Посібник туберкульоз Савула

10.4. Туберкульоз очеревини (туберкульозний перитоніт)

Патогенез. Ураженняочеревинивиникаєпризанесенніінфекції гематогенним, лімфогеннимшляхом, атакожконтактно– припереходіспецифічногопроцесузіншихорганів – брижовихлімфатичних вузлів, матковихтруб, кишок. Напочатковомуетапіз’являютьсягорбиковівисипаннянаочеревині, якіклінічносебенепроявляють. В подальшому,воднихвипадкахпереважаєутвореннявипотувчеревній порожнині(ексудативнаформа) абожформуваннязначнихзрощень, міжякимискупчуєтьсяневеликакількістьексудату(злиплива, суха форма). Інодівчеревнійпорожнині, внаслідокзрощеньміжкишками, сальником,очеревиноюформуютьсявузлуваті,пухлиноподібніутвори (вузлувато-пухлиннаформа), середякихосумкованіказеознігнійні маси. Приексудативнійформіучеревнійпорожнинінакопичується серозний(переважнолімфоцитарний), серозно-гнійнийабогемора- гічнийексудат.

Клінікаідіагностика. Туберкульознийперитонітздебільшого розвиваєтьсяуосібзіспецифічнимизмінамивіншихорганах. Хворі скаржатьсянабільуживоті, непов’язанийзприйманнямїжі, зниженийапетит, субфебрильнутемпературутіла, розладивипорожнень, інодіблювання. Клінічнакартинаперитонітудеколинагадуєхронічнийпанкреатит,апендицит.

Приогляді– язикобкладенийбілимнальотом, вологий, живіт здутий, болючийприпальпації. Напруженістьм’язівчеревноїстінкиі симптомБлюмбергасумнівні. Прискупченнізначноїкількостіексудатуоб’ємживотазбільшений, вбоковихвідділахвиявляютьпритуплення, якеміняєтьсяпризмініположеннятіла. Призлипливихпроцесахучеревнійпорожниніпальпуютьпухлиноподібніутвори, може розвинутисякишкованепрохідність.

Аналізкровінормальнийабовідмічаєтьсянезначнийлейкоцитоз іневеликеприскоренняШОЕ.

Туберкуліновіпробиухворихнатуберкульознийперитонітпозитивні. Унезрозумілихвипадкахпроводятьпідшкірнутуберкулінову пробу(Коха),післяякоїможливавогнищевареакція–посиленняболю

учеревнійпорожнині.

Зметоювстановленнядіагнозувиконуютьпункціючеревноїпорожнини,проводятьцитологічнеімікробіологічнедослідженнявипоту.

91

ЗнаходженняМБТпідтверджуєдіагноз. Унеяснихвипадкахвиконуютьпункційнубіопсіюочеревини,лапароскопію.Інколинавітьпідчас лапаротоміїважковідрізнититуберкульознийперитонітвідметастатичногокарциноматозуочеревини. Томуважливегістологічнедослідженнябіопсійногоматеріалу.

Лікування. Проводятьзвичайнупротитуберкульознухіміотерапію,призначаютьглюкокортикостероїдизметоюзменшенняексудації іпрофілактикинадмірнихспайковихпроцесів. Добрірезультатидає введеннякиснювчеревнупорожнину(пневмоперитонеум). Прирецидивуючійкишковійнепрохідностіпоказанехірургічнелікування.

10.5. Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів (мезаденіт)

Туберкульозбрижовихлімфатичнихвузлівчастішедіагностують удітейабопідлітків, хочавзагальномувінзустрічаєтьсярідко.

Патогенез. Мезаденітпереважноєрезультатомпервинногоінфікування, хочаможерозвиватисяіпривториннихформахтуберкульозу врезультатілімфогенногопоширенняінфекції. Вважають, щодлярозвиткуцієїлокалізаціїлімфаденітуприпервинномутуберкульозімає значенняаліментарнийшляхінфікуваннячереззараженіпродукти, частобичачимтипоммікобактерій.

Розрізняютьінфільтративну(гіперплазіялімфоїдноїтканиниз нечисленнимитуберкульознимигрануляціями) іказеозну(майжетотальнийказеозлімфатичноговузла) фазитуберкульозубрижовихлімфатичнихвузлів. Ізбрижовихлімфатичнихвузлівпроцесможепоширюватисянаочеревину, кишки, органималоготаза.

Клініка. Починаєтьсятуберкульозмезентеріальнихлімфатичних вузлівпоступовоіперебігаєхронічно. Епізодичнохворіскаржаться наниючийбільуділянціживотабезчіткоїлокалізації, інодіпереймистогохарактеру, якийпосилюютьсяпісляїди, фізичногонавантаження, підчасменструації, припальпаціїживота. Інодібільлокалізуєтьсябіля пупкаабовправійклубовійділянці.Періодичнобуваютьнудота,блювання,здуттякишок, розладивипорожнень. Відмічаютьнерізковираженіявищаінтоксикації– субфебрильнутемпературутіла, пітливість, слабість, поганийапетит, схуднення(проносизмінюютьсязапорами). Захворюванняможенагадуватиапендицит, холецистит, панкреатит,

92

виразковухворобу. Зрідка, увипадкахзначногозбільшеннябрижових лімфатичнихвузлів, їхвдаєтьсяпропальпуватиувиглядіокремихмалорухомихвузлівабоконгломератів. ПрипальпаціївиявляютьболючістьуправійклубовійділянціізліванарівніII поперековогохребця на2-3 смназовнівідсередньоїлініїживота. Якщопроцесускладнений випітнимперитонітом, інодіможнаперкуторновиявитипритуплення, особливоприположенніхворогонабоці. Туберкульозниймезаденіт перебігаєхвилеподібно, зперіодамизагостреньіремісій. Вінможе поєднуватисязіншимиформамитуберкульозу. Підчасзагострення вгемограмівиявляютьзниженнягемоглобіну, невеликийлейкоцитоз, лімфоцитоз, збільшенняШОЕ. Туберкуліновіпробипозитивні. В складнихвипадкахпроводятьпровокаційнупідшкірнупробуКоха. Посиленняклінічнихсимптомівпіслявведеннятуберкуліну(збільшенняболю, підвищеннятемпературитіла) підтверджуютьдіагноз туберкульозногомезаденіту.

Притриваломуперебігузахворюваннянаоглядовійрентгенограмі животаінодівиявляютьмножинні,частковозвапненітінілімфатичних вузлівсправавздовжпоперековоговідділухребтаабовмаломутазі. Надійнішийспосібвиявленнязбільшенихлімфатичнихвузлів–ультра- звукове дослідження, комп’ютерна томографія, лапароскопія з біопсієюлімфатичноговузла.

Лікування. Лікуванняполягаєвпризначеннітривалоїпротитуберкульозноїхіміотерапії, вітамінів. Урідкіснихвипадкахпринеефективностітерапіївидаляютьураженілімфатичнівузлиоперативно.

10.6. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів

Патогенез. Ізольованеураженняпериферичних лімфатичних вузлівзустрічаєтьсярідко.Йогорозглядаютьякрезультатпроникнення мікобактерійтуберкульозучерезслизовіоболонкипорожнинирота, носоглотки,мигдаликиіїхпоширеннязтокомлімфиурегіонарнішийні, підщелепні, пахвові й інші групи лімфатичних вузлів. Можливе і лімфогематогеннепоширенняінфекціїупериферичнілімфатичнівузли злімфатичнихвузлівкоренялегень, якічастоураженіприпервинному туберкульозі.

Туберкульозпериферичнихлімфатичнихвузлівдеколиспричиненийбичачимтипоммікобактерійітомучастішезустрічаєтьсяврегіонах, дебагатоураженоїтуберкульозомвеликоїрогатоїхудоби.

93

Клініка. Найчастішеураженішийні, підщелепні, рідше– пахвові, надключичні, паховіііншігрупилімфатичнихвузлів. У80 % дітей одночасновиявляютьтуберкульознізміниулегеняхівнутрішньогруднихлімфатичнихвузлах,деколивжепіслятого,яквонизвернулися долікарязприводузбільшенихпериферичнихлімфатичнихвузлів. У дорослихчастішезустрічаєтьсяізольованийтуберкульозпериферичнихлімфатичнихвузлів, інколивпоєднанніздисемінованимтуберкульозомлегеньабоіншимипозалегеневимилокалізаціямитуберкульозу.

Напочатковихстадіях(фазаінфільтрації) частовипадкововиявляютьзбільшенілімфатичнівузли. Приоглядііпальпаціївонидіаметромвід0,25 до1 см, еластичні, злегкаболючі, рухоміабонезначно спаяні з підшкірною клітковиною. Шкіра над ними не змінена. У частинихвориходночасновиявляютьсимптомиінтоксикації:загальну слабість, втомлюваність, періодичносубфебрильнутемпературутіла. Підвпливомлікуваннятемпературанормалізується, минаютьявища інтоксикації, лімфатичнівузлипоступовозменшуються, стаютьрухомими, частоущільнюються.

Якщохворогонелікувати,процеспрогресуєіпереходитьуказеозну фазу.Лімфатичнівузлизбільшуються,спаюютьсязпідшкірноюклітковиною, шкіранаднимистаєсинюшною, тонкою, з’являєтьсяфлюктуація. Одночаснопогіршуєтьсязагальнийстанпацієнта, підвищується температуратіла. Можеутворитисянорицязвиділеннямрозріджених казеознихмас, вякихможнавиявитиМБТ. Якщофістулапідвпливом лікуваннязагоюється, наїїмісціутворюютьсярубцізхарактерними перетинкамиісосочками. Вділянціущільненнялімфатичнихвузліву нихможутьвідкладатисясолікальцію, яківидноприрентгенологічномудослідженні. Внашчасцеспостерігаєтьсярідко.

Угемограміугострійфазіпроцесувиявляютьневеликийлейкоцитоз, збільшенуШОЕ. Притриваломурецидивуючомуперебігуможе розвинутисягіпохромнаанемія.

ПробаМантупереважнопозитивна,інодірізкопозитивна.Врідких випадкахреакціянапробуМантунегативна, тодідіагностикатуберкульозулімфатичнихвузлівутруднена.

Туберкульозпериферичнихлімфатичнихвузлівпотрібнодиференціюватизнеспецифічнимлімфаденітом. Вінчастопов’язанийіз

94

вогнищамиінфекціївротовійпорожнині(зубах, мигдаликах). При неспецифічномулімфаденітівідмічаютьрізкуболючістьвузлівпри пальпації, значнепідвищеннятемпературитіла, вгемограмі– високий лейкоцитоз. Збільшеніпериферичнілімфатичнівузливиявляютьтакожприлімфогранулематозі, метастазахзлоякісноїпухлинитощо.

ДляпідтвердженнятуберкульозноїприродилімфаденітудосліджуютьнаМБТвиділеннязнорицьаборідкийвмістлімфатичного вузла,отриманийпідчасйогопункції.Унезрозумілихвипадкахпроводятьцитологічнедослідженняпунктатулімфатичноговузлаабойого оперативнубіопсіюзгістологічнимдослідженням.

Особамізпідозроюнатуберкульозпериферичнихлімфатичних вузлівобов’язковопроводятьрентгенографію(занеобхідностіітомографію) органівгрудноїклітки. Виявленнятуберкульознихзмінулегеняхаболімфатичнихвузлахкоренялегеньдопомагаєвстановити правильнийдіагноз.

Лікуванняпроводятьпротитуберкульознимипрепаратами.Можливеїхдодатковевведенняметодомелектрофорезу. Прибезуспішній консервативнійтерапіїураженілімфатичнівузливидаляютьоперативно, післячогопродовжуютьхіміотерапію.

10.7. Туберкульоз очей

Розрізняютьдвіформитуберкульозуочей:гематогенно-дисеміно- вануйалергічну. Зустрічаєтьсятуберкульозочейпереважновосіб молодоговіку.

Найпоширенішоюформоютуберкульозуочейєгематогеннодисемінованеураженнясудинноїоболонкиока– увеїти. ПринихМБТ потрапляютьвокогематогеннимшляхомзіншихорганів. Всудинній оболонціісітківціформуютьсятиповітуберкульознігорбики, відподальшоїеволюціїякихзалежитьперебігхвороби. У70-80 % хворих спостерігаєтьсятуберкульоззадньоговідділусудинноїоболонкиока– хоріоїдит. Вогнищевізмінивсудиннійоболонціпризводятьдовідшаруваннясітківки, інодідокрововиливувсітківкуісклоподібнетіло. Можливепомутніннясклоподібноготіла,зниженнязору.Захворювання перебігаєтривало, мляво, безгострихзапальнихявищ. Хворіскаржатьсяназниженнягостротизору, деколиголовнийбіль, “туман”,

95

“пляму” або“плаваючімушки” передочима. Вогнищапідвпливом лікуваннярозсмоктуютьсяабозалишаютьрубці.

Туберкульозно-алергічне ураження розвивається переважно у дітей 3-12 років як одна із параспецифічних реакцій на первинну туберкульознуінфекцію. Здебільшогоуражаютьсякон’юнктивата рогівкаокаувиглядіфліктенульозногокератокон’юнктивіту.Довкола лімбаінарогівціз’являютьсясіруватівузлики, почервонінняінабряк кон’юнктиви. Морфологічновузликинемаютьбудовисправжнього туберкульозногогорбика,МБТвнихнезнаходять.Черездекількаднів післявиникненнявцентрівузликаутворюєтьсявиразка, якаповільно загоюєтьсяіможеспричинитипомутніння, зниженнязору. Захворюванняперебігаєгостро, супроводжуєтьсясвітлобоязню, сльозотечею, відчуттям“піскавоці”, блефароспазмом(судорожнимстисненням повіки).

Розпізнаваннятуберкульознихураженьочейчастоутруднено. Необхіднеофтальмологічнеізагальнеобстеженняхворого. Виявленнятуберкульозуіншогоорганаполегшуєдіагностику.

ПробаМантуз2 ТОпозитивна, інодірізкопозитивна. Уражене туберкульозомокодужечутливедотуберкуліну, інодінавітьнавнут- рішньошкірнупробуМантуз’являєтьсявогнищевареакція–симптоми загостреннязахворювання.Томузанеобхідностівиконанняпідшкірної пробиКохадозутуберкулінупідбираютьобережно.

Основнимметодомлікуваннятуберкульозуочейєзагальноприйнятахіміотерапія. Хворимізгематогеннимиформами, крімтого, вводятьпротитуберкульозніпрепаратимісцево– підкон’юнктиву, електрофорезом.

Притуберкульозно-алергічнихураженнях,порядізпротитуберку- льозними препаратами, важливе значення має десенсибілізуюча терапія, вт.ч. кортикостероїдна.

Запитання

1.Якінайчастішілокалізаціїпозалегеневоготуберкульозу?

2.Якікістки ісуглобинайчастіше уражаєтуберкульоз, вякомувіці переважновиявляютьціураження?

3.Якідослідженнянеобхіднопроводитихворимізпідозроюнатуберкульозхребта, суглоба?

96

4.Якібуваютьускладненняінаслідкитуберкульозухребта?

5.Якіметодилікування, крімхіміотерапії, маютьвеликезначенняв лікуваннітуберкульозукістокісуглобів?

6.ВчомуполягаєсимптомОлександрова?

7.Назвітьможливізмінивзагальномуаналізісечіпритуберкульозі нирок?

8.Якідослідженняпроводятьхворомуприпідозрінатуберкульознирок дляпідтвердженняцьогодіагнозу?

9.ОпишітьметодикузаборусечідлядослідженнянаМБТ.

10.Яканайчастішалокалізаціятуберкульозучоловічихстатевихорганів?

11.Яканайчастішалокалізаціятуберкульозногоураженняжіночих статевихорганів, йогоможливінаслідки?

12.Якіосновніклінічніпроявитуберкульозногоперитоніту?

13.Якимметодомдослідженнянайбільшдостовірноможнапідтвердити діагнозтуберкульозупериферичнихлімфатичнихвузлів?

14.ЯкіВизнаєтеосновніформитуберкульозуочей?

15.Якийнайважливішийметодлікуваннятуберкульозупозалегеневих локалізацій?

Задача

¾ Двоєпацієнтів звернулися зприводузбільшення периферичних лімфатичнихвузлів.

Хворий А. 32 років. У підщелепній ділянці справа лімфатичний вузол розміром 2 см, різко болючий при пальпації, шкіра над ним почервоніла. Температура тіла – 38,8 °С. Аналіз крові: лейкоцити – 14,5·109/л, ШОЕ– 29 мм/год.

Хворий Б. 12 років. Справа по задньому краю кивального м’яза два лімфатичні вузли 1,5 і 2 см в діаметрі, які помітив випадково, незначно болючі. Хлопецьблідий, відмічаєпітливість, температуратіланормаль– на. Аналізкрові: лейкоцити– 8,7·109/л, ШОЕ– 18 мм/год.

1.У котрого з цих пацієнтів більш імовірно можна запідозрити туберкульозпериферичнихлімфатичнихвузлів?

2.Які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу?

11. ТУБЕРКУЛЬОЗІВАГІТНІСТЬ

Довпровадженнявпрактикусучаснихпротитуберкульознихпрепаратіввагітністьухвороїнатуберкульозжінкирізкопогіршувалаїї прогноз,сприялапрогресуваннютуберкульозу.Внашчасздебільшого

97

вдаєтьсявилікуватижінку,вагітністьзакінчуєтьсянормальнимипологамизнародженнямздоровоїдитини.

Вагітністьєдодатковимнавантаженнямнаорганізмжінки, при нійнеобхіднамобілізаціявсіхсистеморганізму. Томувагітнихжінок відносятьдогрупипідвищеногоризикустосовнозахворюванняна туберкульоз. Жінкаможезахворітинатуберкульозубудь-якийтермін вагітностіівпісляпологовомуперіоді.Найнебезпечнішимидлявиникненняабозагостреннятуберкульозувважаютьпершімісяцівагітності, останнітижніпередпологамиіперші6 місяцівпісляних. Захворювання, якевиникаєвпершімісяцівагітності, перебігаєтаксамо, яку невагітних, алечастоспівпадаєзраннімтоксикозом. Уцихжінок деколиважкорозпізнати, чипогіршаннясамопочуття, слабість, схуднення, підвищенапітливість, субфебрилітетпов’язанізвагітністю, чи вониєпроявомтуберкульозноїінтоксикації. Крімтого, частовагітна жінкаімедичніпрацівники, якіїїспостерігають, надмірнобояться рентгенологічногообстеження, щопризводитьдопрогресування хвороби, розвиткутакихїїформ, щоважкопіддаютьсялікуванню. Томубудь-якенемотивованепогіршаннястанужінкиповиннобути сигналомдляїїпоглибленогообстеження. Рентгенологічнеобстеження(рентгенографіяіззахищенимгумовимпросвинцьованимфартухом животом) занаявностівідповіднихпоказаньможназдійснюватив будь-якийперіодвагітності. Ужінок, якікашляють, необхідноорганізуватидослідженняхаркотиннянаМБТ.

Якщотуберкульозрозвиваєтьсявдругійполовинівагітності, він частішеперебігаємалосимптомно,алезберігаєсхильністьдопрогресування,томупередвипискоюзпологовогобудинкупороділлямроблять рентгенологічнеобстеження.

Привстановленнівпершедіагнозутуберкульозулегеньчиінших органівпідчасвагітностіабовпісляпологовомуперіодінеобхідно негайнопочатиспецифічнелікування. Воноспричинюєдитиніменше шкоди, ніжнелікованийтуберкульозматері.

Вагітністьухвороїнаактивнийтуберкульозжінкиєнебажаною, томущовонаможесприятипрогресуваннюзахворювання. Разоміз тим, вагомоїнебезпекизагостреннятуберкульозунемає, якщоминув рікібільшепіслязакінченогоуспішноголікування.

98

Особливий ризик загострення чи прогресування туберкульозу

підчасвагітностііснує:

♦ужінок, щонедавнохворілинатуберкульоз(меншерокупісля закінченнялікування);

♦ужінокзпоширенимитуберкульознимипроцесами, незалежно відїхфази;

♦уздоровихжінок, якіпроживаютьвосередкутуберкульозної інфекції(маютьконтактізхворимнавідкритуформутуберкульозу); Якщожінка, щохворієнатуберкульоз(чихворілавминулому) абомаєконтактізхвориминавідкритуформутуберкульозу, завагітніла,фельдшерабоакушерказобов’язанінаправитиїїнаконсультацію долікаря-фтизіатраіакушера-гінеколога, якіспільновирішуютьпи-

танняпрозбереженнявагітності, тактикулікування.

Показання до переривання вагітності чи її збереження

Приобмеженихформахтуберкульозубудь-якоїлокалізаціївагіт- ністьзберігаютьзаумовиповноцінноголікуванняхвороїжінки.

Перериваннявагітностіпоказане:

♦ухворихнафіброзно-кавернозний, хронічнийдисемінований, циротичнийтуберкульозлегень;

♦приускладненнітуберкульозулегенево-серцевоюнедостатніс- тю, супровіднимцукровимдіабетомтаіншимихронічнимизахворюваннямилегень;

♦притуберкульозінирокзхронічноюнирковоюнедостатністю І-ІІІступенів.

Перериваннявагітностінеобхіднопровестидо12 тижніввагітностінафоніінтенсивноїпротитуберкульозноїтерапії,якуздійснюють доіпісляперериваннявагітності. Перериваннявагітностіпіслятрьох місяцівжінкипереносятьнелегше, ніжпологи, томуйогороблять лишезаособливимипоказаннями.

Перериваннявагітностінебажанеприміліарномутуберкульозіі туберкульозномуменінгіті.Цимхворимпоказанеінтенсивнелікування туберкульозу.

Лікування вагітних і породіль, хворих на туберкульоз, почи-

наютьнегайнопіслявстановленнядіагнозутуберкульозуабойого загострення і проводять за загальноприйнятими принципами.

99

Вагітнимжінкамможнапризначатиізоніазид(обов’язковоразоміз вітаміномВ6), рифампіцин, етамбутол.

Необхідноуникатипризначеннявагітнимстрептоміцину, канаміцину, особливовперші3місяцівагітності,томущоцеможеспричинити зниженняслухуінавітьглухотуновонародженого. Впершійполовині вагітностітакожнепризначаютьвагітнимжінкаметіонаміду(протіонаміду). Запоказаннями, лікуванняможнапроводитиувсітерміни вагітностіівперіодлактації. Ефективність лікуваннятакаж, яку невагітних.

Ведення пологів. У жінок з обмеженими активними формами туберкульозуіприйогоклінічномувилікуванніпологиперебігають нормально. Ужінокзпоширенимиформамитуберкульозу(фібрознокавернозним, хронічнимдисемінованим) іувипадкахускладнення легенево-серцевоюнедостатністюможливіпередчасніпологи. Якщо явищалегенево-серцевоїнедостатностінаростають, впершомуперіодіпологівздійснюютьопераціюкесаревогорозтину, вдругому– накладанняакушерськихщипців.

Увагітнихжінокізтуберкульозомкісток, призначнихзмінах малоготазу, виконуютькесаріврозтин. Жінок, хворихнаактивний туберкульоз, необхіднодляпологівпоміщативспеціалізованівідділенняабоокреміпалати. Післяпологівїхпереводятьвтубдиспансер дляпродовженнялікування.

Годування грудьми, вакцинація БЦЖ. Новонароджених від матерів,хворихнаактивнийтуберкульоз(особливозбактеріовиділенням), потрібновідразупісляпологівізолювативідматері. Годування грудьми їм забороняють. Матерям з неактивним туберкульозом дозволяютьгруднегодування.

Дітивідхворихнатуберкульозматерівнароджуютьсяздоровими, вільнимивідтуберкульозноїінфекціїізавідсутностізагальнихпротипоказаньїхімунізуютьвакциноюБЦЖ. Наперіодвиробленняімуні- тету(6-8 тижнів) дитинунеобхідноізолювативідхвороїматері. Якщо уматеріактивнийтуберкульозлегень, післяпологівїїслідгоспіталізуватидляпроведенняповноцінноголікування. Дитинувіддаютьродині. Якщонемаєможливостідоглядузадитиноювдома, зазгодою матері, доїїодужання, дитинупоміщаютьвбудинокдитини.

100