Fakultetska_khirurgiya__Kurs_lektsiy__navch_posib__B_S_Zaporozhchenko_V_V_Mischenko_A_L_Dekhtyar_ta_in_-_O__ODMU_2005

отворі, внаслідок чого може виникнути тромбоз вузлів і їх некроз. У хворих з’являються різкі болі в ділянці відхідника і відчуття стороннього тіла. Під час огляду по всьому периметру анального каналу видно гемороїдальні вузли темно-вишневого кольору. При некрозі слизової оболонки можлива кровотеча, згодом — парапроктит. Ректальне дослідження в гострому періоді неможливе.

Лікування. Послабляюча дієта, протизапальні засоби, свинцеві примочки; добрий ефект дає пресакральна блокада 0,25%-м розчином новокаїну, після чого хворого укладають у ліжко з припіднятим нижнім кінцем. В такому положенні у деяких хворих випалі вузли можуть вправитися. Після ліквідації гострих явищ хворим показане хірургічне лікування в плановому порядку.

РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

Частота раку в прямій кишці становить від 4 до 6 % серед усіх злоякісних пухлин людини, і в багатьох індустріальних країнах відзначається зростання захворюваності на рак цього органа. Вважають, що генетичні фактори відіграють незначну роль в етіології цього захворювання. Набагато більший вплив чинять аліментарні фактори, впливаючи на флору калових мас і періодичність випорожнення. Раціон з переважанням легкозасвоюваних продуктів і висококалорійних жирів сприяє повільному пасажу кишкового вмісту, дисбактеріозу і, отже, більш тривалому контакту слизової оболонки прямої кишки з онкогенними речовинами, що містяться в харчових продуктах. Несприятливий вплив чинять і зниження фізичної активності, гіподинамія, що негативно впливають на моторику шлунково-кишкового тракту, сприяють затримці випорожнення і запорам.

Етіологія. В етіології злоякісних новоутворень прямої кишки, як і багато інших локалізацій пухлин, велике значення надається передраковим захворюванням (поліпи, пухлини ворсинок, проктити, неспецифічний коліт, виразки, хвороба Крона, анальні тріщини, хронічний парапроктит, геморой тощо), на фоні яких виникають осередки пухлинного росту. Захворюваність на рак прямої кишки висока серед чоловіків гомо- і гетеросексуальної поведінки, простежується зв’язок раку анального каналу з попередніми захворюваннями, що передаються статевим шляхом (герпетичні віруси, папіломавіруси людини тощо).

Патологічна анатомія. Здебільшого пухлини розташовуються в ампулярному відділі (близько 70 %), в надампулярному (15–20 %) й анальному (3–6 %). Майже однаково часто трапляються як екзофітні, так і ендофітні форми пухлини, причому екзофітні пухлини, які на певній стадії свого розвитку покрилися виразками, піддаються розпаду, набуваючи блюдцеподібної форми, а ендофітні пухлини розростаються

239

углиб кишкової стінки і спричинюють деформацію та звуження просвіту кишки. Розповсюдження ракової інвазії по колу кишки значно випереджає ріст пухлини по довжині кишки, що пов’язується з особливостями архітектоніки кровоносних судин цього органа.

Інтрамуральна інвазія ракових клітин визначається протягом 5 см і більше від межі пухлини.

Розміри пухлини залежно від стадії її розвитку можуть бути від кількох міліметрів до 5–10 см в діаметрі, що має велике значення у визначенні прогнозу захворювання. До ранніх (початкових) стадій належать пухлини діаметром до 2 см, які проростають не глибше підслизового шара. До початкових форм раку прямої кишки зараховують також залозисті поліпи і пухлини ворсинок, якщо в них виявляються ділянки малігнізації, але без проростання в м’язовий шар стінки кишки. Множинні пухлини як синхронні, так і метахронні, у прямій кишці виявляються у 1–2 % хворих зі злоякісними новоутвореннями цього органа.

За гістологічною структурою серед ракових пухлин прямої кишки перше місце посідають аденокарциноми (до 90–95 %) з різним ступенем диференціювання їх клітинних елементів; слизовий і солідний рак трапляються значно рідше. Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак становить близько 2–4 %, і ці пухлини звичайно розташовуються на межі ампулярного відділу й анального каналу.

Метастазування раку прямої кишки відбувається лімфогенним, гематогенним та імплантаційним шляхами. При супраампулярній локалізації пухлини воно здійснюється за ходом верхньої ректальної та нижньої брижової артерії в парааортальні лімфатичні вузли. При пухлинах ампулярного відділу, крім цих шляхів метастазування, з’являються також метастази уздовж середньої ректальної артерії, у крижові лімфатичні вузли і за ходом внутрішньої та зовнішньої клубових артерій. При анальному раку метастазування відбувається у крижові лімфатичні вузли, уздовж загальної клубової артерії, в стегнові та пахові лімфатичні вузли. Гематогенні метастази найчастіше виявляються в головному мозку, легенях, кістках скелета, печінці. Імплантаційні метастази можливі внаслідок прямого перенесення пухлинних клітин по очеревині (карциноматоз очеревини) або поверхні слизової оболонки.

Класифікація. Згідно з чинною клінічною класифікацією стадійності процесу, виділяють чотири стадії раку прямої кишки:

І стадія:

а) невелика, чітко відмежована, цілком рухома пухлина або пухлинна виразка, що локалізується на невеликій ділянці слизової оболонки та підслизової основи; метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах немає.

II стадія:

а) пухлина або виразка займає близько половини окружності кишки, не виходячи за її межі; метастазів немає;

240

б) пухлина такого ж або меншого розміру, але є поодинокі рухомі метастази в регіонарних лімфатичних вузлах.

III стадія:

а) пухлина займає понад половини окружності кишки, проростає всю стінку, спаяна з суміжними тканинами або органами;

б) пухлина будь-яких розмірів з множинними метастазами у регіонарних лімфатичних вузлах.

IV стадія:

велика нерухома пухлина, що розпадається і проростає суміжні органи і тканини з метастазами у регіонарні лімфатичні вузли або віддаленими метастазами.

Розповсюдженість раку прямої кишки за системою ТNМ визначається за такими критеріями:

Т1 — пухлина займає 1/3 або менше окружності прямої кишки і не проростає м’язовий шар;

Т2 — пухлина, що займає більше 1/3, але не більше 1/2 довжини кола, проростає в м’язовий шар, але не обмежує рухомості кишки;

Т3 — пухлина, що займає більше половини кола кишки з обмеженням її рухомості, але не розповсюджується на суміжні органи і тканини;

Т4 — пухлина, що займає все коло кишки або розповсюджується на суміжні структури.

Стан лімфатичного апарату (N) при раку прямої кишки звичайно можна остаточно оцінити лише після гістологічного дослідження видаленого органа, тому замість цифрової характеристики ознаки N користуються позначенням Nх, яке в подальшому доповнюється N1 — за виявлення метастазів і N0 — за їх відсутності. Наявність віддалених метастазів позначається М1, а їх відсутність — М0.

Крім перерахованих вище символів, до класифікації введено ще критерій Р, що відображає глибину проростання пухлини за результатами гістологічного дослідження, що додатково позначається цифрами при цьому символі: Р1 — рак, що інфільтрує тільки слизову оболонку; Р2

— ракова інфільтрація підслизової основи без ураження м’язової оболонки; Р3 — рак, що інфільтрує м’язовий шар, але без проростання серозного покриву; Р4 — рак, що проростає серозну оболонку кишки і виходить за межі органа. Іншим додатковим гістологічним критерієм є показник G, що характеризує ступінь диференціації пухлинних клітін і позначається цифровими символами: G1 — аденокарцинома з високим диференціюванням клітин; G2— аденокарцинома з середнім ступенем диференціювання пухлинних клітин і G3 — анапластичні форми раку.

Клініка. На ранніх стадіях розвитку новоутворення захворювання перебігає безсимптомно, і пухлина нерідко виявляється випадково під час проктологічних або профілактичних оглядів. В подальшому, у міру

241

зростання пухлини, з’являються локальні (зумовлені розмірами пухлини) і загальні (зумовлені інтоксикацією та ускладненнями) симптоми захворювання. Однією з ранніх ознак раку прямої кишки є патологічні виділення (слиз, кров) із відхідника. Раніше з’являються слизові виділення, іноді досить рясні, які в подальшому можуть перетворитися на слизово-гнійні. Потім у слизових виділеннях починають з’являтися прожилки крові, а нерідко і кров, змішана з каловими масами. Кров звичайно темного, рідше яскраво-червоного кольору і в невеликій кількості. Профузні ректальні кровотечі при раку прямої кишки трапляються рідко. При екзофітних формах раку патологічні виділення з прямої кишки виникають раніше, ніж при ендофітних і звичайно вони більш рясні. Часто з’являється нерегулярність дефекації, проноси чергуються із запорами, нерідко є болісні тенезми, особливо при супраампулярній локалізації пухлини. Хворі не одержують задоволення після дефекації і скаржаться на відчуття стороннього тіла у прямій кишці. Акт дефекації може бути багатократним, з виділенням «овечого» калу, або кал може бути стрічкоподібної форми; запори, що виникають, звичайно є тривалими. При анальному раку часто з’являються болі в ділянці анального каналу під час і після дефекації, що більш характерно для ендофітних пухлин, які, проростаючи в суміжні структури, можуть спричинити дизуричні розлади (часте сечовипускання, що супроводжується болем), болі в животі та попереково-крижовій ділянці.

Загальні симптоми ракової хвороби (немотивоване зниження маси тіла, втрата апетиту, слабість, нездужання, підвищена стомлюваність, втрата життєвих інтересів і т. д.) при раку прямої кишки з’являються на пізній стадії захворювання.

Об’єктивною ознакою раку прямої кишки є виявлення пухлини в прямій кишці при пальцевому дослідженні або ректороманоскопії. Пухлина звичайно має щільну консистенцію, поверхня її горбиста, легко кровоточить. Рухливість її часто обмежена.

Ускладнення. При локалізації раку в супраампулярному відділі на пізніх стадіях розвитку захворювання пухлина може проростати в матку, піхву, стінку сечового міхура з утворенням міхурово-прямокишко- вих, сечових і вагінально-мрямокишкових калових нориць. При раку нижнього ампулярного відділу пухлина може проростати також і в уретру з утворенням прямокишково-прямокишкових і прямокишково-вагі- нальних нориць. Характерною особливістю прямокишково-везикаль- них і прямокишково-уретральних нориць є поява калового запаху сечі, виділення з сечею газів і частинок калових мас, гарячка з ознобами гектичного типу. Рак анального каналу може ускладнитися парапроктитом і утворенням параректальних нориць, функціональною неспроможністю анального сфінктера, нетриманням калу і газів, непрохідністю прямої кишки. Звуженню просвіту прямої кишки з розвитком обтура-

242

ційної кишкової непрохідності, як правило, передують тривалі запори, на фоні яких можуть виникнути перфорації стінки кишки проксимальніше пухлини. Поява віддалених метастазів змінює клінічний перебіг захворювання залежно від їх локалізації (печінка, головний мозок, легені, кістки скелета тощо). Вельми стрімко клінічний перебіг захворювання розвивається у хворих молодого віку (до 40 років). Прогноз особливо несприятливий при раку прямої кишки, що виник на фоні неспецифічного виразкового коліту, хронічного парапроктиту і хвороби Крона.

Діагностика раку прямої кишки грунтується на клінічних даних і результатах спеціальних досліджень. Безсимптомний перебіг ранніх стадій захворювання і пізнє звернення до лікаря — основні причини пізньої його діагностики. Іншою причиною пізньої діагностики при своєчасному зверненні хворого по лікарську допомогу є зневага до необхідних в цих випадках і доступних методів діагностики. Пальцеве дослідження прямої кишки слід проводити у трьох позиціях: колінноліктьове, на лівому боці і «навпочіпки». Пальцевому дослідженню прямої кишки має передувати ретельний огляд ділянки відхідника (мацерація шкіри рідкими каловими масами, набухання і тромбози гемороїдальних вен, незначне зіяння анального отвору). Іноді пухлинні маси укриваються виразками з ознаками перифокального запалення, ущільненням і різкою болісністю навколишніх тканин. При виявленні пухлини під час пальцевого дослідження прямої кишки визначають її розмір, консистенцію, локалізацію, рухливість по відношенню до суміжних структур, а також характер патологічних виділень. У жінок інколи проводиться комбіноване прямокишково-вагінальне дослідження, під час якого можна більш точно оцінити розповсюдженість пухлинного процесу. Другим обов’язковим дослідженням при підозрі на пухлину прямої кишки є ректороманоскопія, яка дозволяє оцінити стан проксимальних відділів прямої кишки та ректосигмоїдного відділу і виконати біопсію (за показаннями). З інших спеціальних методів дослідження часто користуються іригоскопією (для оцінки стану вищерозташованих відділів товстої кишки), за допомогою якої можна виявити дефекти наповнення, деформацію, ділянки депонування контрастної маси. Останніми роками для більш точної топічної діагностики пухлин і можливих метастазів застосовуються селективна артеріографія, тазова флебографія, лімфографія, ехолокація (УЗД) з порожнинними датчиками, комп’ютерна рентгенотомографія і дослідження за допомогою магнітно-ядерного резонансу. Застосування сучасних методів дослідження дозволяє у 95 % хворих визначити точний етіологічний і топічний діагноз до операції.

Лікування. Основним методом лікування раку прямої кишки є хірургічний у вигляді радикальних операцій: сфінктерозберігаючих (передня

243

резекція прямої кишки і черевно-анальна резекція зі зведенням сигмоподібної кишки) і пов’язаних з видаленням анального замикального апарату та накладанням протиприродного відхідника у вигляді черев- но-промежинної екстирпації прямої кишки й обструктивної резекції (операція Гартмана). При паліативних операціях (колостомія) первинну пухлину може бути видалено, але залишено її метастази. Електрота кріодеструкція пухлини, усунення ускладнень (непрохідність, кровотеча, перфорація) без видалення первинного пухлинного осередку також належать до паліативних втручань.

Ад’ювантна терапія з приводу раку прямої кишки застосовується у вигляді променевої терапії до операції і в післяопераційному періоді та хіміотерапії (загальної і регіональної), у комбінації цих методів і поєднанні з іншими впливами (загальна гіперглікемія, керована локальна гіпертермія). Проте вплив ад’ювантної терапії продовжує інтенсивно вивчатися, оскільки 5-річна виживаність хворих на рак прямої кишки становить 45–55 % від загальної кількості радикально оперованих.

САРКОМА ПРЯМОЇ КИШКИ

Неепітеліальні злоякісні пухлини (саркоми) прямої кишки становлять близько 1 % серед новоутворень цього органа. Джерелом їх розвитку служать сполучнотканинні структури (прості веретеноподібні та круглоклітинні саркоми), лімфатичні тканини (лімфосаркоми) і ендотелій кровоносних судин (гемангіендотеліосаркоми). Спочатку ці пухлини мають вигляд вузлів, покритих неураженою слизовою оболонкою. Утворення довгий час безболісні і не спадаються при пальпації.

Лімфосаркома прямої кишки трапляється досить рідко і виходить з лімфоїдних елементів підслизового шару (лімфоїдні фолікули). Розрізняють локалізовану та дифузну форму лімфосаркоми, причому остання є місцевим проявом загального лімфосаркоматозу. На відміну від раку, лімфосаркома тривалий час залишається у товщі стінки і не викликає яких-небудь скарг, проте надалі може почастішати випорожнення з домішкою слизу і крові, погіршитися загальний стан, відзначаються схуднення, загальна слабість, підвищення температури тіла.

Прогноз при дифузних формах лімфосаркоми несприятливий, при локалізованих формах цілком виправдане хірургічне лікування (висічення пухлини, ампутація прямої кишки) в поєднанні з променевою терапією.

Веретеноклітинні та круглоклітинні саркоми виходять із сполучної тканини підслизового шару і звичайно покриті незміненою слизовою

244

оболонкою. Розміри їх досягають 8–10 см в діаметрі, але, розташовуючись у товщі стінки прямої кишки, вони тривалий час не завдають жодного клопоту. Лікування хірургічне (висічення пухлини в межах здорових тканин). За наявності метастазів прогноз несприятливий.

Гемангіоендотеліосаркоми описані в поодиноких випадках. При порушенні цілості покривного епітелію ці пухлини можуть бути причиною ректальних кровотеч.

Ураховуючи досить тривалий безсимптомний перебіг сарком прямої кишки, необхідно кожного хворого з проктологічними скаргами піддавати пальцевому дослідженню прямої кишки, ректороманоскопії з біопсією і терміновим гістологічним дослідженням при виявленні пухлини або виразки в цьому органі.

МЕЛАНОМА ПРЯМОЇ КИШКИ

Меланома аноректальної ділянки трапляється дуже рідко, але вирізняється злоякісним перебігом, при невчасному розпізнаванні та неправильному лікуванні призводить до летального кінця.

Серед меланом різної локалізації вона становить близько 0,7 %. У більшості випадків хворі звертаються з приводу анальної кровотечі, що нерідко поєднується з болем і сверблячкою в анальній ділянці та промежині. Пухлина звичайно невеликих розмірів, покрита нормальною слизовою оболонкою і має темно-вишневий або темно-синій колір. За своїм зовнішнім виглядом і положенням її можна сприйняти за гемороїдальний вузол або поліп, особливо у тих випадках, коли пухлина має ніжку і може випадати у вигляді поліпа або гемороїдального вузла, легко вправлятися за сфінктер прямої кишки. Звичайно меланома локалізується в анальному каналі, рідше — у ділянці перехідної складки і ще рідше — у нижньоампулярному відділі прямої кишки. Тривалий час меланома залишається місцевим процесом і не метастазує. Правильний діагноз і широке видалення меланоми в цій стадії може дати добрі віддалені результати. Якщо цього не сталося, то в подальшому пухлина росте, укривається виразками і метастазує як лімфатичними шляхами у пахові лімфатичні вузли, так і гематогенно

— в легені, печінку, нирки. Вибір методу лікування залежить від розповсюдженості пухлини й обсягів метастазування. Багато хто вважає доцільним діагностичним прийомом лапаротомію, а за відсутності метастазів у брижових лімфатичних вузлах і печінці при меланомі в аноректальній ділянці показана черевно-промежинна екстирпація прямої кишки з подальшою променевою і хіміотерапією (вінкристин + дактиноміцин + нітрозометилсечовина). Прогноз при пізніх стадіях хвороби несприятливий.

245

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ

Гострий і хронічний проктит

Запалення прямої кишки (проктит) найчастіше формується як частина загального захворювання товстої кишки (проктоколіту, проктосигмоїдиту). Такі проктити спостерігаються, наприклад, при виразковому коліті, дизентерії. Іншими причинами запалення прямої кишки можуть бути гельмінтози, гонорея, туберкульоз, пахова лімфогранульома, сифіліс. До особливих форм належать променеві й алергічні проктити.

Рідше спостерігається ізольоване запалення прямої кишки. Його виникнення зумовлено звичайно мікротравмою слизової оболонки щільними каловими масами, сторонніми тілами (наприклад, риб’ячою кісткою) з подальшим розвитком неспецифічного запалення. Певну роль відіграє систематичне подразнення слизової оболонки прямої кишки внаслідок зловживання проносними засобами, лікувальними клізмами, свічками.

За клінічним перебігом розрізняють гострий і хронічний проктит. Серед локальних запальних процесів у стінці прямої кишки виділяють дивертикуліт, криптит, папіліт, промежинний проктит, пектеноз.

Клініка і діагностика. При запаленні слизової оболонки прямої кишки хворі скаржаться на болі у відхіднику при дефекації, тенезми; нерідко трапляється домішка крові та слизу в калі. Пухла запалена слизова оболонка не забезпечує герметизму замикального апарату прямої кишки, що зумовлює виділення слизу із відхідника з розвитком мацерації періанальної шкіри, появу сверблячки. Іноді відзначається недостатність сфінктера і нетримання рідких калових мас і газів. При ректальному дослідженні у гострій стадії спостерігається болісність стінок анального каналу, зміна тонусу сфінктера. При хронічному перебігу проктиту ректальне дослідження дозволяє виявити потовщення стінки прямої кишки, її рубцеві зміни.

Клінічні форми проктиту діагностуються за даними ано(прокто)- скопії. Визначається набрякла яскраво-червона слизова оболонка прямої кишки, що легко кровоточить при контакті з тубусом ректоскопа і має фібринозні нашарування. У деяких випадках виявляються ерозійні зміни або виразки. Клінічними формами проктиту є: дивертикуліт, криптин, промежинний проктит, папіліт, пектеноз.

Дивертикуліт

Запалення дивертикула у стінці прямої кишки проявляється болями в глибині таза, затримкою випорожнення, підвищенням температури

246

тіла, лейкоцитозом та іншими ознаками інфекційної інтоксикації. При ректальному дослідженні визначається обмежений болісний інфільтрат у стінці кишки; ендоскопічно у цій зоні помітна гіперемія слизової оболонки. При подальшому перебігу захворювання розвивається гнійний дивертикуліт, прорив якого призводить до розвитку гострого парапроктиту; перфорація дивертикула, локалізованого у внутрішньочеревній частині прямої кишки, маніфестує клінікою тазового перитоніту. Дивертикули прямої кишки належать до рідкісних захворювань, і діагностика їх утруднена.

Криптит

Криптитом називають запалення слизової оболонки морганієвих крипт. Це захворювання розвивається, як правило, внаслідок хронічної травми при запорах, але може бути також вторинним (при геморої, тріщині, анальній сверблячці, хронічному проктиті та парапроктиті). Хворі скаржаться на болі та відчуття стороннього тіла у відхіднику. При аноскопії визначається гіперемія однієї або декількох морганієвих крипт і валів з нашаруванням слизу.

Промежинний проктит

Під промеженним проктитом розуміють обмежене запалення шкіри та слизової оболонки промежинної частини прямої кишки. Його основою є ураження практично всіх крипт по колу ануса.

Папіліт

Потовщення сосочків уздовж гребінцевої лінії, гіпертрофія яких відбувається під впливом хронічного запального процесу (внаслідок травм при запорах, геморої), називається папілітом. Нерідко потовщені сосочки виступають із віхідника у вигляді конусоподібних утворень. При загостренні запального процесу вони стають болісними і відчуваються як стороннє тіло.

Пектеноз

Це потовщення і рубцювате переродження тканин у основи морганієвих крипт і валів у верхній частині перехідної складки, при якому відбувається заміщення м’язових елементів підслизового шару анального каналу сполучною або рубцевою тканиною. Причинами пектенозу є хронічні запальні процеси: промежинний проктит, тріщина відхідника, а також хронічний парапроктит з циркулярним розташуванням норицевих ходів. В основі клінічних проявів пектенозу лежить втрата еластичності стінок анального каналу та замикальної функції. Хворі скар-

247

жаться на нетримання газів, рідких калових мас. При супровідному проктосигмоїдиті спостерігаються підтікання слизу, мацерація і сверблячка періанальної шкіри. У тяжких випадках, якщо розвивається звуження анального каналу (циркулярний пектеноз), хворого турбують утруднене випорожнення кишки при твердому калі; описані випадки кишкової непрохідності внаслідок пектенозу. Під час ректального дослідження визначається ригідний рубцевий тяж, що виступає у просвіт анального каналу, розташований подовжньо або циркулярно.

Діагностика проктиту передбачає обов’язкове дослідження інших відділів товстої кишки (ректороманоскопія, іригоскопія, фіброколоноскопія), гістологічне дослідження біоптатів зі зміненої слизової оболонки прямої кишки, ерозійних виразок. Ці дані, а також специфічні серологічні тести, дозволяють диференціювати ізольовані проктити, загальні захворювання товстої кишки, пухлинні та специфічні ураження (туберкульоз, сифіліс, гонорея).

Лікування. Основою лікування проктитів є комплекс консервативних заходів. Рекомендується виключити жирну їжу, смажені страви. Обов’язковими є туалет відхідникової ділянки, сидячі ванни. Застосовують теплі клізми з додаванням слабких антисептиків. Протизапальні засоби доцільно вводити в формі ректальних свічок. Антибіотикотерапія показана при запальній інфільтрації стінки прямої кишки глибше за підслизовий шар, розвитку загальних симптомів інтоксикації.

Показання до хірургічного втручання виникають рідко. При дивертикуліті операція рекомендується у разі збільшення запального інфільтрату з переходом на параректальні тканини; звичайно інфільтрат розкривають через просвіт прямої кишки. Для лікування рецидивного папіліту під місцевою анестезією висікають збільшені сосочки з подальшим накладанням швів; цю операцію слід виконувати поза загостренням захворювання. Звуження відхідника внаслідок пектенозу є показанням до девульсії сфінктера або дозованої сфінктеротомії. Інші оперативні втручання у хворих на проктит проводять для лікування захворювань, що послужили причиною розвитку проктиту або при розвитку гнійно-септичних ускладнень (наприклад, парапроктиту, тазового перитоніту).

Виразки прямої кишки

Частіше виразки прямої кишки є результатом специфічних запальних процесів (туберкульозу, сифілісу, м’якого шанкру тощо). Проста виразка прямої кишки належить до дуже рідкісних захворювань.

Туберкульозна виразка — одна з трьох форм туберкульозу прямої кишки і відхідника (норицевої, виразкової, бородавчастої). Хворі скаржаться на виділення слизу, крові або гною із відхідника, несправжні позиви до дефекації. Тривало існуюча туберкульозна виразка може ус-

248