи шлунка, особливо аденоматозні, тощо). Проте сьогодні перераховані вище захворювання розглядаються лише як факультативні передракові, тобто кожне з цих захворювань може існувати тривалий час і не завжди переходить у рак, незважаючи на те, що морфо-

200

логічні зміни слизової оболонки шлунка при цих захворюваннях необоротні. Рак шлунка частіше виникає у людей, що мають А (II) групу крові.

Шляхи розповсюдження ракової пухлини шлунка досить різноманітні. Пухлинні клітини можуть проникати безпосередньо через уражену стінку шлунка і розповсюджуватися в прилеглих анатомічних структурах, проростаючи в підшлункову залозу, селезінку, абдомінальний відділ стравоходу і початковий відділ дванадцятипалої кишки, жовчний міхур, печінку, ободову кишку тощо. Уявлення про неможливість розповсюдження раку шлунка на термінальний відділ стравоходу і дванадцятипалу кишку унаслідок структурно-морфологічних відмінностей слизової оболонки цих органів і шлунка вважається нині застарілим. Інфільтрація пухлинними клітинами підслизових структур може розповсюжуватися на відстань 5–7 см від встановленої межі пухлини, переходити на прилеглу частину стравоходу (дванадцятипалу кишку). При екзофітній формі пухлини (І і II тип) ракова інфільтрація визначається на відстані 3–4 см, а при інфільтративній і змішаній формах — близько 5–7 см від макроскопічно ідентифікованої межі і розповсюджується, головним чином, у проксимальному напрямку. Розповсюдження пухлини лімфатичними шляхами виявляється більш ніж у 60–70 % хворих,

іоцінка їх стану є дуже важливою з клінічної точки зору. Вважають, що лімфогенна дисемінація відбувається перш за все в органні лімфатичні вузли шлунка, розташовані субсерозно. Потім уражаються лімфатичні вузли, розташовані за ходом головних шлункових артерій, і вузли загального лімфатичного колектора, розташованого в ділянці черевного стовбура. Цей колектор є основним і збирає лімфу від тіла шлунка, малої кривизни і прилеглих до неї ділянок передньої та задньої стінок, кардії, медіальної частини дна і абдомінального відділу стравоходу. Найбільші лімфатичні судини й вузли розташовані за ходом лівої шлункової артерії і в товщі шлунково-підшлункової зв’язки. Залежно від локалізації пухлини в тому або іншому відділі шлунка послідовність

ірозповсюдженість лімфогенного метастазування по лімфатичних колекторах може бути різною.

Лімфатична система шлунка вирізняється численними анастомозали між різними шляхами лімфовідтоку і за щонайменшої перешкоди транспорту лімфи вона починає надходити в лімфатичні судини суміжної ділянки, що змінює і напрям шляхів метастазування. З цієї ж причини нерідко уражаються лімфатичні вузли всіх перерахованих шляхів лімфовідтоку.

Віддалені лімфогенні метастази виявляються головним чином у лівих підключичних лімфатичних вузлах, лімфатичному вузлі в ділянці впадання лівої грудної лімфатичної протоки у венозний кут (метастаз Вірхова)

ілімфатичному вузлі, розташованому в медіальному відділі надключичного трикутника, у місця злиття внутрішньої яремної і підключичної вен

201

(вузол Труазьє). Ураження вузла Труазьє звичайно вказує на наявність метастазів пухлини в парастернальних або медіастинальних лімфатичних вузлах.

Гематогенні метастази найчастіше виникають у печінці, рідше — в інших органах. У жінок метастазування раку шлунка може відбуватися в яєчники (пухлина Крукенберга), причому звичайно вражаються обидва яєчники.

Розповсюдження пухлинних утворень по очеревині може бути дифузним, з асцитом, або осередковим утворенням канцероматозних вузлів у великому сальнику, на парієтальній очеревині прямокишковоміхурового простору у чоловіків і у ректально-вагінальній складці (метастаз Шніцлера) — у жінок.

Класифікація. Усі види раку шлунка за ступенем розповсюдження процесу розподіляються на 4 стадії.

До першої стадії зараховують пухлини, які не виходять за межі слизової оболонки, чітко відмежовані і не мають регіонарних метастазів. Друга стадія — пухлина великих розмірів, розповсюджується на всі шари стінки шлунка, окрім серозного, шлунок рухомий і не спаяний з суміжними органами. Поодинокі рухомі метастази є тільки в найближчих регіонарних лімфатичних вузлах. Третя стадія — пухлина проростає крізь усі шари стінки шлунка, зрощена з навколишніми тканинами, має множинні метастази в регіонарні лімфатичні вузли. Четверта стадія — пухлина будь-яких розмірів з множинними віддаленими метастазами.

За рішенням ВООЗ, була прийнята міжнародна класифікація раку шлунка за системою TNM, згідно з якою у шлунку виділяються три відділи: проксимальний (верхня третина), тіло шлунка (середня третина) і антральний (дистальная третина). Ця класифікація грунтується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного досліджень та морфологічного вивчення видаленого органа.

Елемент Т— розповсюдженість пухлини:

T1 — пухлина вражає тільки слизовий і підслизовий шари;

T2 — пухлина проникає глибше, але займає не більше половини одного анатомічного відділу органа;

T3 — пухлина з глибокою інвазією, займає більше половини одного анатомічного відділу органа, проте немає ураження суміжних відділів; T4 — пухлина вражає всю товщу шлункової стінки і розповсю-

джується на суміжні органи.

Елемент N відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів:

N0 — метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються; Nxa — уражені тільки перигастральні лімфатичні вузли;

Nxb — уражені ті лімфатичні вузли, які можна видалити хірургічним шляхом (за ходом лівої шлункової артерії, чревного стовбура, загальної печінкової та селезінкової артерій);

202

Nxc — уражені ті лімфатичні вузли, які неможливо видалити хірургічним шляхом (за ходом аорти, брижових і клубових артерій).

Елемент М характеризує віддалені метастази: М0 — віддалені метастази не визначаються; М1 — є віддалені метастази.

Американським об’єднаним комітетом зі стадійності раку рекомендована більш детальна класифікація стадій раку шлунка (1988).

Виявлення метастазів у шийних лімфатичних вузлах, лімфатичних вузлах Вірхова, Труазьє, ділянці пупка, перитонеальних метастатичних осередків (пухлина Крукенберга, метастаз Шніцлера) незалежно від показників інших критеріїв стадійності свідчить про IV стадію захворювання.

Точно визначити стадію раку шлунка можна лише після обстеження черевної порожнини під час оперативного втручання і гістологічного дослідження видалених препаратів. Принципово важливою для визначення стадії є глибина проникнення пухлинних елементів у стінку шлунка, що порівняно з величиною і локалізацією первинного пухлинного осередку має пріоритетне значення щодо прогнозу.

Клініка. Виникнення раку шлунка більш ймовірно у людей з підвищеним онкологічним ризиком. До факторів такого ризику належать факультативні передракові захворювання шлунка (хронічні гастрити, хронічна виразка шлунка, поліпи шлунка, хронічний гастрит кукси шлунка після дистальної його резекції, куріння, пристрасть до алкогольних напоїв, дія професійних шкідливостей, наявність у сімейному анамнезі хворих на рак шлунка).

Клінічна картина раку шлунка різноманітна і залежить від анатомічної форми пухлини, її локалізації, темпу зростання, стадії пухлинного процесу і характеру метастазування. Залежно від фону, на якому розвивається рак шлунка, розрізняють три клінічні типи захворювання:

—рак, що виник у здоровому шлунку, без симптомів попереднього захворювання;

—рак, що виник на фоні хронічної виразки шлунка;

—рак, що виник на фоні гастриту і поліпозу.

Симптоми, які виявляються при опитуванні хворого, можна поділити на ранні та пізні. У ранній стадії раку шлунка, що виник на фоні цілковитого здоров’я, важливе значення має виявлення «синдрому малих ознак», який включає:

—зміну самопочуття хворого, безпричинну слабість, зниження працездатності, швидку стомлюваність;

—невмотивоване стійке зниження або повну втрату апетиту;

—шлунковий дискомфорт (втрата фізіологічного відчуття задоволення від їжі);

—безпричинне прогресуюче зниження маси тіла (схуднення);

203

— психічна депресія (втрата радості життя, інтересу до праці та навколишнього середовища).

Пізніми симптомами раку шлунка є: тупі, «тиснучі» болі різної інтенсивності, що локалізуються звичайно в епігастральній ділянці. Вони можуть посилюватися після прийому грубої їжі. При раку, що виник на фоні хронічної виразки шлунка, біль стає постійним, але менш інтенсивним. Нерідко болі з епігастральної ділянки іррадіюють у спину, поперекову ділянку і часто є оперізувальними, що свідчить про проростання пухлини в підшлункову залозу. Больові симптоми, які перебігають з ознаками часткової кишкової непрохідності, указують на можливість проростання пухлини в брижу поперечноободової кишки або метастазування в лімфатичні вузли і брижу тонкої кишки.

Диспептичні розлади — салівація, відрижка, неприємний присмак у роті, нудота, блювання — указують на локалізацію раку в антральному відділі шлунка з порушенням прохідності воротаря. Після їди у хворого виникає почуття тяжкості в епігастральній ділянці. До кінця дня нерідко з’являється блювання їжею, з’їденою напередодні, зі смердючим запахом. У шлунку часто натщесерце визначається шум плескоту.

Відчуття затруднення проходження їжі (дисфагія), посилена слинотеча, відрижка їжею і гикавка (унаслідок рефлекторного скорочення діафрагми) указують на локалізацію раку в кардіальному відділі шлунка. В цих випадках у міру прогресування пухлинного процесу і структури стравоходу дисфагія перетворюється на постійну і виразність її зростає. З’являється відчуття тиску і болів за грудиною унаслідок розширення стравоходу над пухлиною і застою в ньому їжі. Загальними проявами раку шлунка є слабість, зниження маси тіла, адинамія, зумовлені як порушеннями травлення і аліментарними факторами, так і раковою інтоксикацією. Підвищення температури тіла пов’язано зі всмоктуванням з пухлини білкових продуктів порушеного метаболізму, мікробним обсіменінням та інфікуванням пухлинної тканини, особливо при її виразковості, а також осередками запалення у прилеглих тканинах і в ділянці метастазів, що спостерігаються, як правило, у разі захворювання, що далеко зайшло.

Рак шлунка при локалізації пухлини на передній і задній стінках, великій кривизні і дні шлунка тривалий час може перебігати без місцевих симптомів і провідними проявами захворювання в цих випадках можуть бути схуднення і анемізація, субфебрильне підвищення температури тіла, безпричинна підвищена стомлюваність.

Клінічна симптоматологія раку шлунка залежить не тільки від локалізації, але і від форми росту пухлини. Екзофітні пухлини проявляються ознаками анемізації, прихованими і явними кровотечами, підвищеною стомлюваністю, схудненням, гарячковим станом, тимчасом як місцеві симптоми виражені слабо. Виразково-інфільтративні форми раку шлунка проявляються в першу чергу симптомами місцевого ура-

204

ження — болями в ділянці епігастрія, шлунковим дискомфортом, блюванням або дисфагією.

Ускладнення. Найбільш частими ускладненнями раку шлунка є кровотеча, перфорація та інфікування пухлини, а також патологічні стани, зумовлені проростанням її в суміжні тканини. Розвиток раку шлунка майже завжди супроводжується крововтратою, яка призводить до анемізації хворого. Частіше відбувається систематична втрата невеликої кількості крові, але можуть виникати і досить масивні кровотечі, з приводу яких може бути необхідною термінова оперативна допомога. Перфорація пухлини у вільну черевну порожнину супроводжується клінічною картиною «гострого живота» і необхідністю екстреного оперативного втручання. Проростання раку шлунка у суміжні органи обтяжує перебіг захворювання, оскільки приєднуються симптоми ураження органа, в який відбулося проростання. Особливістю гострих хірургічних ускладнень раку шлунка (як і інших органів травного тракту) є імунодефіцитний стан хворого, зумовлений онкологічним захворюванням.

Діагностика. Детально зібраний і добре вивчений анамнез має вирішальне значення у встановленні діагнозу раку шлунка. Вельми важливо також виявити можливі фактори підвищеного онкологічного ризику (передракові захворювання, генетично детермінована схильність тощо).

Зовнішній вигляд хворого на ранніх стадіях захворювання, як правило, не змінюється. Землистий колір лиця, легка жовтавість склер, сухість шкіри, різке зниження тургора, значне зникнення підшкірної клітковини вказують на пізню стадію захворювання. Пальпацію живота слід виконувати в чотирьох положеннях хворого: на спині, на правому і лівому боці і стоячи. Це дозволяє визначити розміри пухлини, характер її поверхні, рухливість по відношенню до інших органів черевної порожнини.

Для виявлення віддалених метастазів необхідно досліджувати місця найбільш частого їх виникнення: ліва надключична ямка (вузол Труазьє), простір між ключичною і грудинной ніжками лівого кивального м’яза (вузол Вірхова), ділянки пупка, пальцеве дослідження прямої кишки (метастаз Шніцлера), дослідження яєчників (пухлина Крукенберга). Для розпізнавання метастазів у паренхіматозних органах обов’язковим є УЗД печінки, нирок, підшлункової залози, за необхідності — комп’ю- терна рентгенографія цієї ділянки, рентгенологічне обстеження легень.

Лабораторні дослідження крові при раку шлунка звичайно вказують на зниження кількості гемоглобіну й еритроцитів, збільшення ШОЕ. При дослідженні шлункової секреції часто виявляються ахлоргідрія і гіпохлоргідрія, нерідко позитивна реакція Грегерсена. Проба на приховану кров у калі (реакція Грегерсена) позитивна у 90 % хворих на рак шлунка.

205

З-поміж інших методів діагностики рентгенологічне дослідження є основним для раннього і своєчасного виявлення раку шлунка і дозволяє розпізнати це захворювання приблизно у 90 % хворих. Комплексне рентгенологічне обстеження в умовах подвійного контрастування і тугого заповнення шлунка дозволяє встановити локалізацію, протяжність і форму пухлинного ураження.

Фіброгастроскопія з направленою біопсією сьогодні розцінюється як найбільш точний метод діагностики ранніх форм раку і дозволяє не тільки встановити характер пухлинного ураження, локалізацію, форму росту, розповсюдженість, але й уточнити морфологічну структуру пухлини за допомогою гістологічного і цитологічного дослідження матеріалу (шматочки тканини, зскрібок із поверхні слизової оболонки, промивні води), узятого при ендоскопії. Ці два методи (гастроскопія і гастробіопсія) не конкурують між собою, а доповнюють один одного, що значно підвищує точність діагностики і дозволяє істотно скоротити терміни встановлення діагнозу. Точність морфологічної діагностики доброякісних і злоякісних пухлин шлунка при гастробіопсії досягає 99 %.

Лапароскопія (перитонеоскопія) при раку шлунка дозволяє оглянути парієтальну і вісцеральну очеревину в ділянці дослідження, органи черевної порожнини, визначити перехід пухлини на суміжні органи, виявити метастази в печінці, карциноматоз очеревини і тим самим виключити можливість марної експлоративної лапаротомії.

Радіоізотопна діагностика за допомогою різних методів сканування грунтується на здатності більш інтенсивного нагромадження деяких радіоактивних ізотопів у клітинах злоякісних пухлин. Застосування цих методів дозволяє диференціювати злоякісні новоутворення від доброякісних і виявляти віддалені метастази в різних органах.

При клінічній підозрі на рак шлунка, коли за допомогою сучасних комплексних методів дослідження не вдається встановити справжню природу захворювання, показана діагностична лапаротомія.

Диференційна діагностика раку шлунка необхідна перш за все з тими передраковими захворюваннями шлунка, на фоні яких часто розвивається злоякісна пухлина (хронічний гастрит, хронічна виразка шлунка, поліпи і поліпоз шлунка). Рак шлунку слід диференціювати також з туберкульозом шлунка, який частіше проявляється у формі рубцюватого стенозу або виразки, солітарної гранулеми, що розпадається, або гіперпластичного процесу, що нерідко виникає при тяжких формах туберкульозу.

При сифілісі шлунка є низка характерних клінічних особливостей: частіше хворіють чоловіки, ніж жінки, захворювання розвивається в більш ранньому віці і завжди відмічається ахлоргідрія.

Перніціозній (злоякісній) анемії властиві ахлоргідрія і розлади травлення. Вивчення аналізів крові та даних рентгенологічного дослідження допомагає визначити правильний діагноз.

206

Лікування. Основним видом радикального лікування хворих на рак шлунка є оперативне видалення всієї пухлини в межах здорових тканин і регіонарних лімфатичних вузлів. Радикальність операції забезпечується дотриманням таких онкологічних принципів:

—абластичність оперативного втручання, що досягається за домомогою комплексу прийомів, які запобігають контакту пухлини зі здоровими тканинами операційного поля;

—видалення єдиним блоком з ураженим шлунком або його частиною трьох груп лімфатичних вузлів (які найбільш часто вражаються

метастазами) разом з малим і великим сальником і зв’язковим апаратом шлунка;

— перерізання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки проводиться в межах здорових тканин, що підтверджується терміновим гістологічним дослідженням орального й аборального зрізу препарату.

Застосовуються основні типи радикальних операцій:

—при раку пілороантрального відділу шлунка — дистальна субтотальна резекція шлунка за одним із способів Більрота;

—при раку тіла шлунка або тотальному його ураженні — гастрек-

томія з накладанням езофагоєюноанастомозу, в окремих випадках — езофагодуоденоанастомозу;

— при раку верхньої третини шлунка — субтотальна проксимальная резекція шлунка з накладанням стравохідно-шлункового анастомозу.

Паліативні операції (паліативна резекція шлунка, обхідні анастомози

— гастроентероанастомоз, езофагоєюноанастомоз, езофагофундоанастомоз, гастростомія і еюностомія) застосовуються у разі виникнення ускладнень (непрохідність кардії, воротаря, пухлини, що не можна видалити і які кровоточать, тощо), загрозливих для життя хворого, і неможливості виконання радикальної операції. Ці операції можуть бути доповнені подальшою хіміотерапією (5-фторурацил, фторафур). Проте, як показує досвід, безпосередній ефект такого комбінованого лікування незначний і практично не позначається на віддалених результатах. Променева терапія раку шлунка перебуває на стадії наукової розробки. У випадках задавненого раку шлунка, коли загальний стан хворого не дозволяє провести яке-небудь паліативне втручання, проводиться симптоматичне лікування.

Найбільш сприятливий прогноз і позитивні віддалені результати хірургічного лікування раку шлунка відмічаються при ранніх формах раку. Так, п’ятирічна виживаність після оперативного лікування при 0, І стадіях — 80–90 %, при стадії II — близько 50 %, при стадії III — близько 20 %. При всіх цих стадіях середня п’ятирічна виживаність після субтотальної дистальної резекції шлунка становить 42–45 %, після прокси-

207

мальної субтотальної резекції — близько 24 %, після гастректомії — близько 30 %.

Таким чином, в основі поліпшення віддалених результатів лікування лежить рання діагностика раку шлунка шляхом проведення систематичних профілактичних оглядів, перш за все серед груп підвищеного ризику.

Профілактикараку шлунка полягає в організації раціонального харчування, здорового способу життя, своєчасній діагностиці та лікуванні передракових захворювань.

208