Осмотр.

После опроса врач приступает к осмотру больного с учётом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний, характера хирургического заболевания, температурной реакции. На основании этих данных хирург определяет состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое). В условиях стационара обследование проводится с учётом всех правил, принятых в медицине, больной должен быть осмотрен полностью, в поликлинике сначала проводится внешний всесторонний осмотр (status praesens communis). Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Голова больного должна быть хорошо фиксирована на подголовнике. При состоянии средней тяжести и тяжёлого больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведённом в горизонтальное положение.

Обследование челюстно-лицевой области начинают с внешнего осмотра, затем проводится пальпация мягких тканей, костей лицевого и мозгового черепа, лимфатических узлов, области больших слюнных желёз. После этого обследуют преддверие и собственно полость рта с использованием стерильных инструментов (зонд, зеркало, шпатель, стоматологический пинцет). В случае необходимости по показаниям могут выполняться дополнительные методы исследования: взятие мазка-отпечатка, соскоба с поверхности
язвы или эрозии, пункции, биопсии, проведение микробиологических, иммунологических, биохимических, рентгенологических, функциональных и других методов исследования. Обследование челюстно-лицевой области включает внешний осмотр головы, ротовой и глазных шелей, ушных раковин, шеи. Обращается внимание на выражение лица пациента (спокойное,
тревожное, безразличное и т.д.), отмечается телосложение, состояние глаз, зрачков, цвет склер, кожных покровов открытых участков тела, наличие высыпаний, кровоподтеков, дефектов и деформаций тела. Проводится подсчёт пульса, измерение артериального давления. Оценивается цвет кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность). Бледность кожи лица может свидетельствовать об интоксикации, астенических синдромах, обморочном состоянии, болезнях крови, кровопотери. Землистый оттенок кожи — неблагоприятный признак, связанный с распространённой формой инфекционного воспаления органов и систем организма (острый одонтогенный сепсис, злокачественные новообразования). Желтушность (иктеричность) нередко связана с заболеваниями печени, желчного пузыря, органов кроветворения, вирусным гепатитом, опухолями билиарной системы. Гиперемия и цианоз лица могут свидетельствовать о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, системы крови, лихорадочных состояниях, возбуждении. Разлитая краснота лица наблюдается у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Яркая краснота с резкими, неровными границами, подобными
языкам пламени, может свидетельствовать о рожистом воспалении. Ограниченная гиперемия кожи может быть при абсцессе. Для острых воспалительных процессов челюстно-лицевой области характерны инфильтрация и отёк в зоне воспаления в виде припухлости (tumor), гиперемия кожи, слизистой оболочки над очагом воспаления (rubor), местное повышение температуры тканей (color) при поверхностной локализации воспаления. Появляется нарушение функции глотания, дыхания, речи при локализации воспалительного процесса в области дна полости рта, языка, мягкого нёба (functía laesa). Хронический воспалительный процесс, как правило, имеет длительность около 2 мес, может сопровождаться образованием свищей с отхождением костных секвестров. Изменение внешнего вида лица может наблюдаться при воспалительных процессах челюстно-лицевой области, травме (врождённой, приобретённой), опухолях, эндокринных заболеваниях (микседема, акромегалия). Врач отмечает симметричность сторон или наличие асимметрии, которая может появляться в результате развития воспалительных процессов, новообразований, травмы. Выявляется отёк, припухлость мягких тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, изъязвлений, высыпаний, свищевых ходов, новообразований. Обращают внимание на наличие ушибов, ссадин, ран, гематом. Отёк мягких тканей лица появляется не только при воспалительных процессах, но и при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, нарушении функции почек, аллергических состояниях (отёк Квинке). Иногда стоматолог-хирург отмечает изменение состояния глаз
у больного. Состояние глаз может изменяться при собственно заболеваниях глаз и в результате проявлений системных заболеваний (многоформная экссудативная эритема, вульгарная пузырчатка, синдром Бехчета, болезнь и синдром Шёгрена и т.д.). При осмотре больного врачом анализируются антропометрические параметры, конфигурация лица, соответствие, пропорциональность трёх отделов: верхнего, среднего и нижнего. При деформации лица необходимо отметить её локализацию: челюсти, губы, нос, околочелюстные мягкие ткани — и определить характер изменения (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). Конфигурация лица может быть изменена вследствие смешения нижней челюсти кзади, в сторону, западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Острая травма с повреждением костей лицевого скелета характеризуется появлением припухлости после получения травмы. Если припухлость появилась в области нижней трети лица, можно думать о возможной травме нижней челюсти. Иногда окраска кожи над припухлостью изменяется, становится красного цвета, лоснится, что указывает на появление воспалительного инфильтрата как осложнения перелома. Синюшный оттенок кожи свидетельствует о кровоизлиянии в мягкие ткани, и прежде всего в подкожную клетчатку. При значительном повреждении тканей синюшность распространяется на кожу шеи, передней поверхности грудной клетки, живота. При смешении средней линии подбородка в сторону можно предположить наличие перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти со смещением отломков может сопровождаться повреждением нижнего луночкового нерва, а в результате этого возникает потеря чувствительности кожи нижней
губы и подбородка. Острая травма мягких тканей челюстно-лицевой области без повреждения костей лицевого скелета, как правило, сопровождается изменением конфигурации лица за счёт появления отёка и гематомы. При осмотре больного может отмечаться нарушение целостности кожных покровов лица и шеи, СОПР, наличие признаков кровотечения в зоне воздействия травмирующего агента. Если у больного отмечается травматический отёк тканей преимущественно средней зоны лица, можно думать о переломе верхней челюсти. Иногда лицо больного из-за большого отёка тканей приобретает лунообразную форму. Появление в первые часы после травмы кровоизлияния в рыхлую клетчатку обоих век — симптом очков — свидетельствует о возможном переломе основания черепа. При переломе верхней челюсти, костей носа, скуловой кости, возможно, появление кровоизлияния в клетчатку нижнего и верхнего век. Свежий перелом может сопровождаться истечением ликвора (спинномозговая жидкость) из полости черепа. Ликворея из носа свидетельствует о переломе основания черепа, разрыве твёрдой мозговой оболочки и слизистой оболочки свода полости носа или свода носоглотки. Существует три метода определения наличия ликвореи при переломе верхней челюсти и основания черепа. При осмотре больного врач должен определить степень свободы движения головы больного (наклоны вперёд, назад, повороты
в стороны). Оценивается степень открывания рта, функция ВНЧС (экскурсии суставных головок, движение челюсти при открывании и закрывании рта, совпадение срединной линии зубов верхней и нижней челюсти).Отмечается наличие «хруста», «щелчка» в области ВНЧС при открывании и закрывании рта, ограничение открывания рта, что свидетельствует о наличии патологических изменений в суставе. Врач определяет состояние мускулатуры: жевательной (просят больного сомкнуть и разомкнуть зубы верхней и нижней челюстей), мимической (проба «оскал зубов», зажмуривание глаз). Наличие боли может свидетельствовать о патологии. Наличие опущенного угла рта, неполное опускание века является симптомом пареза мимической мускулатуры, нарушения со стороны нервной системы.

Пальпация (ощупывание).

Проводится для определения границ патологических изменений, консистенции тканей, способности кожи собираться в складку, наличия рубцов, свищевых ходов, тургора кожных покровов, болезненности, при пухлости, новообразований, уплотнений, флюктуации, подвижности зубов. Сначала пальпируются кожа, мягкие ткани, лимфатические узлы, затем костная, мышечная система лица, область ВНЧС (в покое, при открывании, закрывании рта), область больших слюнных желёз (околоушных, под нижнечелюстных, подъязычных). При пальпации костей лица исследуются точки выхода тройничного нерва (n. trigeminus) — точки Валле (выход n. infraorbitalis,
supraorbitalis, n. mentalis). В норме эти точки безболезненные. Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются нарушением чувствительности и болезненностью при пальпации. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы, сравнивая её с ощущением на противоположной стороне кожи или слизистой оболочки. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутреннего угла нижней челюсти. Обследование может выявить нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, гипестезип, гиперестезия). При пальпации регионарных лимфатических узлов (затылочных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, шейных, лицевых, надключичных) отмечают их размер, консистенцию, подвижность, болезненность. Пальпация лицевых лимфатических узлов (щёчный, носогубный, скуловой, нижнечелюстной) может проводиться бимануально. Пальпацию всегда проводят с противоположной стороны от патологического процесса, постепенно подходя пальцами к нему. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла может свидетельствовать об остром их воспалении бактериатьной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад, с образованием холодных абсцессов, характерны для хронического воспаления и могут быть при актиномикозе, туберкулёзе, сифилисе, лепре, саркондозе. Плотность, неподвижность, спаянность с подлежащими тканями должны насторожить врача, так как это может свидетельствовать о наличии злокачественного новообразования. При наличии патологического процесса пальпаторно определяются границы очага, консистенция образования, болезненность, спаянность с подлежащими тканями. При ощупывании язв СОПР важное диагностическое значение имеет выявление плотности краёв и болезненности. Отсутствие болезненности при пальпации язв с плотными краями может быть при раке, сифилисе. Наличие инфильтрата определяется при пальпации (кожа спаяна с подлежащими тканями, с трудом собирается в складку или не образует её), цвет кожи изменён от розового или ярко-красного до багрово-синего, температура тканей повышена. Все эти признаки могут наблюдаться при воспалительных процессах, абсцессе, флегмоне. лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких и костных тканей. У больных с острой травмой костей лицевого скелета при пальпации определяют симптомы патологической подвижности отломков и нагрузки (при надавливании на неповреждённый отдел челюсти боль появляется в зоне перелома). Пальпация нижней челюсти проводится, начиная с «мыщелкового отростка с постепенным перемещением вниз по ветви, затем вперёд по телу челюсти. Пальпация в области мыщелкового отростка и обнаружение костной ступеньки будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка и смещении его конца внутрь. Симптом нагрузки верхней челюсти врач определяет при пальпации со стороны полости рта. Пальпаторно исследуют ВНЧС: головку мыщелкового отростка,
сочленение её с суставной впадиной, определяют объём движения нижней челюсти в стороны, при открывании и закрывании рта. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричности глазных щелей, носогубных складок, углов рта. У больных с невралгией тройничного нерва при пальпаторном исследовании боль может усиливаться вплоть до появления приступа невралгии. При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию, бимануальную пальпацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь консистенцию тестоватую, плотно-эластическую, хрящеватую и другую; гладкую или бугристую поверхность, чёткие или плохо определяемые границы. Врач фиксирует спаянность кожи с подлежащими тканями, её цвет. В случае пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли. При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боль, кровянистые выделения из носа, заложенность носового хода, нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти.