Посібник туберкульоз Савула

13.2. Спонтанний пневмоторакс

Спонтаннимпневмотораксомназиваютьнадходженняповітря в плевральну порожнину, спричинене порушенням цілісності вісцеральноїплеври, непов’язанезпошкодженнямгрудноїклітки.

Патогенез. Притуберкульозіспонтаннийпневмотораксвиникає внаслідокрозривустінкикаверниабоемфізематознихміхурів, що формуютьсявзоніпневмосклерозу. Провокуючимимоментамиможе бутифізичнезусилля, надривнийкашель, алечастоцеускладнення виникаєнафоніповногоспокою.

Клінікаспонтанногопневмотораксузалежитьвідшвидкостійого розвитку, наявностіспайокміжплевральнимилистками. Вінможе бутиобмеженимітотальним.Якщоплевральнапорожнинаобмежена, клінічніознакицьогоускладненнянезначні. Принаявностівільної порожниниїїзаповнюєповітря, стискуєлегенюіорганисередостіння, щопризводитьдоїхзміщенняівиникненняявищгостроїлегеневосерцевоїнедостатності, яказагрожуєжиттюпацієнта. Привираженій клінічнійкартинівиникаєгострийбільубоці,задишка,покашлювання, шкірапокриваєтьсяхолоднимпотом.Підчасоб’єктивногообстеження виявляютьціаноз, тахікардію, приперкусії– тимпанітнабоціскупченняповітрявплевральнійпорожнині, аускультативно– ослаблене дихання. Інодістанхворихважкий, супроводжуєтьсянепритомністю.

Хворомунеобхіднопровестирентгенологічнедослідження(рентгеноскопію, рентгенографію). Набоціспонтанногопневмотораксу видносмугуповітря(зонупросвітленнявздовжлатеральноїстінки грудноїкліткибезлегеневогомалюнка),якаокутуєлегеню,щоспалася

(рис. 32).

Лікування. Припідозрінаспонтаннийпневмотораксмедична сестразобов’язананегайноповідомитилікаря, фельдшер– ввести хворомузнеболювальнізасоби(анальгін50 % – 2 млвнутрішньо- м’язово) івикликатибригадушвидкоїдопомоги. Хворомунадають положеннянапівсидячи. Уразінаростаннясерцевоїнедостатності необхідно ввести корглікон 0,06 % – 1 мл на 0,9 % розчині натрію хлоридуповільно, внутрішньовенно, длязменшеннярефлекторного бронхоспазму – розчин еуфіліну 2,4 % – 5 мл з 5 мл 0,9 % розчину натріюхлоридувнутрішньовенно,призниженніартеріальноготиску– кордіамін2 млпідшкірноабомезатон1 % – 0,5 млвнутрішньом’язово.

121

Рис. 32. Рентгенограма

органів грудної клітки. Спонтанний пневмоторакс зліва.

Медичніпрацівникибригадишвидкоїдопомогидлязменшення болюіпригніченнякашлювводятьомнопонабоморфінугідрохлорид, медикаменти, спрямованінапідтриманнясерцевоїдіяльності, налагоджуютьінгаляціїкиснюідоставляютьхвороговнайблищехірургічне відділення. Якщостанпацієнтанеполіпшується, лікарпунктуєплевральнупорожнинунадмісцемскупченняповітряіздійснюєйогоаспіра- ціювеликимшприцомчерезгумовутрубку-перехідник.Післяаспірації повітрястанхворогошвидкополіпшується, алеувипадкувідкритого абоклапанногопневмотораксулишенакороткийчас.Припогіршанні станугруднукліткупроколюютьтовстоюголкою, якуфіксуютьлипкимпластиромдошкіри. Тодіповітрячерезголкувиходитьназовні, і стисненнялегенізменшується. Доголкиможнаприєднатигумову трубкуіопуститиїїкінецьудезінфекційнийрозчин.

Хворихізспонтаннимпневмотораксомдлянаданнякваліфікованоїдопомогинеобхідногоспіталізуватиуспеціалізованіфтизіохірургічні аботоракальнівідділення. Тамзадопомогоютроакаравплевральну порожнинувводятьтрубкудляпостійноговідсмоктуванняповітря. Наїїкінціприкріплюютьнадрізанийгумовийнапальчник, якийпоміщаютьудезінфекційнийрозчин(дренажзаБюлау). Підчасвидиху повітрявиходитьізплевральноїпорожнини, підчасвдихунапальчник спадаєтьсяі, такимчином, функціонуєякклапан. Медичнасестра стежитьзафункціонуваннямдренажу.Припорушеннійогопрохідності абопоявіпідшкірноїемфіземи(відчуття“хрустіння” припальпації

122

м’якихтканинбілятрубки) повідомляєлікаря. Щоденносестрадезінфікуєшкірубілядренажноїтрубки, міняєстерильнупов’язкуідезінфекційнийрозчинубаночці, перекрившинацейчасзатискачемдренажнутрубку.

Занеобхідностідренуючутрубкуприєднуютьдоелектровідсмоктувальногоапаратаабопостійноївакуумноїсистеми,якимиобладнані спеціалізованівідділення. Проколомгумовоїтрубкивплевральнупорожнинувводятьстрептоміцинтаіншіантибіотики.Одночаснохворомупризначаютьзагальнупротитуберкульознутерапію.

Якщотакийметодлікуваннянедостатньоефективний,виконують торакоскопію,підчасякоїотримуютьінформаціюпрозмінинаплеврі, зрощенняміжїїлистками, станперфоративногоотвору, івирішують питанняпроподальшутактику.Упоказанихвипадкахвиконуютьоперацію, якаполягаєузашиванніемфізематознихміхуріваборезекції ураженоїділянкилегені.

Якщопрориваєтьсякавернаівплевральнупорожнинупотрапляє їївміст, розвиваєтьсягостре, авідтакможливоіхронічнегнійнезапаленняплеври(емпієма), якеособливоважкопіддаєтьсялікуванню.

Запитання

1.Щотакеспонтаннийпневмоторакс?

2.Якіпричинийоговиникненняпритуберкульозілегень?

3.Якіскаргихворого, уякогорозвинувсяспонтаннийпневмоторакс?

4.Щовиявляютьприперкусіїіаускультаціїнадзоноюпневмотораксу?

5.ТактикафельдшеранаФАПприпідозрінаспонтаннийпневмоторакс.

6.Допомогахворомудойогогоспіталізаціївспеціалізованевідділення.

7.Якіобстеженнянеобхіднопровестихворомузпідозроюнаспонтаннийпневмоторакс?

8.ЩотакедренажзаБюлау?

13.3. Хронічне легеневе серце

Хронічнелегеневесерце(ХЛС) – цегіпертрофія(збільшення маси) і (або) дилятація (розширення) правих відділів серця, що виникаютьврезультатігіпертензіївмаломуколікровообігувнаслідокзахворюваннялегень, деформаціїгрудноїкліткичиураження легеневихсудин. Кінцевимрезультатомєрозвитокхронічноїзастійноїправошлуночковоїнедостатності.

123

ЙмовірністьрозвиткуХЛСпритуберкульозілегеньстановить5 %, алеприйогохронічних формахзначнозростає. ХЛСєосновною причиноюсмертікожногодругогохворогонатуберкульозлегень.

Патогенез. ХЛСякускладненнятуберкульозурозвиваєтьсявпродовжбагатьохроків.Уділянкахлегень,якінедостатньовентилюються, виникаєспазмсудин,щонапочатковихетапахєадаптаційноюреакцією ізабезпечуєінтенсивнішекровопостачанняфункціональнопридатних відділівлегень. Умірутого, якхворобапрогресує, всебільшесудин спазмується, щопризводитьдозростаннясудинногоопоруінавантаженнянасерце.Недостатнєнасиченнякровікиснемвнаслідокураження легеньсупроводжуєтьсяпідвищеннямкількостіеритроцитівукрові, збільшеннямїїв’язкості, щотежпризводитьдозбільшенняроботи серця. Якщо на ранніх етапах захворювання легенева гіпертензія зумовленавбільшійміріспазмомсудинмалогоколакровообігу, то пізнішепереважаєсудиннийсклероз. Усіперерахованіфакторизумовлюютьлегеневугіпертензію(підвищеннятискувмаломуколікровообігу– внормівіннебільший21-25 ммрт. ст.) ігіпертрофіюправого шлуночка, авподальшому– йогодилятацію. Зчасомправийшлуночокперестаєсправлятисязпідвищенимнавантаженнямірозвивається йогодекомпенсація. З’являютьсяознакизастоюкровіувеликому колікровообігу.

Клінікаідіагностика. НаявністьклінічнихознакприХЛСсвідчитьпропроцес, щовжезайшовдалеко, івстановитимомент, коли доявищдихальноїнедостатностіприєднуєтьсясерцева, доволіважко.

Наранніхетапах(компенсованеХЛС) проявомлегеневоїгіпертензіїможебутиакцентчироздвоєннядругоготонуналегеневійартерії. ПротеєдинимдостовірнимметодомдіагностикиХЛСнаранніхетапах євимірюваннятискувлегеневійартерії, щоможливелишевспеціалізованомузакладі.

Розгорнутаклінічнакартиназ’являєтьсялишезпочаткомдекомпенсаціїправогошлуночкаізастоюкровіувеликомукролікровообігу. Першимиознакамиєзастійкровівпечінці, щопроявляєтьсяболемв правомупідребер’їізбільшеннямпечінки. Набрякивтакиххворих розвиваютьсяпізноівираженіслабо.Корекціївонипіддаютьсяпогано. Можливібільуділянцісерця, головнийбіль, сонливістьякрезультат гіпоксіїмозку.Відмічаютьздуттяшийнихвен,епігастральнупульсацію.

124

Напізніхстадіяхдеколивислуховуютьдіастолічнийшумналегеневій артеріїчисистолічнийшумнаосновісерцяякрезультатвідносної недостатностіклапаналегеневоїартеріїчитристулковогоклапана. Задишкатаціанозуциххворихзумовлені, якправило, легеневою патологією. Ціаноззвичайнодифузнийі, якправило, теплий. Різке збільшення задишки і навіть серцева астма з’являються на пізніх стадіях, колидодатковорозвиваєтьсянедостатністьлівогошлуночка.

ДляранньоїтадостовірноїдіагностикиХЛСнеобхідноточновизначититискулегеневійартерії.Безпечнимтаінформативнимметодом визначення тиску є ехокардіоскопія в поєднанні з доплерівським визначеннямлегеневоїгіпертензії. Цейметоддозволяєтакождоволі точнооцінититовщинустінокірозміриправихвідділівсерця.

ШироковикористовуютьелектрокардіографічнудіагностикуХЛС, хочїїкритеріїнеможнавважатиранніми. Їхвиявляютьпривираженій легеневій гіпертензії (систолічний тисквище50 мм рт. ст.). Увсіх іншихвипадках, атаких30-50 %, цейметоднедостатньонадійний. НаЕГКвідмічаютьознакигіпертрофіїтаперевантаженняправих відділівсерця, блокадуправоїніжкипучкаГіса.

Лікування. ХворимізкомпенсованимХЛС, приякомуправий шлуночокщесправляєтьсяізсвоєюфункцією, потрібнопроводити інтенсивнуантибактеріальнутапатогенетичнутерапіютуберкульозу

ісупровідноїнеспецифічноїлегеневоїпатології, профілактикузагострень. Цізаходипопереджуютьпогіршенняфункціїлегеньірозвиток легеневоїгіпертензії. Великезначеннямаютьдихальнагімнастикаі реабілітаційнізаходи. Категоричнопротипоказанекурінняіперебуваннявзапиленихприміщеннях.

Устадіїдекомпенсаціїпоказанакомплекснатерапія, щовпливає натуберкульознийпроцес, дихальнунедостатністьтавласнесерцеву недостатність.

Раціональне лікування туберкульозного процесу і хронічних неспецифічнихураженьлегеньпокращуєдихальнуфункціюлегень

ізменшуєявищадихальноїнедостатності. Широковикористовують бронхолітики, особливоеуфілін, що, крімбронхорозширювальноїдії, щезменшуєспазмсудинмалогоколакровообігуізнижуєлегеневу гіпертензію. Длязняттябронхообструкціїіпокращаннявідходження харкотиннязастосовуютьвідхаркувальнізасоби, фізіопроцедури,

125

дихальнугімнастику,вібраційниймасажгрудноїклітки.Призначають інгаляціїкиснютапроводятькорекціюкислотно-лужноїрівноваги.

Лікування серцевої декомпенсації включає в себе підвищення скоротливоїфункціїсерцяійогогемодинамічнерозвантаження. З метоюпосиленнясерцевоїдіяльностівикористовуютьсерцевіглікозиди. Найчастішезастосовуютькорглікон0,06 % – 1,0 мл, дигоксин 0,025 % 0,5-1 мл або строфантин 0,05 % – 1,0 мл на ізотонічному розчинінатріюхлоридуповільновнутрішньовеннодопокращання станухворого(зменшеннярозмірівпечінки, набряків, частотисерцевихскорочень). Надаліпереходятьнапідтримуючідозидигоксину (0,25 мг) абоцеланіду(0,25 мг) втаблетках.

Длязменшеннянавантаженнянасерцепризначаютьсечогінні засобиіпериферичнівазодилятатори.Здіуретиківнапочатковихстадіяхсерцевоїнедостатностіпоказаніантагоністиальдостерону(верошпірон, тріамтерен), щомаютькалійзберігаючийефект. ФуросемідвикористовуютьнапізніхстадіяхХЛС.Периферичнівазодилятатори(засоби, що розширюють периферичні судини) забезпечують зменшення навантаженнянасерцезнаступнимпокращеннямйогороботи.Широко застосовуютьнітрати, щозменшуютьнавантаженняоб’ємомнаправийшлуночокзарахунокзменшеннявенозногопритокукровідосерця таусуваютьспазмлегеневихартеріол(найчастішеценітросорбідв дозі40-80 мгнадобу). Схожудіюмаютьмолсидомінчикорватон(по 2-5 мг3-4 разинадобу). Вазодилятаторигрупиантагоністівкальцію (коринфарпо30-80 мгнадобу) призначаютьприсупровіднійкардіологічнійпатології, найчастіше– гіпертонічнійхворобі.

Важливимєпризначення препаратівінгібіторів ангіотензин-

перетворюючогоферментуприХЛС(каптоприл12,5-25 мг, енала-

прил5-10 мгнадобу). Вважають, що, крімзниженнятискувмалому колікровообігу, внашчасцеєдинізасоби, здатніпродовжитижиття хворимізсерцевоюнедостатністю, чимпосутієХЛС.

Залежновідстадіїпроцесу, призначаютькомбінаціїізвказаних препаратів.Найчастішецепоєднаннясерцевихглікозидівздіуретиками абопериферичнимивазодилятаторами.ВсімхворимнаХЛСпризнача- ютьтакожінгібіториангіотензин-перетворюючогоферменту.

ПрогнозприХЛСсерйознийівизначаєтьсяперебігомтуберкульозногопроцесутапрогресуваннямсерцевоїнедостатності.

126

Запитання

1.Щотакехронічнелегеневесерце?

2.Якіклінічніпроявихронічноголегеневогосерця, ознакийогодекомпенсації?

3.Якізасобизастосовуютьдлялікуванняхворихізхронічнимлегеневим серцем ?

Задачі

¾Ви комплектуєте аптечку в медичному пункті. Які медикаменти необхідно підібрати для допомоги при легеневому кровохарканні або кровотечі?

¾Фельдшера викликали до пацієнта, який давно хворіє на туберкульоз легень. У нього раптово виник біль у правій половині грудної клітки, задишка. При перкусії над правою половиною грудної клітки перкуторний звукзтимпанічнимвідтінком, аускультативно– диханнярізкоослаблене.

1.Проякеускладненнянеобхіднодумати(вибратиправильне):

а) сухий(фібринозний) плеврит; б) спонтаннийпневмоторакс; в) пневмонія; г) ексудативнийплеврит.

2. Якуневідкладнудопомогунеобхіднонадатихворомуіякатактика стосовно нього?

¾ Чоловік 50 років, що давно хворіє на фіброзно-кавернозний туберкульозлегень, звернувсявмедичнийпунктізскаргаминапосиленнязадишки, відчуття важкості в правому підребер’ї, набряки на нижніх кінцівках. Пульс – 98 уд. за1 хв, печінкапальпуєтьсяна3 смнижчевідреберноїдуги.

а) Якеускладнення розвинулосяухворого? б) Якімедикаментинеобхіднойомуввести?

в) Кудинаправитипацієнтадляподальшогообстеженняілікування?

14. ВИЯВЛЕННЯТУБЕРКУЛЬОЗУ

Виявляютьтуберкульозтакимиосновнимишляхами:

♦підчаспрофілактичнихобстеженьнаселення;

♦впроцесіспеціальногоспостереженнязагрупамизпідвищеним ризикомстосовнозахворюваннянатуберкульоз;

♦призверненніпацієнтівдомедичнихпрацівниківзпроявами хвороби.

127

Своєчасневиявленнятуберкульозуєважливоюпередумовоюйого вилікуванняіпопередженнязараженняздоровихосіб.

Дляоцінкиякостівиявленнятуберкульозуорганівдиханнярозрізняють: туберкульоз, виявленийсвоєчасно, несвоєчасноіпізно.

Досвоєчаснодіагностованихвідносятьобмеженінеускладнені формитуберкульозу(вогнищевий, інфільтративний, обмеженийдисемінований) безрозпадуібактеріовиділення. Можливістьвилікування хворихізцимиформамисягає100 %. Такіжформитуберкульозуу фазірозпадузбактеріовиділеннямвідносятьдовиявленихнесвоєчасно (можливістьвилікуваннявід65 до85 %). Коливлегеняхще формуютьсянезворотнірубцевізміни– цевжепізновиявлені, або занедбаніформитуберкульозу. Донихналежатьфіброзно-каверноз- ний, циротичний, хронічнийдисемінованийтуберкульозлегеньз каверною.

Профілактичні обстеження населення. Основним методом профілактичнихобстеженьсереддітейємасова, абопрофілактична туберкулінодіагностика(див. розділ“Туберкулінодіагностика”), у дорослих– флюорографія.

Флюорографічним обстеженням з метою виявлення туберку-

льозутаіншихзахворюваньлегеньохоплюютьосіб, починаючиз 15 роківіповторюютьодинразна2роки.Длядослідженнявикористовуютьстаціонарні(уфлюорографічномукабінетіполіклінікиабо тубдиспансера) тапересувніфлюорографи. ПрацівникиФАПувідповідаютьзасистематичнефлюорографічнеобстеженнянаселення врайонісвогообслуговування. ДляцьогонаФАПі, напідставіданих сільськоїрадиіподвірнихобходів, створюютькартотекунавсенаселення, починаючиз15 років. Їїрегулярнодоповнюютькартамина новоприбулих, акартиосіб, щовибувають, виймають.

Укартотеціособливовиділяютьіпозначаютьтакзвані“обов’язкові”, або“декретовані”, контингенти, якіузв’язкузособливостями своєїпрофесіїповиннічастішепроходитифлюорографічнеобстеження. Їхобстежуютьфлюорографічнопривлаштуваннінароботуівподальшому– одинразнарік. Регулярнеобстеженняцихосібконтролює санітарно-епідеміологічнаслужба.

Уразівстановленняактивноготуберкульозулегеньзбактеріовиділеннямібезбактеріовиділенняабопозалегеневихформтуберкульозу

128

знорицями, бактеріурією, туберкульозногововчакуобличчяаборук цимособамнедозволяютьпрацювативпевнихзакладах. Цестосується, восновному, 3-хгруппрофесій.

♦Особи, які мають безпосередній контакт із дітьми або під-

літками.Працівникивиховних,навчальних,лікувальних,оздоровчихі спортивнихзакладівдлядітейіпідлітків. Бібліотекарі, щообслуговуютьдітей, особи, яківиробляютьіпродаютьдитячийодяг, іграшки.

Людей, щопрацюютьупологовихбудинках, лікувальних, санаторнихівиховнихзакладахдлядітейранньогоідошкільноговіку, не допускаютьдороботинавітьзанаявностіунихнеактивнихпосттуберкульознихзмінулегенях.

♦Особи, щомаютьконтактізпродуктамихарчування. Праців-

никихарчовихблоків, промисловихпідприємств, закладівгромадськогохарчування, щобезпосередньопов’язанізсировиною, напівфабрикатамиіготовимипродуктамиприїхвиготовленні, упакуванні, зберіганні,транспортуваннііреалізації;робітникитваринницькихферм

іптахофабрик,водопровіднихстанцій,водії-експедиторипродовольчих товарів.

♦Працівники, якімаютьбезпосереднійконтактізвеликоюкіль-

кістюлюдей. Робітникикомунально-побутовогообслуговування(лаз- ники, масажисти, перукарі, косметологитощо), працівникиплавальнихбасейнів, провідникивагонів, кондуктори; лікарі-оториноларин- гологи, стоматологи, медичнісестриісанітарки, працівникиаптек, фармацевтичнихфабрик, щозаймаютьсявиготовленням, фасуванням

іреалізацією лікарських засобів; домашні робітниці, працівники гуртожитківіготелів.

Припоселенні, апізніше– щорічно– проходятьфлюорографічне обстеження мешканці гуртожитків, щорічно – підлітки в період навчаннявнавчальнихзакладахзапрофесіями, щоналежатьдодекретованих.

Особам, щознаходятьсявув’язненні, проводятьфлюорографічне обстеження один раз на 6 місяців.

Усідорослічленисім’їновонародженоїдитиниповинніпередїї випискоюзпологовогобудинкупройтифлюорографічнеобстеженняі представитипроцедовідку.

Відомостіпропроходженняфлюорографічнихобстеженьмешканцямиселафельдшерщомісячнозвіряєзданимифлюорографічного

129

кабінетуцентральноїрайонноїлікарніізаноситьвсвоюкартотеку. НапідставіцьогопрацівникиФАПузобов’язаніактивнонаправляти нафлюорографічнеобстеженняосіб, якінепройшлийогоувстановленийтермін.

Якщозапланованопроведеннявнаселеномупунктімасового обстеженняпересувнимфлюорографом,фельдшерпопередньопрово- дитьсанітарно-просвітнуроботу, роз’яснюючинаселеннюважливість профілактичнихоглядів. Вінберебезпосереднюучастьворганізації флюорографії, стежитьзасвоєчаснимдообстеженнямосіб, уяких виявленопатологічнізмінивлегенях.

Упроміжкахміжфлюорографічнимиобстеженнямифельдшер активновиявляєхворихпідчасподвірнихобходів, якіздійснюютьне рідшеніж3разинарік.Усіхосібзсимптомамиінтоксикації,іособливо тихякікашляютьбільше3-хтижнів, направляютьдлядообстеження врайоннуполіклінікуаботубдиспансер. Унетранспортабельнихслід зібратихаркотинняіпослатинабактеріоскопічнеібактеріологічне дослідженнязметоюпошукумікобактерійтуберкульозу.

Найефективнішевиявленнятуберкульозувгрупахпідвищеного ризику, доякихналежать: особиіззалишковимирубцевимиівогни- щевимизмінамивлегеняхіплеврібудь-якоїприроди, хронічними неспецифічнимизахворюваннямилегень, цукровимдіабетом, хронічноюнаднирковоюнедостатністю,виразковоюхворобоюшлункаідванадцятипалоїкишки, резекованимшлунком, хронічнимипсихічними захворюваннями, пиловимипрофесійнимизахворюваннямилегень, післяперенесеногоексудативногоплевриту, тривалоголікуванняімунодепресивнимипрепаратами,зокремаглюкокортикоїдами,промене- воютерапією,хронічніалкоголіки,наркомани,ураженіВІЛ-інфекцією. Всіціособипідлягаютьфлюорографічномуобстеженнющорічно.Підвищенийризикзахворюваннянатуберкульозмаютьтакожвагітні жінки,алеїмнебажанобезпотребипроводитифлюорографічнеобстеження. Протевразіпоявиувагітноїжінкистійкихсимптомівінтоксикаціїкашлю, виділенняхаркотиння, хрипівулегенях, зниженнямаси тілафельдшерзобов’язанийнегайнонаправитиїїдолікарянаобстеження. Усіхперерахованихосібзгрупиризикуспостерігаютьпраців-

ники загальної медичної мережі.

Фельдшерврайонісвогообслуговуванняповинензнатитакож людейізпідвищенимризикомзахворювання, якихспостерігають

130