2. Этапы поведенческой психотерапии кризисных состояний

Исходя из названных базисных предположений, поведенческая психотерапия человека, оказавшегося в кризисной ситуации, осуществляется по нескольким взаимосвязанным и взаимодополняющим этапам:

1) Поведенческая диагностика. До начала вмешательства совместно с пациентом, обратившимся за помощью, определяют цель терапии, т. е. обсуждают, к какому именно состоянию пациент хочет прийти с помощью терапевта, что будет считаться успехом терапии5. На этом этапе в диалоге следует найти ответ на вопрос: какие образцы поведения требуется изменить в отношении их интенсивности, длительности, частоты или условий их проявления? Далее анализируют причины возникновения ошибочного или целевого поведения или те очевидные факторы, которые тормозят целевое поведение. Только на основании знания целевого поведения и причин его осуществления терапевт планирует и обсуждает с клиентом конкретные мероприятия по достижению желаемого состояния.

Конечно, не всегда в случае терапии кризисных состояний есть время и возможность провести детальный поведенческий анализ. Однако этика психологической помощи требует искать пути к максимально точной и подробной поведенческой диагностике6.

2) Терапевтические вмешательства. На основе согласованного с клиентом плана терапии по совместно составленному расписанию происходят терапевтические встречи в групповой и (или) индивидуальной форме. Каждая их этих двух форм поведенческой терапии кризисных состояний имеет свои преимущества и недостатки, хорошо известные психологам и описанные в литературе. Особенностью терапии кризисных состояний является то, что чаще используется индивидуальная терапия. Эта форма уменьшает возможность подражать болезненному поведению других членов группы, а также такие негативные эффекты, как усиление негативной самооценки и рост чувства беспомощности, которые часто возникают в результате сравнения себя с более эффективно справляющимися с кризисной ситуацией пациентами.

3) Контроль эффективности. На каждом этапе поведенческой психотерапии проводится контроль ее эффективности по особой схеме, известной в экспериментальной психологии как «модель А-В-А».

Эта экспериментальная модель крайне проста и ограничена изучением одного испытуемого (А) до и после какого-либо терапевтического вмешательства (В). Речь идет о выборке различных действий испытуемого А до момента вмешательства, в процессе вмешательства и спустя некоторое время после него.

Вместо того чтобы сравнивать поведение пациента с эталонным, его сравнивают с ним самим, но таким, каким он был раньше. Таким образом, в самой схеме А-В-А заложен дополнительный источник мотивации изменений. Ведь сравнение с эталоном почти всегда позволяет убедиться, что эталон не достигнут. Сравнение с самим собой в этом смысле всегда означает либо положительное подкрепление, либо возможность получить помощь в дальнейшей работе над своей проблемой.

Если выборка поведения испытуемого (пациента) после терапии приблизится к заранее определенным целям, то результат достигнут. Если ожидаемых изменений не будет обнаружено, то потребуется либо уточнение и конкретизация целей, либо коррекция плана психотерапевтических мероприятий.

Вряд ли стоит рассматривать три этапа поведенческой психотерапии как некоторую временную последовательность. Очень часто диагностика, вмешательства и контроль проходят одновременно. Анализ целей терапии уже означает своеобразное вмешательство, а контроль по модели А-В-А дает повод для дополнительного обсуждения целей или коррекции терапевтического плана.

Важно только понимать, что пропуск любого из названных этапов заставляет специалистов усомниться либо в квалификации терапевта, либо в том, что осуществляется именно поведенческая психотерапия.

При работе в чрезвычайных ситуациях часто используются экспрессные формы психологической помощи и поддержки, своего рода «психологическая первая помощь», о которой мы расскажем далее. Но и эта экспрессная форма поведенческой психотерапии подразумевает прохождение всех трех названных этапов поведенческой психотерапии.

Кризисная ситуация как внутренний и внешний стимул

В кризисной помощи пострадавшим в результате травматических событий психолог может иметь дело чаще не с внешними стимулами (хотя такой кризис связан именно с внешними событиями), а с внутренними – отражением внешних бед и катастроф.

И здесь следует четко различать индуцированные событием изменения в поведении (например, нервный тик или заикание), для сохранения которых сам внешний стимул уже не имеет особого значения, и изменения в поведении и настроении под постоянным влиянием трансформированного внешнего стимула в форме навязчивых образов или мыслей.

В первом случае нам, очевидно, не стоит возвращаться к анализу кризисного события, и наша цель состоит в устранении болезненного поведения.

В случае же с внутренним стимулом возникает возможность, которой не следует пренебрегать. Мы можем попытаться либо устранить этот внутренний стимул, либо научить пациента контролировать его, тем самым повлияв на снижение вероятности проявления болезненных реактивных форм поведения.