Профессиональная задача № 24.

Больной Д., 41 год поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, чувство «нехватки воздуха» при небольшой физической нагрузке, общую слабость, похудание, сухой кашель. Считает себя больным в течение последних 3-4 месяцев, когда появились вышеописанные жалобы. При обращении в поликлинику и проведении R-обследования грудной клетки, был поставлен диагноз: «Двухсторонняя пневмония». Однако, назначение антибиотиков, облегчения не принесло. Консультирован в противотуберкулезном диспансере, данных за активный туберкулез не выявлено. Объективно: кожные покровы с умеренным диффузным цианозом. Пальцы имеют форму барабанных палочек, ногти – формы «часовых стекол». ЧДД 24 в минуту. При аускультации легких: дыхание ослаблено, в нижних отделах с обеих сторон – незвучная крепитация по типу «хруста целлофана». Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, печень не увеличена. Периферических отеков нет. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: в легких с обеих сторон, преимущественно в средних и нижних отделах, очагово-сетчатая диссеминация. Корни неструктурны. Сердце обычной конфигурации. Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.

В ОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз?

г) идеопатический фиброзирующий альвеолит

2. Составьте алгоритм диагностических мероприятий при диссеминированном поражении легких.

д) общий анализ крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови: глюкоза, креатинин, серомукоиды, гексозы, церулоплазмин, АлАт, АсАт, ЛДГ, КФК, общий белок, рентгенографию легких, компьютерную томографию легких высокого разрешения, бронхоскопию, цитологическое исследование мокроты, консультацию фтизиатра, биопсию легких.

3. Какое обследование наиболее точно верифицирует диагноз при синдроме диссеминированного поражения легких?

а) биопсия легких.

4. С чем проводится дифференциальный диагноз?

в) диссеминированные формы туберкулеза легких, саркоидоз, пневмокониоз, поражения легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани, канцероматозы, “застойные” легкие при сердечной недостаточности.

5. Какие препараты и в каких дозах используются для лечения данного заболевания?

в) ГКС (Преднизолон - перорально в дозе 1,0 мг/кг веса), антифиброзные (Делагил или Плаквенил, Купренил), при высокой активности цитостатики (Азатиоприн или Циклофосфан).

Профессиональная задача № 25

Больной Г., 35 лет. В течение двух недель беспокоит слабость, утомляемость, потливость, одышка, боли в правом боку при дыхании, повышение температуры тела 38,0-38,4°С. При поступлении в приемное отделение: пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст. ЧДД - 28 в минуту. Правая половина грудной клетки о тстает при дыхании. При перкуссии легких - интенсивное притупление перкуторного звука справа. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание справа внизу не проводится. При аускультации: дыхание над нижними отделами правого легкого ослаблено. При перкуссии сердца: левая граница сердца смещена влево. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, патологических шумов нет. В анализе крови: лейкоциты 12 ·10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы - 13%, сегментоядерные - 65%, лимфоциты - 13%, моноциты- 9%, СОЭ - 38 мм/ч.

ВОПРОСЫ:

1.Каков предварительный диагноз?

б) экссудативный плеврит справа.

2.Каковы наиболее частые причины данного заболевания?

г) парапневмонический, туберкулезный, опухолевый

3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести?

д) Общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови: белок и его фракции, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, рентгенография (в прямой и боковой проекции) и рентгеноскопия грудной клетки, исследование плевральной жидкости (удельный вес, количество белка, проба Ривальта, цитология осадка, анализ на БК, атипичные клетки, волчаночные клетки), УЗИ грудной клетки. Плевроскопия и плевробиопсия.

4. Что характерно для туберкулезной этиологии процесса?

б) в экссудате преобладают лимфоциты, а также возможно обнаружение БК.

5. Основные принципы лечения.

б) лечебно-диагностические плевральные пункции, дренирование плевральной полости, назначение специфической антибактериальной терапии, а также специфических противотуберкулезных и противоопухолевых препаратов (при установлении туберкулезной или опухолевой этиологии плевритов).