241. Техніки встановлення і підтримки психотерапевтичного контакту.

1.Техніка раппорта (бути в контакті) - зав'язування теплих особистих відносин з клієнтом і створення атмосфери взаємної довіри. Мета раппорта – вибудувати міст взаємин з клієнтом через щирий інтерес і прийняття клієнта.2. Підтримка - підбадьорення, заспокоювання.3. Розуміння - емоційний відгук терапевта, який спонукає йти вглиб, не боятися.4. Прийняття - створює близькість.5. Техніка відображення почуттів - допомагає усвідомити і прийняти свої почуття клієнтові як частину себе. В даній техні 6. Техніка відображення змісту - перефразування та узагальнення, передається основний зміст сказаного клієнтом, нічого не додається.7. Мовчання, пауза - збільшує емоційний контакт, поглиблює переживання,занурює клієнта в проблему. Мовчання може бути відкидає і які вживають.8. Техніки підтримки напруги - збуджують симптом:- Зосередження на больових темах, точках, симптомах;- Гострі питання, що торкаються больові точки;- Інтерпретація установок і поведінки клієнта;- Мовчання і відстороненість терапевта;-Зменшення підтримки, пропозиція припинити терапію;- Натяк на те, що клієнт міг би краще працювати;-Конфронтація - реакція терапевта, суперечить поведінці й очікуванням клієнта.Застосовується тоді, коли клієнт починає грати, топчеться на місці, не працює,маніпулює. Це не покарання клієнта, а спосіб звернути увагу, конфронтація не повинна руйнувати захисні механізми клієнта.9. Самовираження і розкриття почуттів терапевта - показати своє ставлення до подій. Використовується на більш пізніх стадіях терапії для підтримки контакту. Не перевантажувати клієнта.10. Емпатія (в пер. З грец. - Співпереживання) - проникнення у внутрішній мирт іншої людини за рахунок відчуття причетності до його переживань, «вживання в шкіру клієнта».11. Рефлексивне слухання - слухання з застосування зворотного зв'язку.12. Селективна увага - виборча увага на окремі моменти або їх ігнорування.13. Фокус - аналіз - фокусування на клієнта, інших людей, проблеми, почуттях,психотерапевта, спільності «Я теж іноді відчуваю ...», культурних феноменах.14. Підстроювання (приєднання, віддзеркалювання) - сканування вербальних і невербальних сигналів клієнта, його станів та їх повторення. Калібрування підстроювання і повторення невербальних сигналів клієнта.

2.Технікі психотерапевтичного впливу.1. Конкретне побажання, рекомендація, «Я пропоную Вам зробити наступне...». Здебільшого цей прийом характеризує поведінкові варіанти психотерапії та консультативні зустрічі.2. Парадоксальна інструкція - посилити симптом, продовжувати робити, те, що не хочеться, заподіює біль. Цей прийом спрямований на ще більше усвідомлення ригідності та неадекватності симптому. Завдяки чому клієнт відчуває гостру необхідність зруйнувати шаблон та змінити себе.3. Вправи для вироблення нових навичок і форм поведінки. Мають чітку інструкцію та засоби перевірки засвоєння вміння. Для цього терапевтичного прийому можуть використовуватися навіть технічні засоби, наприклад запис на відеокамеру чи диктофон.4. Активна уява і фантазування - «Уявіть, що ...».5. Програвання - «Поверніться до цієї ситуації і знову програйте свою роль».6. Техніка двох стільців - застосовується для роботи з конфліктами,субособистостями. Може застосовуватися як для виявлення внутрішніхконфліктів, так і для реалізації діалогу з важливою людиною із життя клієнта,яка в реальності не присутня на сеансі.7. Вільні асоціації - «Згадайте це почуття. Які асоціації у Вас виникають у зв'язку з ним? ».8. Переоцінка - знайти позитивне в поганому, інший погляд на ситуацію.Життєві ситуації вирішуються по-різному людьми, тому майже завжди є оцінка ситуація, та варіант рішення, який клієнт через певні обставини не приймав до уваги. Завдання терапевта показати можливі варіанти, чи зробити так, щоб сам клієнт усвідомив це різномаїття.9. Релаксація (м'язове розслаблення) - знімає напругу. Одним із варіантів є релаксація за методом Джекобсона.10. Мовні заміни - «Замініть слово не можу на не хочу». Коли людина каже : «Я повинна», то відповідальність переходе на деякі зовнішні фактори, коли каже «я хочу» - відповідальність переноситься на саму людину.11. Емоційна повінь - прийняття почуттів, «Поверніться до цього почуття,залишіться з ним, прийміть його повністю». Більш агресивним варіантом цієї техніки є занурення клієнта у ситуацію яка найбільш жахає. Така техніка може використовуватися при роботі з фобіями, але підходить не для всіх клієнтів через вимоги до соматичного стану особи, яка може фізично не витримати такого стресу.12. Медитація - концентрація уваги на тілі, відчуттях, почуттях. Може мати певну тематику чи бути вільною.13. Домашні завдання - закріплюють нові навички і форми поведінки, змінюють структуру сім'ї. Результати обговорюються на подальших зустрічах з 14. Робота зі сновидіннями - діагностика несвідомого матеріалу. Має особливості в залежності від напрямку психотерапії, але в більшості з них сновидінням приділяється багато уваги.15. Тілесні техніки - робота з тілом і диханням. Також має специфіку в залежності від психотерапевтичного підходу, а в деяких напрямках повністю відсутня в психотерапії.16. Робота з образами та символами - робота з почуттями та емоціями.Створення метафор - побудова моделі подій і явищ. З побудованої моделлю можливе маніпулювання. Метафора робить прихований сенс доступним і зрозумілим, надовго запам'ятовується. При роботі з метафорою унеможливлюється контроль свідомістю і раціоналізація. Важливим є підбір метафори, яка відповідає сприйняттю клієнта, для того щоб він міг ідентифікуватися с нею.17. Інтерпретація - розкриває сенс, прихований за словами і поведінкою,встановлює зв'язок між переживаннями і поведінкою, між реакціями, міжминулим і сьогоденням. Використовуються для розкриття проблеми. Клієнт повинен бути готовий їх прийняти, їх не повинно бути багато, вони не повинні бути категоричними, лише як припущення.18. Зворотній зв'язок - терапевт або група діляться своїми почуттями. Такий прийом може бути дуже ефективним, завдяки емпатії і прийняттю, які проявляються в зворотному зв’язку.19. Активація несвідомих процесів. Для цього використовується багато засобів,таких як робота із сновидіннями, аналіз асоціацій, техніки спрямованої уваги,робота з тілесними симптомами тощо.20. Катарсичні техніки - знімають емоційне напруження, дають енергію для інсайту, але не призводять до нього безпосередньо. Але емоційна разрядка сама по собі теж має цінність, особливо якщо емоція була довгий час заблокована і тільки в психотерапевтичному сеансі знайшла реалізацію.21. Робота з переносом і опором. В деяких напрямках (наприклад,психодинамічних) є центральним моментом усього психотерапевтичного процесу. Слід зазначити, що існують деяки форми переносу, які унеможливлюють подальшу терапію.22. Сугестивні техніки - гіпноз, навіювання, аутотренінг. Відрізняються некритичним ставленням клієнта до впливу терапевта, впливають на несвідоме.Довгі роки були популярними в вітчизняній психотерапії.23. Ігрові техніки. Спрямовні на зняття напруги, емоційний «розігрів», пошук нових поведінкових варіантів. Може використовуватися для дослідження патернів поведінків.24. Проективні техніки. Дозволяють подолати опір, розповісти від імені персонажів, символів, образів найболючіші проблеми, та навіть знайти засоби ії вирішення. Використовується як для дітей, так і для дорослих. Цікаво, що на початку роботи клієнт не усвідомлює, що відбувається проекція своїх почуттів і думок на нейтральний образ.

3. Трансформаційні техніки (уміння).1.Інсайт - осяяння, новий погляд на ситуацію, призводить до особистісних змін.Супроводжується яскравою емоційною реакцією і зміною світосприйняття.Види інсайту: Інтелектуальні та емоційний. До інсайту призводять вивільнена в процесі опрацювання травм та конфліктів енергія, високий рівень внутрішньої напруги, попадання в ядро ідентичності шляхом логічного аналізу.2.Сократичний діалог - викриття помилкових ідей шляхом побудови комунікації таким чином, щоб клієнт сам прийняв потрібне рішення. Техніки:терапевт погоджується з думкою клієнта і доводить його до абсурду, виведення третє рішення після аналізу двох протилежних.3.Актуалізація внутрішніх ресурсів клієнта - це стан в якому людина бачить кілька шляхів вирішення проблеми. Ресурси бувають зовнішні (інші люди,гроші, влада, інформація і т. д.) і внутрішні: досвід і пам'ять, здібності, сильні сторони та якості, гумор, захоплення та хобі. Головний ресурс – унікальність людини.4. Рефрейминг (переформулювання) - зміна емоційного ставлення до проблеми в зв'язку з новим її тлумаченням. Сама проблема не зникає, її зміст не змінюється, змінюється ставлення до неї. Базова ідея рефрейминга - все в світі відносно, немає нічого поганого, нічого хорошого, все нейтрально. Погляд на ситуацію з іншого боку .- рефрейминг контексту, ця ситуація означає інше.Рефреймінг змісту - знайти хороше в поганому, зміна оцінки.5. Трансформація емоційних реакцій - реакції необхідні в сьогоденні,хворобливі реакції в основному спрямовані або в минуле, або в майбутнє, в цьому їх неадекватність. Відсторонення від хворобливих емоцій відбувається в той момент, коли клієнт перемикається з процесу продукування емоцій на процес їх спостереження. Гештальт - терапія виділяє 4 рівні прояву емоцій:заблокований, заборонений, ексгібіціоністські, спонтанний.6. Мова тіла - тіло повідомляє про внутрішні зміни клієнта. Виникають граціозність, спонтанність, свобода рухів, нові пози і міміка. Важливо, що успішна психотерапія змінює не тільки внутрішній світ особистості і її поведінку, зміни торкаються також і зовнішності, рухів, особливостей мови та тембру голосу.7. Усвідомлення - основа для формування мотивації змін, підключення вольової сфери. Тільки усвідомлені переживання, почуття і відчуття тіла стають досвідом і ведуть до змін. Усвідомлення звільняє від ілюзій. Усвідомлення базується на почуттях і переживаннях, а проявляється через інтелект. Бути свідомим - бути в гармонії з існуванням, бути тут і зараз, бути залученим в життя.8. Дисоціація - відсторонення від своїх думок, емоцій, станів, перехід в стан спостерігача. Погляд на життя нейтральний, неупереджений, об'єктивний.

25Категорії норми і патології, здоров'я і хворобивиступають основними векторами, які задають систему сприйняття і критерії оцінки стану людини в клінічній психології Категорія норми використовується в якості базового критерію порівняння поточного (актуального) і постійного (звичайного) стану людей. З поняттям норми в нашій свідомості тісно пов'язане стан здоров'я. Відхилення ж від норми розглядається як патологія і хвороба. Слово "хвороба" в повсякденній мові використовується для характеристики таких станів, що не здаються нам "нормальними", "такими, як це зазвичай буває", і тому вимагають особливого пояснення. Однак змістовне, а не інтуїтивне визначення клінічної норми як теоретичного конструкту - це велика методологічна проблема.Норма - це термін, в який може вкладатися два основних змісту. Перше - статистичне зміст норми: це рівень або діапазон рівнів функціонування організму або особистості, який властивий більшості людей і є типовим, найбільш часто зустрічається. У цьому аспекті норма представляється деяким об'єктивно існуючим явищем. Статистична норма визначається за допомогою обчислення среднеарифметических значень деяких емпіричних (зустрічаються в життєвому досвіді) даних. Наприклад, більшість людей не бояться опинитися в замкнутому просторі і вступають в гетеросексуальні контакти, отже, відсутність такого страху і відсутність гомосексуальних контактів - це статистично нормально.

Друге - оцінне зміст норми: нормою вважається деякий ідеальний зразок стану людини. У такого зразка завжди є філософське і світоглядне обгрунтування як стану "досконалості", до якого повинні в тій чи іншій мірі прагнути всі люди. У цьому аспекті норма виступає в якості ідеальної норми - суб'єктивного, довільно встановлюваного нормативу, який приймається за досконалий зразок за угодою будь-яких осіб, що володіють правом встановлення таких зразків і мають владу над іншими людьми: наприклад, фахівців, лідерів групи або суспільства і т , п. В якості нормативу ідеальна норма виступає засобом спрощення та уніфікації різноманіття форм життєдіяльності організму і проявів особистості, в результаті чого одні з них визнаються задовільними, тоді як інші опиняються за межею допустимого, прийнятного рівня функціонування. Таким чином, в поняття норми може бути включений оцінний, що приписує компонент: людина має бути таким, а не іншим. Все, що не відповідає ідеалу, оголошується ненормальним.Проблема норми-нормативу пов'язана з проблемою вибору нормативної групи - людей, чия життєдіяльність виступає в якості стандарту, за яким вимірюється ефективність рівня функціонування організму і особистості. Залежно від того, кого наділені владою фахівці (наприклад, лікарі-психіатри або психологи) включають в нормативну групу, встановлюються різні межі норми.У число норм-нормативів включаються не тільки ідеальні норми, але також функціональні норми, соціальні норми та індивідуальні норми.Функціональні норми оцінюють стану людини з точки зору їх наслідків (шкідливо чи не вредно) або можливості досягнення певної мети (сприяє або не сприяє цей стан реалізації пов'язаних з метою задач).Соціальні норми контролюють поведінку людини, змушуючи його відповідати деякого бажаного (вказуваним з боку оточення) чи встановленому владою зразком.Індивідуальна норма передбачає порівняння стану людини не з іншими людьми, а зі станом, в якому людина зазвичай перебував раніше і яке відповідає його особистим (а не приписуваними суспільством) цільовим установкам, життєвим цінностям, можливостям і обставин життя. Іншими словами, індивідуальна норма є ідеальне з погляду індивіда, а не домінуючою соціальної групи або найближчого оточення стан, що враховує працездатність і можливості самореалізації конкретної людини.Для оцінки нормальності (відповідності нормі) психологічного стану особистості, залежно від мети, психологом чи психіатром можуть застосовуватися будь-які з перерахованих норм. Тому процес оцінки психологічного стану (статусу) індивіда дуже часто набуває прихований політичний і схильний ідеологічному впливу характер, оскільки в кінцевому підсумку критерієм оцінки виявляється система цінностей, домінуюча в суспільстві або в свідомості окремо взятої групи людей.Будь-яке відхилення від встановленої норми може характеризуватися як патологія. У медичному лексиконі під патологією зазвичай мається на увазі порушення на біологічному рівні функціонування організму. Проте в клінічній психології в зміст поняття "патологія" також включаються і такі відхилення від норми, в яких немає ніяких біологічних компонентів (звідси цілком можливо і правомірно вживання термінів "патологічна особистість" або "патологічний розвиток особистості"). Вживання слова "патологія" акцентує увагу на тому, що нормальний стан, функціонування чи розвиток особистості змінюється внаслідок морфо-функціональних порушень (т. Е На рівні мозкових, психофізіологічних, ендокринних та інших біологічних механізмів регуляції поведінки).Відносно біологічної норми можна встановити більш-менш чіткі об'єктивні межі допустимого розкиду рівнів функціонування людини, при якому організму не загрожує загибель від структурних та функціональних змін. Відносно ж визначення психічної норми ніяких чітких об'єктивних кордонів встановити не можна, оскільки тут домінує довільний оцінний, нормативний підхід. Встановлення меж, що характеризують норму, виявляється тісно пов'язане з теоретичними уявленнями про природу особистості, в яких моделюється деякий ідеальне уявлення про людину як соціальному істоту. Наприклад, у класичному психоаналізі гомосексуальність трактується як патологія, тоді як в сучасних психологічних теоріях, орієнтованих на поняття індивідуальної норми, - як норма Оригінальна Значення Ім'я давньогрецького слова Patos, від якого і походить термін "патологія", - це страждання. Отже, під патологією можна розуміти тільки такі відхилення від норми, при яких людина відчуває емоційний дискомфорт. Наприклад, для специфічних проявів сексуальних уподобань, що вимагають клініко-психологічного втручання, зараз використовуються терміни "егодістоніческій" і "егосинтонічне". Егодістоніческій тип прояви характеризується вираженим занепокоєнням з приводу своїх переваг, наявність яких викликає у людини страждання і бажання їх змінити. Егосинтонічне тип прояви характеризується сприйняттям своїх переваг як природних, що узгоджуються з уявленнями про власну особистість. Відповідно, "патологічним" визнається тільки таке сексуальне перевагу, яке приносить людині емоційний дискомфорт і тому відкидається ім. Однак в області психічних, особистісних і поведінкових відхилень від норми у людини найчастіше не виникає ніякого суб'єктивного дискомфорту і почуття страждання.Вживання слова "патологія" також передбачає наявність однієї провідної причини відхилення від норми. Однак у одного і того ж психічного стану може бути не одна, а кілька часом протилежних причин не тільки біологічного, але й соціального походження. Наприклад, депресії можуть бути обумовлені нейрохимическими порушеннями (знижена активність біогенних амінів - серотоніну, норадреналіну, дофаміну), нейрогормонального змінами, викликаними гіперактивністю системи "гіпоталамус - гіпофіз - наднирники" (підвищене виділення кортизолу). Але депресії з такою ж вірогідністю можуть також викликатися життєвою ситуацією (не тільки поточними умовами життя, а й культурними, епохальними, політичними і т. Д.), А також мотиваційно зумовленими особливостями когнітивної переробки інформації (інтерпретації подій). І якщо згадати одну з базових теоретико-методологічних проблем клінічної психології, що стосується зв'язку мозку і психіки, то важко однозначно стверджувати, зміни якого рівня виступають першопричиною спостережуваних відхилень від норми.Нарешті, в терміні "патологія" дуже сильно виражений оцінний компонент, що дозволяє навішувати на будь-якої людини, який не відповідає домінуючим ідеальним або статистичними нормам, ярлик "хворого".Унаслідок трьох перерахованих особливостей вживання слова «патологія» (обов'язкову наявність у відхиляється від норми людини страждання, поганого самопочуття; припущення про дію однієї провідної причини порушення; виражений оцінний компонент) багато вчених виступають за його виключення з лексикону психіатрів і клінічних психологів, пропонуючи натомість використання терміну "розлад", обмеживши застосування слова "патологія" тільки біологічним рівнем порушень.Розлад означає відсутність або порушення існуючого раніше звичайного для людини стану. Вживання Терміна "розлад» не передбачає обов'язкової наявності для того чи іншого відхилення від норми однозначних причинно-наслідкових зв'язків його виникнення. Розлади можуть викликатися взаємодією ряду факторів біологічного, психологічного та соціального рівня, причому в кожному конкретному випадку той чи інший фактор може виявитися провідним на початку, розвитку або кінець порушення. Тому використання в клінічній психології слова "розлад" здається сьогодні більш кращим.Визначення психічного розладу спирається на три базових критерію:1) окремі типи реакцій, що перевищують статистично виявлену частоту їх виникнення у більшості людей в певній ситуації в деякий проміжок часу (наприклад, якщо п'ять з дев'яти ознак депресії спостерігаються у людини протягом двох тижнів і більше, то тільки такий стан визнається розладом);2) стану, що заважають людині адекватно реалізовувати поставлені ним перед собою цілі і тому завдають йому шкоди (так звані "дисфункціональні стану");3) типи поведінки, від яких страждає і отримує фізичний збиток сам індивід або що приносять страждання і фізичний збиток оточуючим його людям.На соціальному рівні функціонування людини норма і патологія (розлад) виступають в якості станів здоров'я і хвороби.У науці існує два підходи до визначення стану здоров'я: негативний і позитивний.Негативне визначення здоров'я розглядає останню як проста відсутність патології та відповідність нормі. Тут норма розглядається як синонім здоров'я, а патологія - хвороби. Однак поняття норми і патології ширші, ніж поняття здоров'я і хвороби. Норма і патологія завжди континуально: вони охоплюють ціле безліч взаімопереходящіх станів. Здоров'я і хвороба виступають як дискретні, чітко окреслені у своїх кордонах стану. Вони пов'язані не з об'єктивно реєструється відхиленням від норми, а з суб'єктивним станом хорошого або поганого самопочуття, що виявляє вплив на виконання нами повсякденних функцій у діяльності, спілкуванні і поведінці.Характеристика загального самопочуття виявляється центральною ланкою розмежування здоров'я і хвороби. Здорова людина - це той, хто благополучно себе почуває і тому може виконувати повсякденні соціальні функції. Хвора людина - це той, хто має погане самопочуття і тому не може виконувати повсякденні соціальні функції. При цьому дійсне наявність або відсутність різних відхилень від норми на біологічному рівні існування часто не є визначальним для віднесення себе до здоровою або хворою. Наприклад, люди, употребившие алкоголь на вечірці, мають відхилення від "нормальних" параметрів психічного функціонування (перебувають у так званому "зміненому стані свідомості"), проте, вони не є хворими до тих пір, поки у них не порушується виконання соціальних функцій. Виходить, що поняття здоров'я ширше, ніж поняття норми, а поняття хвороби за змістом відрізняється від поняття патології. Ця обставина привела дослідників до пошуку позитивних концепцій здоров'я.Позитивне визначення здоров'я не зводить останнім до простого відсутності хвороби, а намагається розкрити його автономне від хвороби зміст.Загальне визначення здоров'я, яке було запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), включає такий стан людини, при якому:

26Позитивне визначення здоров'я не зводить останнім до простого відсутності хвороби, а намагається розкрити його автономне від хвороби зміст.Загальне визначення здоров'я, яке було запропоновано Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ), включає такий стан людини, при якому: 1) збережені структурні та функціональні характеристики організму;2) є висока пристосовність до змін у звичній природному та соціальному середовищі;3) зберігається емоційне і соціальне благополуччя.Критерії психічного здоров'я за визначенням ВООЗ:1) усвідомлення і відчуття безперервності, постійності свого "Я";2) почуття сталості переживань в однотипних ситуаціях;3) критичність до себе і до результатів своєї діяльності;4) відповідність психічних реакцій силі і частоті середовищних впливів;5) здатність управління своєю поведінкою відповідно до загальноприйнятими нормами;6) здатність планувати своє життя і реалізовувати свої плани;7) здатність змінювати поведінку залежно від життєвих ситуацій і обставин.

28Побудова клініко-психологічного дослідження.Розрізняють декілька етапів клініко-психологічного дослідження.Перший- до знайомства з пацієнтом - етап формулювання клінічної задачі. Сюди включається бесіда з людьми, що оточують дитину: педагогами, батьками, друзями, однокласниками, лікарями - з приводу особливостей його поведінки та особистості, виникаючих проблем; визначення характеристик систем міжособистісних відносин проблемної дитини (соціальні умови його життя), оцінка матеріальних і культурних обставин його життя; ознайомлення із загальним станом фізичного здоров'я: чи немає супутніх соматичних захворювань, не отримує дитина психотропні речовини. Небажано проведення дослідження після безсонної ночі, фізичної перевтоми, натщесерце або відразу після їжі. Повторні дослідження краще проводити в той же час, що і первинні. На цьому етапі складається попередній план дослідження: вибір методик, їх черговість.Другий етап- бесіда з пацієнтом. Бесіду потрібно починати з розпиту паспортних даних, на підставі чого складається перше судження про стан пам'яті. Потім уточнюється стан пам'яті (короткочасна і довготривала - дати власного життя, історичні події, недавні події), оцінюється увагу, характеризується стан свідомості: орієнтування в часі, місці і власної особистості. Питання необхідно задавати в невимушеній, природною манері, як у звичайній бесіді. Також з'ясовується ставлення пацієнта до свого захворювання, проблемі, роз'яснюється мета епі. У подальшій бесіді з'ясовуються особливості особистості (до захворювання і на даний момент), оцінка змін, що відбуваються, оцінка самопочуття, працездатності, визначається культурно-освітній рівень.Третій етап- експериментально-психологічний. Виконанню кожного завдання повинна передувати інструкція, яка повинна визначати ситуацію дослідження і забезпечувати співробітництво психолога і пацієнта. Недбало подана інструкція може призвести до неадекватних результатів. Інструкцію необхідно попередньо випробувати до початку епі. Вона повинна бути максимально лаконічною, відповідати розумовим здібностям пацієнта, виключати можливість суперечливого розуміння. Можливе використання попередніх прикладів. Якщо пацієнт не справляється із завданням, важливо спільно обговорити причини цього. Також важливо оцінити, приймається допомогу з боку психолога пацієнтом або відкидається їм (негативізм, нарочитість = опір). Необхідна повна і точна запис обставин проведеного експерименту, висловлюваних пацієнтом суджень.Четвертий етап -складання висновку. Висновок завжди повинно бути відповіддю на питання, поставлене перед психологом. Єдиної форми висновку немає. Але висновок ніколи не є простим повторенням протоколу дослідження. Важлива характеристика психічного стану на підставі отриманих даних, повинні бути відзначені особливості поведінки, ставлення до дослідження, наявність настановного поведінки, виділяються провідні патопсихологічні особливості (синдроми), вказуються особливості протікання психічних процесів (наприклад, темп реакцій, виснаженість, стійкість), описуються збереженій боку психічної діяльності. Допускається приведення характерних яскравих прикладів. Наприкінці робиться резюме, що відбиває найбільш важливі дані (наприклад, структуру патопсихологического синдрому). Висновок не повинно бути категоричним по стилю тверджень.

29Диагностический процесс - это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы.Диагностический процесс завершается постановкой диагноза - определением характера расстройства. Следует различать медицинский и клинико-психологический диагноз. Медицинский диагноз фокусируется на формальном отнесении видимой психологической проблемы к конкретной таксономической единице - наиболее подходящему названию, включенному в принятую систему классификации. Правильное определение названия расстройства автоматически предопределяет возможный круг его причин и соответствующее воздействие на них посредством специфического лечения.Клинико-психологический диагноз представляет собой психологический анализ проблемы (оценка поведения, психических функций и эмоций, состояния личности и внешних обстоятельств нарушения). Фактически клинико-психологический диагноз представляет не просто правильное распознавание и выбор подходящего названия расстройству, а описание особенностей поведения, мыслей и чувств, характерных для того или иного психического расстройства.Клинико-психологическая диагностика включает следующие компоненты:- описание проблемы или расстройства (главные и сопутствующие признаки; степень выраженности - продолжительность, интенсивность, частота возникновения и глубина проблемы; обстоятельства, при которых происходит возникновение или обострение патологического состояния);- формальная классификация проблемы или расстройства (определение типа);- объяснение возможных причин или условий возникновения проблемы или расстройства;- прогноз развития проблемы или расстройства (формулирование предположений о развитии патологического состояния в определенных обстоятельствах);- общая психологическая оценка (позволяет составить дальнейший план действий и затем оценить их эффективность в процессе сравнения оценки до начала и после окончания терапевтических воздействий).

30Найбільш відомими і поширеними психотерапевтичними методами є: супротивні (гіпноз та інші форми навіювання), психоаналітичні (психодинамические), поведінкові, феноменологічно-гуманістіческне (наприклад, гештальт-терапія), використовувані в індивідуальній, колективної і групової формах.Під сугестивному методами розуміються різноманітні психологічні впливу за допомогою прямого або непрямого навіювання, тобто вербального або невербального впливу на людину з метою створення у нього певного стану чи спонукання до певних дій. Нерідко навіювання супроводжується зміною свідомості пацієнта, створення специфічного настрою до сприйняття інформації з боку психотерапевта. Надання суггестії увазі наявність у людини особливих якостей психічної діяльності: сугестивності і гіпнабельності. Сугестивність - це здатність некритично (без участі волі) сприймати отримувану інформацію і легко піддаватися переконання в поєднанні з ознаки підвищеної довірливості, наївності і інших рис інфантилізму. Гіпнабельность - це психофізіологічна здатність (сприйнятливість) легко і безперешкодно входити в гіпнотичний стан, піддаватися гіпнозу, тобто змінювати рівень свідомості з формуванням перехідних між сном і неспання станів.Виділяє три стадії гіпнозу: летаргічний, каталептичну і сомнамбулический. При першій у людини виникає сонливість, при другій - ознаки каталепсії - воскова гнучкість, ступор (знерухомлених), мугізм, при третій - повна відчуженість від реальності, снохождения і навіяні образи. Застосування гіпнотерапії є обгрунтованим при істеричних невротичних, діссоціатівних (конверсійних) расстройогвах і істеричних особистісних розладах.Навіювання, що використовується в вигляді гетеросуггестіі (навіювання, виробленого іншою особою) і аутосуггестіі (самонавіювання), спрямоване на зняття емоційних невротичних симптомів, нормалізацію психічного стану людини в кризові періоди, після впливу психічних травм і як спосіб психопрофілактики. Ефективне застосування сугестивна методів психотерапії для зняття психологічних дезадаптивних типів реагування індивіда на соматичне захворювання. Використовують непрямі і прямі способи навіювання. При непрямому вдаються до по-мощі додаткового подразника.Психоаналітична психотерапія виходить з несвідомого механізму формування психопатологічної симптоматики (не-вротіческой, психосоматичної) і внаслідок цього спрямована на переклад несвідомих потягів у свідомість людини, їх переробку та отреагирование. У класичному психоаналізі виділяються такі психотерапевтичні методики, як: метод вільних асоціацій, реакції перенесення і опору. При застосуванні методу вільних асоціацій людина продукує потік думок, спогадів дитинства, не піддаючись їх аналізу і критиці, а психотерапевт-психоаналітик оцінює їх, рассортіровивая залежно від значущості, намагаючись виявити витіснені з свідомості патогенні дитячі переживання. Потім від пацієнта потрібно отреагирование (катарсис) значущих переживань з метою позбавлення від їх негативного впливу на психічну діяльність. Подібним чином відбувається процес терапії при аналізі сновидінь, помилкових дій (описок і обмовок) людини, за якими, як вважається в психоаналізі, варто символічне позначення симптомів і проблем у зв'язку з витісненням їх із свідомості.Основним показанням для застосування психоаналітичної психотерапії є аналізований пацієнта (феномен, схожий з гіпнабельності і сугестивністю в суггестивной психотерапії), залежна від особистісних особливостей пацієнта, в першу чергу, від інтенсивності мотивації на тривалий процес терапії, а також від здатності зняти контроль над своїми думками і почуттями і здатності до ідентифікації з іншими людьми. До протипоказань відносять істеричні особистісні розлади.Поведінкова психотерапія описана в розділі психокорекції-онних заходів, оскільки вона не є повною мірою терапевтично спрямованою. Суть її НЕ купірування, тобто лікування психопатологічної симптоматики, впровадження в процес етіопа-тогенезе захворювання, але научіння і тренінг.Когнітивну психотерапію справедливіше віднести до методів консультування, ніж до терапії. Це пов'язано з формуванням особистісної позиції більшою мірою за допомогою методів діалогу та партнерства між пацієнтом (клієнтом) і терапевтом.З феноменологически-гуманістичного напряму психотерапії, також близького до психологічного консультування, найбільш технічно розробленою є гештальт-терапія. До основних методикам гешальт-терапії відносяться: вправи, спрямовані на розширення усвідомлення з використанням принципу «тут і тепер»; формування завершених гештальтів за допомогою інтеграції протилежностей; робота з мріями та ін. Диагностический процесс - это процесс различения нормы и патологии. Он проводится через анализ различной информации о развитии и жизни человека с целью сделать выводы о природе и причинах имеющейся проблемы.

31Тест Роршаха. Проективна методика дослідження особистості створена Г. Роршахом у 1921 році. Тест Роршаха своєю популярністю в психодіагностичних дослідженнях займає провідне місце серед інших проективних методик.Стимульний матеріал тесту складається з 10 стандартних таблиць із чорно-білими й кольоровими симетричними аморфними (слабо структурованими) зображеннями (плями Роршаха).Досліджуваному пропонують дати відповідь на запитання: На що, на його думку, схожа кожна пляма, кожне зображення? Ведеться дослівне записування всіх висловлювань досліджуваного. Уточнюється час з моменту представлення таблиці й початку відповіді досліджуваного, положення, у якому знаходиться зображення, а також будь-які особливості поведінки.Закінчується дослідження опитуванням, яке здійснює експериментатор за певною схемою (уточнення деталей зображення, за якими виникли асоціації тощо). Іноді додатково використовується процедура визначення меж, суть якої полягає у прямому спонуканні досліджуваного до певних реакційвідповідей.Кожна відповідь формалізується за допомогою спеціально розробленої системи символів за такими категоріями:1. Локалізація (вибір для відповіді всього зображення чи його окремих деталей). Трьома основними видами локалізації є відповідь: на цілу пляму (W); відповідь на її частину, яка легко виділяється і часто трапляється в інших відповідях (D); на незвичайну, дрібну частину, яка рідко вибирається (Dd). Ці види розподіляються, у свою чергу, на багаточислені підвиди.2. Детермінанти (для формування відповіді може використовуватися форма зображення, колір, форма разом із кольором тощо). Відносно гарна форма побаченої плями позначаєтьсяF+, а все, що виділяється менш чітко, –F-.3. Рівень форми (оцінвання того, наскільки адекватно форма зображення відповідає відповіді досліджуваного. Форма оцінюється за шкалою, яка рангується від -2 через 0.0 до +5. Оцінювання проводиться у два етапи: 1 встановлення основної оцінки; 2 – добавляння 0,5 балів за кожну конструктивну розробку чи за успішну організацію і віднімання 0,5 балів за кожну розробку, яка погіршує відповідність концепції плями. 4. Зміст (відповідь може стосуватися людей, тварин, предметів тощо).5. Оригінальність - популярність (оригінальними вважаються відповіді, які зустрічаються досить рідко, а популярними ті, які зустрічаються не менше як у 30 % досліджуваних).Названі рахункові категорії мають детально розроблені класифікації й інтерпретовані характеристики. Зазвичай вивчаються сумарні оцінки й відношення між ними. Сукупність усіх отриманих відношень дозволяє створити єдину й унікальну структуру взаємопов’язаних особливостей особистості.Основними теоретичними передбаченнями Г. Роршаха є ті, що активність індивіда визначається як внутрішніми, так і зовнішніми стимулами. Відповідно до такого розуміння причин активності автор вводить поняття інтроверсії і екстраверсії. Екстравертований тип – це такий тип особистості, який переважно пояснює свою поведінку причинами, які знаходяться за межами його Я. Інтровертований тип будує свою поведінку та діяльність, виходячи із внутрішніх, притаманних для його Я інтенцій.Співвідношення між параметрами інтроверсії і екстраверсії визначає тип переживання, що є найважливішим показником тесту Роршаха. Тип переживання вказує на те, як і чому переживає індивід, як він взаємодіє з оточенням.Окрім встановлення загальної спрямованості особистості (тип переживання), тест Роршаха дозволяє отримати діагностичні дані про ступінь реалістичності сприйняття дійсності, емоційне ставлення до навколишнього світу, тенденції хвилювання, тривожності, які гальмують чи розвивають активність індивіда.Діагностичні показники не мають строгого однозначного психологічного значення. Однозначність досягається безпосереднім контактом із досліджуваним, його глибоким вивченням. Диференційнедіагностичне значення даних, отриманих за допомогою тесту Роршаха, тим більше визначені, чим більша сукупність показників, які стосуються конкретної психодіагностичної задачі.

33 Механізми лікувальної дії групової психотерапії.Питання про те, за рахунок чого досягається лікувальний ефект групової психотерапії, привертає широку увагу дослідників. Одна з перших спроб вивчення та аналізу механізмів лікувальної дії групової психотерапії належить кошик і Розенбергу. Виділяють три основні шляхи дослідження механізмів лікувальної дії групової психотерапії: опитування пацієнтів, які пройшли курс групової психотерапії; вивчення теоретичних уявлень і досвіду групових психотерапевтів (опитування психотерапевтів); проведення експериментальних досліджень, що дозволяють виявити взаємозв'язки між різними змінними психотерапевтичного процесу в групі (наприклад, склад групи, застосовувані техніки, тактика психотерапевта та ін.) і ефективністю лікування. Докладний аналіз механізмів лікувальної дії групової психотерапії представлено роботах Ялом і Кратохвіла. Ялом в якості основних механізмів лікувальної дії групової психотерапії виділяє наступні.1. Повідомлення інформації: отримання пацієнтом в ході групової психотерапії різноманітних відомостей про особливості людської поведінки, міжособистісної взаємодії, конфліктів, нервово-психічного здоров'я та ін.; з'ясування причин виникнення і розвитку порушень; інформація про сутність психотерапії та ході психотерапевтичного процесу; інформаційний обмін між учасниками групи. Подібна інформація надходить не стільки дидактично, скільки в процесі спілкування з іншими і знайомства з їх проблемами.2. Навіювання надії: поява надії на успіх лікування під впливом покращення стану інших пацієнтів і власних досягнень. Успішні, просунуті в психотерапії пацієнти служать іншим в якості позитивної моделі, відкриваючи їм оптимістичні перспективи. Найбільш сильно цей фактор діє у відкритих психотерапевтичних групах.3. Універсальність страждань: переживання і розуміння пацієнтом того, що він не самотній, що інші члени групи також мають проблеми, конфлікти, переживання, симптоми. Таке розуміння сприяє подоланню езопової позиції і появі почуття спільності і солідарності з іншими, а також підвищує самооцінку.4. Альтруїзм: можливість в процесі групової психотерапії допомагати один одному, робити щось для іншого. Допомагаючи іншим, пацієнт стає більш впевненим у собі, він відчуває себе здатним бути корисним і потрібним, починає поважати себе і вірити у власні можливості. Особливо важливі такі переживання для пацієнтів з низькою самооцінкою.5. Коригуюча рекапітуляція первинної сімейної групи: тут мова йде про переробку проблематики, коріння якої лежать в батьківській родині пацієнта. Пацієнти виявляють в групі проблеми і переживання, що йдуть з батьківської сім'ї, почуття і способи поведінки, характерні для сімейних відношенні і відносин з батьками в минулому. При цьому виходять з того, що в групі пацієнт вступає у відносини, грає ролі, займає позиції, подібні з тими, які були у нього в батьківській родині: його відносини з психотерапевтом певною мірою повторюють або відтворюють його відносини з батьками, а відносини з іншими учасниками групи - відносини з іншими членами сім'ї (братами, сестрами та ін.). Наприклад, в дитинстві пацієнт відчував брак уваги і любові з боку батьків. Ця потреба була фрустрированной (і, як правило, неусвідомлюваної) і надалі його поведінка багато в чому може бути спрямоване на те, щоб отримати цю любов і визнання з боку оточуючих, навіть на шкоду задоволенню інших, значимих, "дорослих" потреб особистості У групі такий пацієнт зазвичай веде себе таким чином, щоб привернути увагу, домогтися розташування, прийняття та любові з боку психотерапевта. Аналізуючи особливості його взаємодії з психотерапевтом в групі, можна допомогти пацієнтові побачити і зрозуміти, коли раніше і до кого він відчував такі ж почуття і поводився подібним чином. Виявлення, аналіз і усвідомлення минулих емоційних відносин і поведінкових стереотипів, що виявляються в групі, дає можливість їх терапевтичної переробки та реконструкції.6. Розвиток техніки міжособистісного спілкування: пацієнти в групі мають можливість за рахунок зворотного зв'язку і аналізу власних переживань побачити свою неадекватну міжособистісна взаємодія і в ситуації взаємного прийняття змінити його, виробити і закріпити нові, більш конструктивні способи поведінки і спілкування.7. Імітаційне поведінка: пацієнт може навчатися більш конструктивним способам поведінки за рахунок наслідування психотерапевта та іншим успішним членам групи. Очевидно, що більшою мірою зразком для наслідування є психотерапевт, і це накладає певні обмеження на його поведінку, висуває особливі вимоги до його самоконтролю та саморегуляції. Ялом вважає, що багато психотерапевти явно недооцінюють роль цього чинника ", насправді ж, у курців трубку терапевтів виходять курящі трубку пацієнти".8. интерперсональная вплив: цей фактор є найважливішим і найбільш специфічним для групової психотерапії. Якщо всі інші фактори в меншій мірі, але діють і в індивідуальній психотерапії, то цей фактор характеризує основні механізми лікувальної дії саме групової психотерапії. У цьому факторі можна виділити три основні аспекти.Перше - це отримання нової інформації про себе за рахунок зворотного зв'язку, що призводить до зміни і розширенню уявлення про себе, образу Я, тобто конфронтація. Друге - це можливість виникнення в групі емоційно значимих ситуацій, які були у пацієнта раніше і з якими він у минулому не міг впоратися, їх вичленення, аналіз, усвідомлення та переробка, тобто корективний емоційний досвід. Третє - можливість побачити в групі особливості своєї поведінки, його неефективність і неконструктивність, а також навчання новим формам поведінки і закріплення їх у процесі групової взаємодії, тобто научіння.9. Групова згуртованість: привабливість групи для її членів, бажання залишитися в групі, почуття приналежності до групи, довіра, прийняття один одним і групою як цілим, почуття "Ми" групи. Групова згуртованість розглядається в групової психотерапії як фактор, аналогічний відносинам "психотерапевт-пацієнт" в індивідуальній психотерапії.10. Катарсис: отреагирование, емоційне розвантаження, "очищення", вираз сильних почуттів в групі.Кратохвил в якості основних механізмів лікувальної дії групової психотерапії вказує наступні: участь у групі, емоційну підтримку, самоисследование і самоврядування, зворотний зв'язок або конфронтацію, контроль, корективний емоційний досвід, перевірку і навчання новим способам поведінки, отримання інформації та розвиток соціальних навичокВ якості основних механізмів лікувальної дії групової психотерапії пацієнти частіше вказують: усвідомлення (самого себе та інших людей), переживання в групі позитивних емоцій (щодо самого себе, інших членів групи і групи в цілому, позитивних емоцій інших членів групи), придбання нових способів поведінки і емоційного реагування (насамперед, міжособистісної взаємодії та поведінки в емоційно напружених ситуаціях).Якщо згрупувати механізми лікувальної дії групової психотерапії, описувані різними авторами, а також врахувати результати опитування пацієнтів, то можна виділити три основні механізми. Це - конфронтація, коригуючий емоційне переживання (корективний емоційний досвід) і научіння, які охоплюють всі три площини змін - когнітивну, емоційну та поведінкову.Конфронтація, на думку більшості авторів, є провідним механізмом лікувальної дії групової психотерапії. Конфронтація розуміється як "зіткнення" пацієнта з самим собою, зі своїми проблемами, конфліктами, установками, відносинами, емоційними і поведінковими стереотипами і здійснюється за рахунок зворотного зв'язку між членами групи і групою як цілим. Поняття зворотного зв'язку є дуже важливим для групової психотерапії. Взагалі феномен зворотного зв'язку проявляється в тих ситуаціях, коли суб'єкт сприймання має можливість отримати від партнера по спілкуванню інформацію про те, як він сприймається. Таким чином, зворотний зв'язок є джерелом інформації для людини, але як джерело інформації відрізняється від інтепретаціі. Інтерпретація може бути неадекватною, неточною, спотвореної під впливом власної проекції інтерпретатора. На відміну від інтерпретації, зворотній зв'язок в строгому її розумінні вже сама по собі "правильна", вона є інформацією про те, як реагують інші на поведінку людини. Питання про те, чи може зворотний зв'язок містити елементи інтерпретації, однозначної відповіді не знаходить.У психотерапевтичній групі, завдяки наявності зворотного зв'язку, кожен з учасників отримує інформацію про те, які реакції в оточуючих викликає його поведінка, як він сприймається іншими, як вони реагують на його поведінку, як розуміють і інтерпретують його, як його поведінка впливає на інших, в яких випадках його інтерпретація емоційного змісту міжособистісної ситуації виявляється неадекватною і тягне за собою настільки ж неадекватну реакцію оточуючих, які, з точки зору інших, цілі і мотиви його поведінки, наскільки його актуальне поводження сприяє досягненню цих цілей, які емоційні і поведінкові стереотипи для нього характерні, яку зв'язок бачать інші між його минулим і актуальним досвідом і поведінкою і т. д. Зворотній зв'язок дає можливість учаснику групи зрозуміти і оцінити власну роль в типових для нього міжособистісних конфліктах і тим самим усвідомити власні проблеми, співвідносячи минуле і сьогодення.Зворотній зв'язок існує і в рамках індивідуальної психотерапії, однак тут її зміст дуже обмежено. У груповій психотерапії зворотний зв'язок багатопланова, оскільки здійснюється між кожним з членів групи і групою як цілим. Психотерапевтична група надає пацієнтові не просто зворотний зв'язок - інформацію про те, як він сприймається іншою людиною, але диференційовану зворотний зв'язок, зворотний зв'язок від всіх учасників групи, які можуть по-різному сприймати і розуміти його поведінку і по-різному на нього реагувати. Таким чином, пацієнт бачить себе в безлічі "дзеркал", по різному відображають різні сторони його особистості. Диференційована зворотний зв'язок дає не тільки різнопланову інформацію для вдосконалення саморозуміння, але і допомагає пацієнтові навчитися розрізняти власну поведінку. Реакція самого пацієнта на інформацію, що міститься у зворотному зв'язку, також представляє інтерес як для інших учасників групи, так і для самого пацієнта, дозволяючи йому побачити значимі аспекти власної особистості і свої реакції на неузгодженість образу Я зі сприйняттям оточуючих. Переробка та інтеграція змісту зворотного зв'язку в процесі групової психотерапії забезпечує корекцію неадекватних особистісних утворень і сприяє формуванню більш цілісного і адекватного образу Я, уявлення про себе і саморозуміння в цілому. Розширення (або формування) образу Я за рахунок інтеграції змісту зворотного зв'язку є процесом, властивим не тільки психотерапії, але і процесу формування та розвитку людської особистості. Відомо, що становлення ставлення до себе, самооцінки, образу Я в цілому відбувається у дитини тільки в умовах певної групи (сім'ї, групи однолітків та ін.) Під впливом відображених оцінок оточуючих. Групова психотерапія використовує зворотний зв'язок для корекції неадекватного уявлення про себе і саморозуміння в цілому.Для створення в психотерапевтичної групі ефективної системи зворотного зв'язку необхідна певна атмосфера, що характеризується, перш за все, взаємним прийняттям, почуттям психологічної безпеки, доброзичливістю, взаємною зацікавленістю, а також наявністю у пацієнтів мотивації до участі в роботі психотерапевтичної групи і проявом "розморожування", при якому учасники групи готові і можуть бути щирими, відкритими і відмовитися від звичних, сформованих способів сприйняття і взаємодії, виявивши їх недостатність і недосконалість. Зворотній зв'язок в групі більш ефективна, якщо вона не відстрочена, тобто якщо надається пацієнту безпосередньо в момент спостереження його поведінки, а не через деякий час, коли ситуація перестає бути актуальною і значимою або коли вже вступили в дію механізми психологічного захисту. Ефективна зворотний зв'язок є більшою мірою описової або містить швидше емоційні реакції на поведінку учасника групи, ніж інтерпретації, оцінки та критику. Більш ефективною буде також диференційована зворотний зв'язок, що надходить до пацієнта від декількох учасників групи, оскільки вона представляється йому більш достовірної і може чинити на нього більший вплив.У самосвідомості або образі Я виділяють 4 області: відкриту - те, що знає про себе сама людина і знають про нього інші; закриту або невідому - те, що людина не знає про себе і не знають про нього інші; приховану - те, що людина знає про себе сам, але не знають інші; сліпу - те, що людина не знає про себе, але знають інші. Зворотній зв'язок несе інформацію, що дозволяє пацієнтові зменшити саме останню, сліпу область самосвідомості і тим самим розширювати і підвищувати адекватність власного образу Я.Корригирующее емоційне переживання, або корективний емоційний досвід включає кілька аспектів, і насамперед - емоційну підтримку. Емоційна підтримка означає для пацієнта прийняття його групою, визнання його людської цінності і значущості, унікальності його внутрішнього світу, готовність розуміти його, виходячи з нього самого, його власних відносин, установок і цінностей. Конструктивна переробка змісту зворотного зв'язку, становлення адекватного саморозуміння припускає прийняття пацієнтом нової інформації, яка часто не відповідає власним уявленням. Низька самооцінка, емоційно несприятливе ставлення до себе ускладнюють сприйняття цієї інформації, загострюючи дію психологічних захисних механізмів. Більш позитивна самооцінка, навпаки, знижує рівень психологічної погрози, зменшує опір, робить пацієнта більш відкритим нової інформації та нового досвіду. Це означає, що самооцінка і ставлення до себе відіграють надзвичайно важливу роль у становленні адекватного саморозуміння і можуть як сприяти, так і перешкоджати цьому процесу. Емоційна підтримка робить позитивний стабілізуючий вплив на самооцінку, підвищує ступінь самоповаги і, таким чином, коригує такий найважливіший елемент системи відносин, як ставлення до себе. Реконструкція ставлення до себе відбувається, з одного боку, під впливом нового знання про себе, а з іншого - у зв'язку зі зміною емоційного компонента цього відношення, яке забезпечується в основному за рахунок емоційної підтримки. Ухвалення пацієнта групою сприяє розвитку співробітництва, полегшує засвоєння пацієнтом групових психотерапевтичних норм, підвищує його активність, відповідальність, створює умови для саморозкриття.Корригирующее емоційне переживання також пов'язане з переживанням пацієнтом свого минулого і поточного (актуального) групового досвіду. Виникнення в групі різних емоційних ситуацій, які були у пацієнта раніше в реальному житті і з якими він тоді не зміг впоратися, дозволяє в особливих психотерапевтичних умовах вичленувати ці переживання, проаналізувати і переробити їх, а також виробити більш адекватні форми емоційного реагування. При цьому зовсім не обов'язково, щоб ці ситуації були абсолютно ідентичними за змістом, в даному випадку мова йде скоріше про повторення емоційних станів, збігу супроводжуючих їх емоцій. Ще один аспект коригуючого емоційного переживання пов'язаний з проекцій на групову ситуацію емоційного досвіду, отриманого в батьківській родині. Аналіз цих переживань на основі емоційної взаємодії в психотерапевтичній групі дозволяє пацієнтові в значній мірі переробити і дозволити емоційні проблеми, що йдуть коренями в дитинство.Научение в процесі групової психотерапії здійснюється як прямо, так і опосередковано. Група виступає як модель реальної поведінки пацієнта, в якому він проявляє типові для нього поведінкові стереотипи, і таким чином створює умови для дослідження пацієнтом власного міжособистісної взаємодії, власної поведінки, дозволяє виокремити в ньому конструктивні та неконструктивні елементи, що приносять задоволення або викликають негативні переживання. Групова ситуація є ситуацією іншого, реального, емоційного міжособистісної взаємодії, що в значній мірі полегшує відмова від неадекватних стереотипів поведінки і вироблення навичок повноцінного спілкування. Ці зміни підкріплюються в групі, пацієнт починає відчувати свою здатність до змін, які приносять задоволення йому самому і позитивно сприймаються іншими.

34Діяльність клінічного психолога відноситься до важким професіям. Людина, яка присвятила себе цьому, безумовно, повинен мати покликання до психології. Психолог перш за все повинен бути гуманний. Пацієнт насамперед вправі очікувати від психолога бажання допомогти і переконаний, що іншим психолог і бути не може. Гуманізм, свідомість боргу, витримка і самовладання, сумлінність, завжди вважалися головними характеристиками психолога. Клінічний психолог повинен мати дані необхідні як психолога, так і лікаря. Одним з головних етичних принципів повинен бути принцип дотримання лікарської таємниці (конфіденційність). Вона, як правило, включає в себе три види відомостей: про хвороби, про інтимне і про сімейне життя хворого. Лікар-психолог не випадковий володар цих відомостей, вони йому довірені як людині, від якого чекають допомоги. Крім того необхідною рисою особистості психолога є загальна і професійна культура, що включає в себе і організованість у роботі і любов до порядку, акуратність, охайність Діяльність клінічного психолога відноситься до важким професіям. Людина, яка присвятила себе цьому, безумовно, повинен мати покликання до психології. Психолог перш за все повинен бути гуманний. Пацієнт насамперед вправі очікувати від психолога бажання допомогти і переконаний, що іншим психолог і бути не може. Гуманізм, свідомість боргу, витримка і самовладання, сумлінність, завжди вважалися головними характеристиками психолога. Клінічний психолог повинен мати дані необхідні як психолога, так і лікаря. Одним з головних етичних принципів повинен бути принцип дотримання лікарської таємниці (конфіденційність). Вона, як правило, включає в себе три види відомостей: про хвороби, про інтимне і про сімейне життя хворого. Лікар-психолог не випадковий володар цих відомостей, вони йому довірені як людині, від якого чекають допомоги. Крім того необхідною рисою особистості психолога є загальна і професійна культура, що включає в себе і організованість у роботі і любов до порядку, акуратність, охайність. Хочеться відзначити важлива якість у роботі медичного психолога - це стресостійкість. Адже, найчастіше в психіатричну лікарню потрапляють пацієнти з непростим минулим. Це і жертви насильства, жертви катастроф та стихійних лих, люди з високим рівнем тривожності, хворі з імперативними, слуховими і зоровими галюцинаціями, які загрожують свого життя і життя оточуючих, окрема категорія пацієнтів, що знаходяться на примусовому лікуванні., Це люди, які вчинили злочин , Таким чином, працюючи з психіатричними пацієнтами, психолог постійно знаходиться в ситуації стресу, страху за своє життя.При вступі на роботу в психіатричну лікарню вимагають довідку від лікаря-психіатра, довідку про судимість. Але чи дають ці документи гарантію, що людина зможе працювати з даною категорією пацієнтів? Навіть якщо ввести психодіагностичне тестування, то зможе воно адекватно оцінити придатність психолога до такої роботи? Можна поміркувати над цим питанням.

35 Найбільш повно перелік теоретичних знань і практичних навичок клінічного(медичного) психолога можна почерпнути з кваліфікаційної характеристики фахівця в даній обалсти. Відповідно до наказу МОЗ РФ №391 від 26.11.96 медичний психолог зобов'язаний мати такі:

Теоретичні знання:Психологія і її значення для медицини: предмет, завдання та міждисциплінарні зв'язкумедичної психології, історія становлення медичної психології як областіпсихологічної науки; медична психологія як професія; основні розділи медичноїпсіхологіі.Основние теоретико-методологічні проблеми медичної психології: мозок і психіка,психосоматичні та соматопсихические співвідношення. Співвідношення біологічного ісоціального, проблема норми і патології, генетичне і придбане, спадкове і особистісно-средовое, розвиток і розпад психіки, органічне та функціональне, свідоме і несвідоме, адаптація та дезадаптація, дефіцітарную і пристосувальне.Системний підхід як теоретична основа розуміння психологічної структури хвороби, відновного лікування та реабілітації хворих.Основні (фундаментальні) медичні поняття: етіологія, патогенез і саногенез,симптом, синдром, клінічний діагноз, функціональний (багатовимірний або многоосевой)діагноз.Суміжні знання: основи загальної та приватної психіатрії, основи неврології, вчення проприкордонних психічних розладах, саморазрушающее поведінку, основи психофізіологіїта психофармакології.Психологічні (психогенні) фактори в етіології, патогенезі та патопластікепсихічних і психосоматичних порушень, концепція передхвороби, порушення психічної адаптації, соціально-стресові розлади, кризові стани.Класифікація методів медичної психології, психологічна діагностики як інструмент цілеспрямованого вивчення особистості, методи психологічної діагностики в клініці, комп'ютерна психодіагностика, психологічна корекція.Поняття психологічного діагнозу, функціональний діагноз як результат інтеграції клінічного, психологічного та соціального аспектів хвороби, поняття психологічного контакту.Основні категорії медичної психології: психічна активність, сприйняття,увага, пам'ять, мислення, інтелект, емоції, воля, темперамент, характер, особистість,мотивація, потребності, стрес, фрустрація, свідомість і самосвідомість, самооцінка, конфлікт, криза,психогенез, психологічна зашита, копінг, алекситимия.Теорія експерименту, поняття стандартизованих і не стандартизованих методик, теорія і класифікація тестів, основні психометричні поняття (валідність, надійність,стандартизація, норма та ін.).Основи клінічної нейропсихології: системні механізми мозку в організації вищихпсихічних функцій, процесів і станів, функціональна спеціалізація півкуль основні концепції та практика, співвідношення обшемозгового і локального в нейропсихології,нозологічна специфіка порушення вищих психічних функцій, специфіка нейропсихологічного дослідження в дитячому віці; основні нейропсихологічнісиндроми та методи їх діагностики.Поняття патопсихології: співвідношення якісного і кількісного підходів у аналізі психодіагностичних даних, Патопсихологическое феноменологія, закономірності та структурні особливості порушень пізнавальних процесів, властивостей і станів, викликаних хворобою, нозологічна і Сіндромологіческій специфіка патопсихологической феноменології, диференційно-діагностичне та експертне значення патопсихологического експерименту, патопсихологічні дослідження в оцінці динаміки лікування.Вікові аспекти психологічних розладів: вікові особливості психологічних порушень при різних захворюваннях, психічний розвиток аномального дитини, дитячий аутизм, проблема дизонтогенеза і затримки психічного розвитку, психологічні аномалії підліткового віку, особливості дитячих і підліткових форм патологічного реагування, психологічні аспекти психічного інфантилізму,психологічні проблеми геріатрії і геронтології. Вчення про характер: поняття акцентуації і психопатії, класифікація акцентуацій характеру, методи діагностікі.Ученіе про особистості: основні концепції особистості у вітчизняній і зарубіжній психології, методи діагностики, поняття про захисні механізми особистості, особистість і хвороба. Основні концепції психосоматичних співвідношень. Психосоматическое і Соматопсихічна. Внутрішня картина хвороби і ставлення до хвороби, методологія і методи дослідження, нозологічна специфіка психологічних феноменів і внутрішня картинахвороби. Теоретичні та методологічні аспекти, методи психологічної діагностики в різних видах експертизи.Теоретичні, методологічні та методичні підходи у вирішенні завданьпсихопрофілактики та психогігієни, поняття масових исследований, психологічного скринінгу, факторів ризику, психічної дезадаптації і хвороби.Реабілітаційний підхід у медицині: поняття, концепції, основні принципи, форми іметоди.Психологія екстремальних і кризових станів, поняття травматичного стресу,соціальної фрустрированности та соціально-стресових розладів.Основні принципи психологічного супроводу лікувального процесу: організація психотерапевтичної середовища в лікувальних підрозділах. Взаємовідносини лікар-хворий,психолог-лікар-лікувальний кабінет та ін.Психологічні аспекти лікарської і нелікарської терапії, плацебо-ефект,психологічні проблеми підготовки хворих до операції, протезування, психологічні проблеми хронічно хворих, інвалідів і вмираючих.Медико-психологічні аспекти соціальної поведінки: спілкування, рольова поведінка,взаємодія в групах, соціальна нормативність та ін.Особливості роботи медичних психологів в стаціонарних, ам - булаторних і профілактичних закладах різного типу, психологічне консультування, профвідбір,профорієнтація.Психологічні основи психотерапії, відновного навчання та реабілітації.Базисні психотерапевтичні теорії: психодинамічна, поведінкова,екзистенційно-гуманістична; особистісно-ориенти-рованная психотерапія; медична та психологічна моделі психотерапії; основні форми психотерапії: індивідуальна групова, сімейна, терапія середовищем, психотерапевтичне співтовариство, соціотерапія;механізми лікувальної дії психотерапії; нозологічна специфіка і вікові аспектипсихотерапії та психологічного консультування; психологічні проблеми невербальнихметодів психотерапії: музикотерапія, хореотерапія, арттерапія та ін.Психотерапія та психологічне консультування при кризових станах.Правові аспекти діяльності медичних психологів.Деонтологічні аспекти поведінки медичного психолога.

Практичні навички:Практичні навички та вміння медичного психолога повинні забезпечувати кваліфіковане професійне вирішення завдань у галузі психодіагностики (в тому числі і експертної), психокорекції та психологічного консультування.В області психодіагностики:• вміння проводити психологічне обстеження з урахуванням нозологічної і віковоїспецифіки, а також у зв'язку із завданнями медико-психологічної експертизи; створення необхідного психологічного контакту і адекватний поточний контроль психологічної дистанції; планування та організація досліджень; вибір адекватного методичного апарату; вміння здійснювати кількісний і якісний аналіз результатів ісследованіяв зв'язку з різними цілями: диференціальна діагностика, аналіз тяжкості стану, оцінка ефективності проведеної терапії та ін., володіння основними інтерпретаційними схемами і підходами, адекватне уявлення наявних даних у психодіагностичне ув'язненні,володіння основними клініко-психологічними методами (психологічна бесіда, збір психологічного анамнезу, психологічний аналіз біографії, природний експеримент);• володіння основними експериментально-психологічними методиками, спрямованимина дослідження психічних функцій, процесів і станів: сприйняття, уваги, пам'яті,мислення, інтелекту, емоційно-вольової сфери, темпераменту, характеру, особистості,мотиваційних характеристик і потреб, самосвідомості та міжособистісних відносин.• володіння основними прийомами нейропсихологічного дослідження (методи оцінки стану Гнозис, праксису, мовних функцій та ін.);• володіння основами комп'ютерної діагностики.В області психологічного консультування і застосування психокорекційних методів:• використання основних методів психологічної корекції (індивідуальної,сімейної, груповий) в роботі з хворими та психологічного консультування з урахуваннямнозологічної і вікової специфіки;• володіння методами індивідуального, групового та сімейного консультування здорових з урахуванням вікової специфіки у зв'язку із завданнями психопрофілактики;• володіння основними прийомами відновного навчання;• володіння підходами організації психотерапевтичної середовища і психотерапевтичного спільноти;• володіння навичками проведення особистісно та професійно орієнтованих тренінгів

36Поняття «невроз» було введено в медицину в 1776 році шотландським патологоанатомом і невропатологом Кулленом (CullenW.), Який визначив цей стан як безліхорадочний поразку чутливості і рухів без поразок органів, обумовлене загальним стражданням, від якого спеціально залежать рух і думка. Для свого часу це поняття було прогресивним, тому терміном «невроз» Куллен вперше науково точно і чітко поставив питання про можливість існування розладів нервової системи та психіки, які не мають під собою морфологічного, органічного субстрату і запропонував назвати їх функціональними.Поняття неврозу немов відкрило шлюзи у величезну семантичну область перш усвідомлено не вивчав. Особливість цієї ситуації полягає в тому, що термін «невроз» спочатку відносилося до цілого класу гіпотетичних функціональних явищ, а не до конкретних клінічних форм в сучасному розумінні. В науках про людину, в медицині ця ситуація зустрічається рідко. Частіше виникає зворотна картина - якесь описується те конкретний стан, захворювання, а потім підшукується йому адекватне назва, термін. А потім тільки, якщо це можливо, вишукуються поняття, родовий термін, який ніби фіксує знайдене явище в колі йому споріднених феноменів. У теоретичному плані співіснують наукові напрямки, що намагаються трактувати невроз як з психологічної, так і з біологічної (нейрофізіологічної) платформ. До того ж деякі вітчизняні та західні психотерапевтичні школи «нової хвилі» стають на антінозологіческіе позиції, воліючи не висувати і не декларувати теоретичні постулати розуміння походження невротичних симптомів і не проводити диференціальної діагностики між клінічним симптомом і психологічним феноменом.Умовно можна виділити 3 великі групи концепцій неврозогенезаБіологічні концепції етіології неврозів;Соціогенетіческіе концепції;Психологічні концепції.Біологічні концепції - основна посилка - неврози детерміновані субстратним рівнем патології. Психогения лише пусковий механізм.а) Нейрофізіологічна концепція (І.П. Павлов, К.М. Биков, П.К. Анохін та ін.) - невроз є порушення зв'язків між корою і підкіркою, порушення взаємодії між сигнальними системами. Відповідно до неї, невроз є результатом зіткнення суперечливих стимулів, які створюють ситуацію невизначеності рефлекторного відповіді; клініка, таким чином, є результат конфлікту між спонуканнями. Сьогодні в рамках нейрофізіологічної концепції прийнято говорити не про етиологічному значенні якихось патофізіологічних механізмів, а про «церебральної предиспозиции, що полегшує формування невротичної патології» (Захаржевський В.Б., Дмитрієва М.Л., Міхєєв В.Х., 1989). Надається важливе значення так званої іррітірующей тріаді (шийний остеохондроз, хронічний тонзиліт і хронічний холецистит), що сприяє виникненню (або прояву) «не лише окремих синдромів неврозу, а й самого невротичного захворювання».б) З точки зору М.Г. Айрапетянца, А.М. Вейна та ін, неврози -. Патологія ретикулярної формації, розлад регуляторної функції лімбіко-ретикулярного комплексу внаслідок ЧМТ, нейроінфекції і т.д. Концепція сучасна, продуктивна, знаходить відображення в клінічній практиці. Однак вона уточнює патогенез лише неврозоподібних розладів (В.М. Мясищев), а не істинних неврозів, при яких розлади особистості первинні, а дискордантність лімбіко-ретикулярного комплексу вторинна (система «особистість - субстрат»).в) Етологичеськие і еволюційні пояснення пов'язують подібні стани у тварин і людини на підставі вродженої схильності нервової системи реагувати строго певним чином на конкретний набір стимулів середовища. Виникнення небиологических стимулів призводить до ситуації невизначеності у виборі типу реакції, що і реалізується в неврозі. Таким чином, невроз є особливою формою адаптації і, строго кажучи, до патології не відноситься.г) Згідно біохімічним теоріям, невротизація - результат надлишку або парціального дефіциту нейромедіаторів або гормонів, рівень яких визначається генетичною нормою реакцій, тобто межами, допустимими для даного індивіда у зв'язку з гострим або хронічним стресом. Звідси, існують неврози, пов'язані з виснаженням (неврастенія) і періодом гіперстимуляції (тривожно-фобічні розлади).Узагальнюючи сучасне уявлення про неврозогенезе вчених, що стоять на біологічній платформі, можна погодитися з Б.Д. Карвасарского (1990), що не цілком обгрунтовано основа патогенезу неврозів бачиться нейрофізіологам в розладі функцій інтегративних систем мозку, серед яких, поряд з корою великих півкуль мозку, істотна роль відводиться лімбіко-рітекулярному комплексу.

. Соціогенетіческіе концепції: неврози - наслідок нераціонально, непродуктивно дозволених конфліктів між особистістю і значимими для неї соціальними групами (референтна група, сім'я і т.д.).а) Фрустрационная теорія - особистість не здатна на психологічному рівні вирішити проблеми, що виникають внаслідок фрустрації. Фрустрація обумовлена ​​конфліктною ситуацією і відображає основні цілі, ідеали та настанови особистості (В.М. Мясищев, Б.А. Карвасарский та ін.).б) «Теорія ролей» Морено - формування неврозу обумовлено неможливістю реалізувати особливо емоційно значимі для особистості рольові функції (роль лідера, матері, старшого партнера і т.д.).За В. А. Гіляровському (1938), сутність неврозу полягає в невідповідність між можливостями, що знаходяться в розпорядженні особистості, і тими обов'язками, які виникають з наявності певних соціальних відносин. Для його виникнення необхідне поєднання 3 ланок: психічної травми, особливого складу особистості та її невротичного розвитку під впливом травми. Як і В. Н. Мясищев, В. А. Гіляровський вважає центральним у генезі неврозу порушення контактів з оточуючими, а саме захворювання розглядається як більш-менш компенсований зрив особистості при її розвитку і спробах утвердження в деяких позиціях.

Психологічні концепції:Психологічна платформа є на сучасному етапі переважаючою як у західній психіатричної та психологічної літературі, так і у вітчизняній. Вона так само, як і біологічна, не монолітна і не единообразна, але містить аналіз значущості для неврозогенеза безлічі різних психологічних параметрів.а) Психоаналітичні і неофрейдистские школи:З точки зору представників ортодоксального психоаналізу (З. Фрейд), невроз - клінічно окреслена матеріалізація витіснених в несвідоме потягів (в основному сексуальних і агресивних). Символіка неврозу є символіка прихованих несвідомих бажань.А.Адлер вважав причиною неврозу нереалізоване, заблоковане прагнення до самовдосконалення («особистісному ідеалу»). Відхід у хвороба є своєрідна спроба здобуття влади над особами найближчого оточення.К.Хорни джерелом неврозу вважала «базальну тривогу», яка виникає у багатьох людей внаслідок дефіциту батьківської любові та переважної впливу навколишніх у дитячому віці. Через це дитина, а потім і дорослий, не відчуває себе в безпеці і відхід у хворобу є вираженням пошуку турботи, тепла, любові, безпеки. Крім того, Хорні розділі представлені популярні 10 невротичних нахилів, що характеризуються ілюзорністю, карикатурними, аспонтанностью, безглуздістю і утилітарною націленістю на безпека і вирішення всіх проблем, конфлікт яких і призводить до виникнення невротичної симптоматики.б) Гуманістичні психологи (А.Маслоу, К.Роджерс, В.Франкл та ін.) вважали, що неврози є наслідок незадоволеності іманентно властивою кожній людині потреби в самоактуалізації.в) Екзистенціальні теорії Форма (К.Ясперс, Бінсвангер, Маньковський, Р. Мей та ін.) - невроз не захворювання в прямому сенсі, а догляд в іншу форму екзистенції (існування). Екзистенційні теорії трактують невроз як втрату плану і сенсу існування, яка призводить до стану занедбаності і переживання втечі від свободи вибору.г) Представники біхевіоризму (поведінковий напрямок) взагалі заперечували невроз як самостійне явище, а визнавали лише невротичні симптоми як наслідок неправильного навчання, виховання, травматичного особистого досвіду. Невроз, за ​​їхніми уявленнями, є комплекс неадекватних умовних рефлексів, які поступово генерализуются і з'являються у відповідь на будь загрозливий стімул.HJEysenckпісал: «Ні неврозу, що ховається за симптомом, є лише сам симптом».д) Інформаційні теорії пов'язують невроз з надлишком або нестачею інформації, а також із спотворенням інформації.В даний час у світовій літературі найбільшого поширення набувають концепції поліфакторной етіології неврозів. Зізнається єдність біологічних, психологічних і соціальних механізмів. При оцінці ролі того чи іншого етіологічного чинника при неврозах виникають істотні труднощі. Псіхотравматізація є провідною причиною неврозу, але її патогенне значення визначається найскладнішими взаємовідносинами з безліччю інших сприяючих умов (генетично обумовлена ​​«грунт» і «придбане нахил»), які є результатом всього життя людини, історії формування її організму і особистості. Врахувати всі вроджені і прижиттєві обставини і отримати валідні дані досить важко. Крім того, в походженні неврозу у конкретного хворого співвідношення етіологічних факторів має неповторну своєрідність, і усереднення етіологічних показників нерідко призводить до протилежного результату.Вліяніе особистісних особливостей і ситуаційних чинників на виникнення неврозівУ сучасній психологічній науці факторами, об'єднавчими різні психологічні підходи до оцінки значущих сторін неврозогенеза, є: психічна травмаіпреморбідние психологічні особливості особистості її базових параметрів (темпераменту і характеру). Психотравматична ситуація надає патогенний вплив за наявності певних особливостей особистості, що додають значимість виник несприятливого впливу. Очевидна роль і конституционально-спадкових факторів, статі, віку, умов виховання, освіти, професії. Всі вони, не будучи етіологічними, роблять безсумнівний вплив на формування структури особистості, яка при взаємодії з психічною травмою або нейтралізує її, або формується ключова ланка патогенезу неврозів -інтрапсіхіческій невротичний конфлікт. Психологічний конфлікт обумовлюється перетином значущих для особистості потреб. Як правило, мова йде про значущі, домінуючих відносинах особистості. Умовно психологічні конфлікти підрозділяють на зовнішні і внутрішні. Зовнішній конфлікт визначається зіткненням порушених відносин особистості з вимогами навколишнього середовища. Внутрішній (внутрішньоособистісний) конфлікт визначається існуванням суперечливих бажань, тенденцій, мотивів і позицій особистості. Можливі наступні конфліктні ситуації:

1. Необхідність вибору у разі однаково бажаних цілей;2. вимушений вибір при однаково небажаних цілях;3. вибір мети, яка має бажані і небажані сторони.

Велике клініко-психологічне значення мають виділювані В.Н.Мясищева основні види патогенних особистісних конфліктів. Він описує конфлікти істеричного, обсессивно-псіхастеніческого і неврастенічного типів.Істеричний конфлікт визначається насамперед надмірно завищеними претензіями особистості, поєднуються з недооцінкою або повним ігноруванням об'єктивних реальних умов або вимог оточуючих. Його відрізняють перевищення вимогливості до оточуючих над вимогливістю до себе і відсутність критичного ставлення до своєї поведінки. У силу неправильного виховання у таких осіб послаблюються здатності гальмувати свої бажання, що суперечать суспільним вимогам і нормам.Обсесивно-психастенический тип невротичного конфлікту обумовлений насамперед суперечливими власними внутрішніми тенденціями і потребами, боротьбою між бажанням і обов'язком, між моральними принципами і особистими прихильностями. При цьому, якщо навіть одна з них і стає домінуючою, але продовжує зустрічати протидію інший, створюються сприятливі можливості для різкого посилення нервово-психічної напруги і виникнення неврозу нав'язливих станів. Особливе значення має пред'явлення суперечливих вимог до особистості, що сприяє формуванню почуття власної неповноцінності, суперечливих життєвих відносин і приводить до відриву від життя, появі нереальних, далеких від дійсності установок.Неврастенічний тип конфлікту є протиріччя між можливостями особистості, з одного боку, її прагненнями і завищеними вимогами до себе, з іншого.Психологічний конфлікт обумовлюється перетином значущих для особистості потреб, причому їх значущість може бути зрозуміла лише з життєвої історії розвитку особистості. Патогенними психологічні конфлікти стають лише при неадекватній спрямованості відносин особистості і, тим самим, її нездатності вирішити конфліктні ситуації. Найчастіше як незадоволених потреб, що обумовлюють конфлікт, виступають потреби:1. адекватної соціальної оцінки (трудової діяльності та особистих достоїнств);2. любовно-еротичні;3. дружнього спілкування;4. самовираження і самоствердження та ін.

Для хворого неврозом характерно не наявність одного або двох ведучих, найбільш значущих конфліктів, а існування широкого їх спектру, обумовлене порушеннями системи відносин, серед яких емоційно-несприятливий, неадекватне ставлення до себе виступає як найбільш патогенного, який зумовлює безліч суб'єктивно нерозв'язних суперечностей. Формування, а в подальшому і розвиток конфлікту пов'язане зі станом захисних психологічних механізмів особистості.Психічної травмойназивается життєва подія, що зачіпає значущі сторони існування людини і призводять до глибоких психологічних переживань. Психічна травма як подія або ситуація стоїть у ряду інших життєвих ситуацій. Існує 5 рівнів визначення ситуації:стимули - окремі об'єкти або дії;епізоди - особливі значимі події, що мають причину і наслідок;ситуації - фізичні, тимчасові і психологічні параметри, які визначаються зовнішніми умовами;оточення - узагальнююче поняття, що характеризує типи ситуацій;Середа - сукупність фізичних і соціальних змінних зовнішнього світу.При аналізі фактора психічної травми виділяються такі характеристики її, як інтенсивність, сенс, значимість і актуальність, патогенність, гострота появи (раптовість), тривалість, повторюваність, зв'язок з преморбідним особистісними особливостями.На думку Г.К.Ушакова, за інтенсивністю психічних травм Їх потрібно ділити на: 1) масивні (катастрофічні), раптові, гострі, несподівані, приголомшливі, однопланові: а) надактуальні для особистості, б) неактуальні для особистості (наприклад, природні, громадські катастрофи, інтактні для даного індивідуума); 2) ситуаційні гострі (підгострі), несподівані, багатопланово утягують особистість (пов'язані з втратою соціального престижу, зі шкодою для самоствердження); 3) пролонговані ситуаційні, що трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку - кумир сім'ї): а) усвідомлювані і переборні, б) неусвідомлювані і нездоланні; 4) пролонговані ситуаційні, що призводять до усвідомленої необхідності стійкого психічного перенапруження (истощающие): а) викликаються самим змістом ситуації, б) що викликаються надмірним рівнем домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення в звичайному ритмі діяльності.Неврози можуть виникати в осіб без психопатичних рис характеру. Надсильний психотравмуючий фактор може призвести до невротичних зриву у будь-якої людини, а характер і форма його залежать не тільки від патогенного чинника, а й від індивідуального предрасположения і особливості даної соціального середовища.Зупинимося на преморбіднихособенностях хворих неврозами.Для хворих неврастенію характерні такі риси, як підвищена відповідальність і сумлінність, висока чутливість до критики. Вони відрізняються хорошою працездатністю і активністю при наявності високої інтенсивності та тривалості емоцій і досить вираженою тривожності. Крім того, спостерігаються низькі показники поступливості при середньому ступені вираженості таких якостей, як рішучість, фрустрационная толерантність і адаптивність. Поєднання цих характерологічних особливостей разом з прагненням до надмірних, що перевищує реальні можливості, зусиллям в основних видах діяльності, найчастіше сприяють розвитку психологічного конфлікту неврастенічного типу.Хворі істерією в преморбиде відрізняються завищеною самооцінкою, егоїстичністю і егоцентричністю, відносно високою активністю, низьким ступенем рішучості і цілеспрямованості, значним ступенем сугестивності і самовнушаемостью. У них часто виявляється поєднання вираженої сенситивності і тривожності з лабільністю і імпульсивністю, причому потреба в контактах і прагнення до лідерства поєднується із середнім ступенем поступливості і відповідальності.У преморбідному періоді хворих неврозом нав'язливих станів звертають на себе увагу насамперед низький ступінь активності, впевненості в собі, рішучості, цілеспрямованості у поєднанні з вираженою тривожністю і підозрілістю, тобто риси, властиві психастеническую типу. Для частини хворих характерне поєднання підвищеної вразливості і надмірної чутливості при схильності до затримки зовнішніх проявів емоційних реакцій і в зв'язку з цим постійною фіксацією хворих на значущих для них складних життєвих обставинах, чому сприяє також схильність їх до самонавіювання. З урахуванням високого ступеня відповідальності і сумлінності, високої чутливості до критики і середнього ступеня здатності до уникнення конфлікту більш імовірною стає можливість формування психологічного конфлікту обсесивно-псіхастеніческого типу, частіше в області морально-етичних установок хворого.Можна виділити загальні для хворих неврозами порушення особистості, серед яких інфантильні і егоцентричні риси є основними і обумовлюють емоційну, поведінкову і соціальну дефицитарность особистості хворого неврозом.Розвиток і динаміка неврозів являє собою закономірну зміну чотирьох етапів: невротичних реакцій, гострого неврозу, затяжного неврозу і невротичного розвитку особистості. Динамічній оцінці захворювання не суперечать і ті випадки, коли хвороба може зупинитися на будь-якому етапі, і можливість «випадання» будь-якого з них.Перший етап (невротична реакція) характеризується виникненням ситуаційно-невротичних реакцій, які розвиваються під впливом психотравмуючих чинників і з якими особистість насилу справляється шляхом перенапруги своїх адаптивних можливостей. Тобто можна сказати, що невротичні реакції - це зрив адаптаційних механізмів, що виникає під впливом потужного першого або чергового, але вже истощающего повернення значущою особистісної проблеми. Невротичні реакції характеризується своїм специфічним набором компонентів або ознак. Вони якісно відрізняються від адаптаційних реакцій.Відбувається зрив рольових функцій і людина, що піддався психогении не здатний вести себе так, як того вимагають загальноприйняті правила поведінки, допустимі для людини даного віку, статі, соціального статусу, конкретної соціальної ситуації. Виникає афективно-звужена свідомість. Поведінка людини в цій ситуації стає характерологическим, тобто властивим йому відповідно до його темпераментом, типом нервової системи, його ядру особистості, його істинним і тепер уже не прихованим ставленням до даної травматичної для нього ситуації, до конкретних людей, які беруть участь в ній. Клінічно етап характеризується реакціями гніву, люті, образи з астенічними, депресивними, тривожно-фобічні та іншими компонентами. Одні люди починають проявляти агресію, інші починають плакати, ридати і скаржитися, треті збуджуються і починають привертати увагу оточуючих людей і шукати у них допомоги і підтримки, деякі впадають у емоційний заціпеніння, замикаються в собі і «втрачають дар мови». Окремі люди, не витримуючи напруги, тікають або фізично видаляються - йдуть, грюкнувши дверима. Очевидно, що всі варіанти поведінки описати неможливо - спектр поведінкових реакцій величезний і строго індивідуальний.Після того як невротична реакція стихає, закінчується, людина завжди усвідомлює деякий сомато-вегетативний дискомфорт, залишковий від колишнього вегетативного супроводу стресу. Відчуття тут так само дуже варіабельні - це можуть бути слабкість в кінцівках, загальне стомлення до виснаження, відчуття тяжкості в голові і тілі, запаморочення, пітливість, серцебиття, почервоніння або збліднення шкіри, особливо обличчя. Це можуть бути минущі розлади кишечника або сечовипускання і т.д. Людина, котра дала невротичну реакцію, після того як вона завершилася, завжди критично ставиться до своєї поведінки і станом. Він незадоволений собою і усвідомлює те, що вів себе не кращим чином, що він вийшов з звичного стереотипу, що занадто сильно засмутився, шкодує, що «розпустив себе», не дотримав своїх почуттів, розуміє, що подібні стани шкідливі для здоров'я.Слід зазначити, що невротичні реакції при такому розумінні є досить короткочасними станами. Вони припиняються досить швидко в силу певного ряду причин (хоча іноді тривають від кількох днів до кількох місяців). Психотравматична ситуація тобто конфліктні відносини в цих випадках перейшли на новий рівень, що або виснажує емоційний заряд учасників конфлікту, або зупиняє агресивного сторону, яка, у свою чергу, або задоволена, або, навпаки, неприємно вражена отриманим ефектом. Може статися втручання оточуючих людей, які зупинять розвиток ситуації далі, або сам потерпілий бере себе в руки і заспокоюється. Неважко помітити, що поодинокі невротичні реакції, що є по своїй клінічній структурі патологічними станами в силу своєї короткочасності можуть зустрічатися у психічно абсолютно здорових людей і не є приводом звернення до психіатра.На цьому етапі знижується интрапсихическая адаптованість особистості, частково і вибірково міжособистісна, але зберігається соціальна адаптованість.Етап гострого неврозу розвивається в тих випадках, коли психотравмирующая ситуація затягується, посилюється, що викликає почастішання і обваження невротичних реакцій, виникає загроза зриву адаптаційних механізмів глибшого, вже вітального рівня. Сомато-вегетативне супровід психічного стресу стає більш брутальним, наближаючись за своєю насиченістю до хворобливого стану. Саме в такому періоді мобілізуються захисні механізми вже підсвідомого рівня. Людина в такому стані починає акцентувати увагу на своєму соматичному стані. У полі зору потрапляють всі ознаки вегетативного стресу, наявні у даного суб'єкта. Відбувається рятівна зміна установки, яка зміщується в область фізичного самопочуття. Цьому надзвичайно сприяє те, що тривало існуюча тривога призводить до розвитку гіпервентіляціонного синдрому, що супроводжується серйозними, хоча й оборотними, фізіологічними зрушеннями. Розвивається гіпокапнія, гіпоксія, дихальний алкалоз, який у свою чергу виробляє великі перебудови обміну речовин і всіх фізіологічних процесів. Гипокапния викликає спазм мозкових артерій дрібного і середнього калібрів. Алкалоз призводить до гіпоглікемії і викликає дисбаланс електролітів - калію, кальцію, магнію, фосфору, натрію. В умовах закислення внутрішнього середовища організму відбувається підвищення тканинного споживання кисню (тканинна гіпоксія), у тому числі і мозку і зниження рівня позаклітинного вмісту кисню. Алкалоз веде до підвищеної збудливості нервово-м'язової тканини, що в свою чергу полегшує розвиток м'язово-тонічних і тетанических феноменів. М'язові спазми, особливо дихальної мускулатури, призводять до перевтоми м'язів, больовим відчуттям, які хворі найчастіше тлумачать як серцеві болі, що дало привід до назви «невроз серця». Скутість дихальної мускулатури призводить до відчуття неповноти вдиху, нестачі повітря, кома в горлі, здавлення грудної клітки, появі кашлю, задишки, почуття першіння в горлі. Це запускає перший порочне коло і хворі, нерідко, починають контролювати дихання, ще більше його учащая і поглиблюючи м'язові і дихальні розлади. З'являються парестезії, відчуття дискомфорту в м'язах, біль, спазми, артралгії. З боку серцево-судинної системи спостерігаються лабільність пульсу, екстрасистолія, синусова тахікардія, підвищення артеріального тиску. З боку ЖКТ - порушення перистальтики, аж до появи нудоти, блювоти, проносів, аерофагії, здуття живота, метеоризму, відрижки. Можуть бути коливання температури тіла. З боку нервово-психічної сфери - звуження свідомості, непритомність, запаморочення, координаційні порушення. Все перераховане вище в свою чергу веде до посилення базової тривоги, аж до так званих панічних атак. Люди в такому стані постійно відчувають внутрішнє напруження, стомлюваність, дратівливість, зниження концентрації уваги, цефалгії, погіршення роботи пам'яті, з'являються розлади сну, кошмарні сновидіння.Неминучим наслідком цієї ситуації стало, по-перше, те, що дуже швидко сформувалися протилежні точки зору відносно цього поняття. По-друге, той факт, що поняття було загальмедичні, привело до того, що цією областю зайнялися фахівці найрізноманітніших областей частіше за інших зіштовхуються з цими розладами - це інтерністи, невропатологи, психіатри.Вчення про неврозах історично характеризується двома тенденціями. Одні дослідники виходять з визнання того, що існування невротичних феноменів повністю детерміновано певними патологічними механізмами чисто біологічної природи, хоча й не заперечують ролі психічної травми як пускового механізму і можливого умови виникнення захворювання. Стало афоризмом вираз П. Юшар (1883): «Неврози - це незнання, зведене в ступінь нозологічної форми». Аналогічно висловився А. Вейсзеккер: «Діагноз" невроз "вказує скоріше на невирішену задачу, ніж на дійсне розуміння сутності хвороби». З цим напрямком у вивченні неврозів пов'язаний принцип їх негативної діагностики, тобто віднесення до неврозів тільки тих захворювань, при яких відсутні органічні зміни, які виявляються сучасними методами дослідження. Слід зазначити, що пошуки патологоанатомічного субстрату неврозів до теперішнього часу суттєвих результатів не принесли, хоча прихильники анатомічного напрямку і зараз вважають, що досягнення в галузі молекулярної біології і генетики дозволяють упевнено заперечувати існування функціональних хвороб і знаходити морфологічні субстрати, адекватні будь-якому порушенню функцій. І слід зауважити, що їхні зусилля були надзвичайно плідні в одному відношенні - завдяки цих вишукувань багато захворювань або стану, спочатку оголошені неврозами, знайшли свою морфологічну, біохімічну або якусьабо іншу основу. Точніше, вони знайшли своє справжнє місце в архітектоніці медичної науки.Друга тенденція у вивченні природи неврозів виходить з припущення про те, що вся клінічна картина неврозів може бути виведена з одних лише особистісних психологічних механізмів. Прихильники цього напряму вважають, що інформація соматичного характеру є принципово несуттєвою для розуміння клініки, генезу і терапії невротичних станів. Група радянських вчених (Е.А. Попов (1954), В.Н. Мясищев (1960), О.В. Кербиков (1971), Б.Д. Карвасарский (1980) та ін.) Пропонували користуватися терміном «невроз» лише для позначення захворювань, викликаних дією психічної травми і відносити їх, таким чином, до психогенним захворювань, або психогенним. У вітчизняній літературі поняття позитивної діагностікіневрозов, засноване на матеріалістичної психології та фізіології, представлене головним чином у працях В. Н. Мясищева (1960). Сутність позитивної діагностики, тісно пов'язана з його патогенетичної концепцією неврозів, випливає з визнання категорії «психогенного», що включає в себе наступні основні положення: 1) психогения пов'язана з особистістю хворого, з психотравмуючої ситуацією, труднощами цієї ситуації, з нездатністю особистості в даних конкретних умовах самостійно вирішити її; 2) виникнення і перебіг неврозу більш-менш пов'язані з патогенною ситуацією і переживаннями особистості: спостерігається певне відповідність між динамікою стану хворого і змінами психотравмуючої ситуації; 3) клінічні прояви неврозу по своєму змісту в певній мірі пов'язані з психотравмуючої ситуацією і переживаннями особистості, з основними найбільш сильними і глибокими її прагненнями, представляючи афективну реакцію, патологічну фіксацію тих чи інших її переживань; 4) відзначається більш висока ефективність психотерапевтичних методів по відношенню до всього захворюванню і окремим його клінічним проявам порівняно з біологічними впливами.Внаслідок цього невроз визначається як психогенне (конфликтогенное) нервово-психічний розлад, який виникає в результаті порушення особливо значимих життєвих відносин людини, виявляється в специфічних клінічних феноменах при відсутності психотичних явищ (Карвасарский Б.Д., 1990; Свядощ А.М., +1997 та ін.).Уточнююче і углубляющее визначення дається А. М. Вейна (1982), який, поряд зі значимістю для діагностики неврозів психогенного фактора, особистісних особливостей, недостатності психологічного захисту і формуванням невротичного конфлікту, виділив ті самі специфічні клінічні прояви, віднісши до них не тільки порушення в емоційною, але і в вегетативної і соматичної сферах. З погляду А.М. Вейна, невроз - психогенне захворювання, що розвивається на тлі особливостей особистості і недостатності механізмів психологічного захисту з формуванням невротичного конфлікту, що виявляється функціональними порушеннями в емоційній, вегетативної і соматичної сферах.Ще одне визначення, дане відомим психіатром В.А. Гіляровським, що містить у собі вказівку на усвідомлення чужості для хворого невротичної симптоматики: неврози - болісно пережиті і супроводжувані розладами в соматичної сфері зриви особистості її суспільних відносинах, викликані психічними факторами і не обумовлені органічними змінами з тенденцією до активної переробки та компенсації.Невроз характеризується, по-перше, оборотністю патологічних порушень, незалежно від його тривалості; по-друге, психогенної природою захворювання, яка, згідно В.Н. Мясищеву, визначається існуванням зв'язку між клінічною картиною неврозу, особливостями системи відносин і патогенної конфліктної ситуації хворого; і, по-третє, специфічністю клінічних проявів, що складається в домінуванні емоційно-афективних і соматовегетативних розладів. Далі на тлі вищеописаних психофізіологічних зрушень виникає складне захисне явище, умовно зване «концепція хвороби». Воно полягає в тому, що установка свідомості концентрується на факті свого поганого самопочуття. Відбувається рятівне для психіки зміщення акценту переживань з психічної травми на сомато-вегетативний компонент стресу. Причому хворий залишається повністю орієнтованим в моменті початку захворювання, його причини. Пацієнт, як правило, на цьому етапі звертається до лікарів терапевтам-, по-перше, в пошуку допомоги, і, по-друге, для несвідомої соціалізації нових акцентів своєї ситуації, «концепції хвороби». Тобто відбувається актуалізація рольової поведінки та умовно вигідною стає роль хворої людини. Отримавши підтвердження у терапевта про реальність хворобливого стану (найчастіше діагнозом ВСД), хворий починає маніпулятивно впливати демонстрацією факту свого поганого самопочуття і підтвердженого захворювання на джерело свого стресу (а, як правило, це завжди конкретні і досить близькі люди). Хворий пред'являє своє погане самопочуття, явно чи натяками, і своєю поведінкою викриває кривдників, закликає оточуючих допомогти, поспівчувати.Слід зазначити, що у великому відсотку випадків ця тактика призводить до позитивних результатів, і напруга психотравмуючого тиску спадає, або навіть травмування припиняється зовсім. У більшості випадків це виражається в нормалізації поведінки чоловіка, дружини, дітей, близьких родичів, в ослабленні пресингу з їхнього боку. Чоловіки припиняють пияцтво, зраджувати дружин, співробітники перебудовують свою поведінку, діти починають виконувати вимоги батьків і т.д. Тобто невроз у великому відсотку випадків самокупірующееся, оскільки послаблюється причинний фактор і хвора людина не потрапляє в поле зору психіатра.Затяжний невроз. Якщо травмуючий чинник не усувається, що не послаблюється, то стан хворого затягується, хроніфіціруется - хворий починає вже постійно звертатися до лікарів. Як правило, на цьому етапі виникає ятрогенное посилення симптоматики, оскільки терапевти не знаходять об'єктивних підтверджень станом хворого, призначають нові і нові обстеження, починають консультувати пацієнта у невропатологів або психіатрів. Відбувається своєрідне «саморух» симптоматики у бік наростання патохарактерологіческіх розладів, залежне від особливостей особистості хворого. Пристосування до хвороби виявляється у створенні різних охоронних режимів, є неусвідомлювані тенденції розраховувати на щадне ставлення до них оточуючих. У цьому чітко проявляється механізм умовної приємності хвороби, яка позбавляє хворого від ряду важких проблем. Такий спосіб адаптації поступово призводить до появи характерологічних зрушень. Внутріпсихічних інтегрованість досягається за рахунок концентрації навколо образу «хворого», а міжособистісна і соціальна адаптація, як правило, знижена.Дуже важливо відзначити одну тенденцію в динаміці невротичного стану. Вона полягає в тому, що при явному зниженні порога чутливості до травматичної ситуації у хворих спостерігається відносне підвищення порога чутливості до інших стресів, які не мають прямого зв'язку з основною психогенией. У бесіді пацієнти свої минулі проблемні ситуації оцінюють більш полегшено. Вони немов підкреслюють, що до розвитку актуальною зараз ситуації їхнє життя взагалі була не просто задовільною, а навіть хорошою. Очевидно, що така переакцентування є вираженням прагнення хворого підкреслити тяжкість свого страждання, оскільки в побутовій свідомості раптові страждання оцінюються як більш важкі. Іноді їх поведінка носить характер практично повної ареактівності на психогенні чинники іншої модальності. Це цілком зрозуміло в силу загальної концентрованої спрямованості психіки хворого неврозом вирішити конкретну психотравматичну ситуацію.Затяжний перебіг неврозу може протікати в трьох варіантах: безперервному, декомпенсіро і рецидивуючому.При непреривномваріанте затяжного неврозу симптоматика практично не зникає, актуальність конфлікту не знижується, формування невротичного розвитку особистості настає вже через 2 - 3 роки від початку захворювання.При хвилеподібному (декомпенсіро) перебігу захворювання у міру зниження актуальності конфлікту відбувається поліпшення самопочуття, а чергове відновлення симптоматики відбувається в терміни, що не перевищують одного року (декомпенсація). При перебігу затяжного неврозу у формі декомпенсації невротичний розвиток особистості настає до 5 - 7 році від початку захворювання.Рецидивуючий (нападоподібний) варіант перебігу затяжного неврозу характеризується відновленням симптоматики неврозу після періодів щодо гарного самопочуття, що перевищують 12 місяців (рецидив). Етап невротичного розвитку особистості при цьому варіанті перебігу настає найбільш пізно - через 7 - 10 років від початку хвороби. Рецидиви і декомпенсації при затяжному перебігу неврозу виникають внаслідок загострення наявного невротичного конфлікту під впливом астенізірующіе психогенних або соматогенних факторів.Невротичний розвиток особистості характеризується домінуванням в клініці патохарактерологіческіх чорт, а власне невротична симптоматика йде на другий план. Тут відбувається якісна перебудова невротичної структури. Починає розмиватися «концепція хвороби» - вона перетворюється в «концепцію невдалої життя». У хворих розчиняється у свідомості момент початку захворювання, як межа благополучного і неблагополучного періодів життя. У пацієнтів розвивається відчуття, що все життя було ланцюгом невдач і нещасть, що люди ставилися до них завжди несправедливо, що їм не дали свого часу гарного виховання та освіти і т.д. Поглиблюється депресія штовхає до кататимность переосмисленню життя, і вона починає здаватися не склалися, - людина починає думати, що йому все життя не щастило і його захворювання - епізод в довгому ланцюгу нещасть. Особистість сама стає носієм конфліктів, поступово набуваючи репутацію «важкого» людини, егоїстичного і центрованого на проблемах власної особистості. Хворі починають нав'язувати розмови про свої неприємності, самопочутті оточуючим. Останні, рано чи пізно починають реагувати на це вельми негативно, що призводить, у свою чергу, до посилення конфліктності. Відзначається тенденція посіяти в якомога більшій колі навколишніх осіб почуття провини, що змушує осіб, що зазнають таке відчуття, активніше пропонувати свою допомогу. Прагнення викликати у оточуючих почуття провини є часом вельми тонким маніпулюванням, нагадує якусь патологічну гру. При невротичний розвиток зникають коливання в ступені вираженості нервово-психічних розладів, і стан стає безперервно обтяжливим для хворого без періодів послаблення. Хворий у відповідь на будь стресовий вплив починає реагувати загостренням невротичного комплексу. Хворі практично змушують оточуючих до створення навколо себе «зони микросоциального клімату» на роботі, в побуті, в суспільстві. За рахунок цього відбувається відносне підвищення інтрасуб'ектівной, міжособистісної адаптованості хворих. Але така адаптованість досягається за рахунок «зниження рівня особистості» і диктує необхідність її корекції. Характерологічні порушення йдуть по істеричному, астенічному, Експлозівно, іпохондричного, обсессивно-фобічних і іншим варіантам. Вилікування практично немає, стан оборотний тільки принципово.В даний час В.Д.Менделевич і А.В.Ізмайловим розробляється проблема т.зв. позитивного варіанту розвитку особистості після перенесених невротичних розладів. Пропонується використовувати в достатній мірі умовне поняття «постневротіческое розвиток особистості» (ПНЛ), яке передбачає різноманіття проявів і онтогенетичної динаміки всього спектру особистісних властивостей індивіда на продовженні періоду життя, початковий рубіж якого відзначений повним (а не парціальним, як у випадку ремісії) одужанням після перенесеного неврозу. Термінневротіческое розвиток особистості (НРЛ), запропонований Н.Д.Лакосіной, носить істотно відмінний характер. Розмежувальних моментом в цих двох, здавалося б, перегукуються визначеннях, виступає аж ніяк не часовий аспект (життя особистості «до», «після» неврозу або протягом захворювання). Ключовим пунктом є, у разі невротичного розвитку особистості, наявність динамічного поліморфізму симптоматики, представленої невротичними і патохарактерологіческімі розладами; у другому випадку - відсутність (зникнення) невротичних симптомів, тобто одужання. Якщо критерієм НРЛ є початок переходу основного невротичного синдрому з невротичного на психопатичний (особистісний) рівень психічних або поведінкових розладів, то основним критерієм ПНЛ виступає ліквідація головного невротичного синдрому і вихід особистості з невротичного кризи, перехід з положення, що характеризує «потенційного невротика», до параметрів «неврозоустойчівой особистості».Цілком очевидно також, що невротичний розвиток особистості (НРЛ) є альтернативою постневротіческому розвитку особистості (ПНЛ). Думається, правомірно протиставлення НРЛ і ПНЛ як несприятливого (негативного) і сприятливого (негативного) сценаріїв розвитку особистості.Якщо невротичний розвиток особистості, що приводить пацієнта до погіршення його психічного стану, вивчено досить добре, то т.зв. постневротіческое розвиток особистості з позитивним радикалом психічних і поведінкових змін залишається дотепер незвіданою областю неврозології. Можна говорити принаймні про три його варіантах: креативному, світоглядному і оздоровчому. При першому після зникнення невротичних розладів (або в процесі їх подолання) індивід формує нове ставлення до естетики, цінності мистецтва та творчості в його житті. Він починає приділяти підвищену увагу творчої (креативної) діяльності, яка може носити надцінний характер і заміщати інші види діяльності. В рамках другого варіанту у колишнього пацієнта змінюється ієрархія цінностей з орієнтацією на емпатичних ставлення до оточуючих. Такий індивід починає захоплюватися різноманітними релігійними, філософськими і психотерапевтичними практиками. Він переосмислює своє ставлення до близьких, рідних, сім'ї, дітям, колегам, виробляються якості милосердя, участі, жалості, співчуття. Захоплення філософськими системами і світоглядними підходами до осмислення людських взаємин призводить до гармонізації її відносин з оточуючими. При третьому варіанті відбувається формування збалансованої «параної здоров'я». При цьому людина, що перенесла невротичні розлади, посилено починає займатися оздоровчими заходами не на шкоду сімейним та кар'єрним відносинам. Його захоплення фізичною культурою, спортом носить осмислений характер, часто поєднуючись із зміною міровоззренія.Классіфікація неврозівЗа всю історію вчення про неврозах існувало безліч класифікаційних розподілів неврозів як результат відсутності єдиного погляду на їх етіологію та патогенез. В основі класифікацій лежали різні ознаки: етіологічний (. Вина, агресія, фрустрація та ін), інформаційний; за специфікою соціальної ситуації (неврози керівних кадрів, неврози акторів, військові неврози, окопні неврози і т.д.); по конституції - атлетичні неврози та ін. Була спроба розділити неврози при переважанні ситуаційних або конституційних факторів. Крім того, виділяють сексуальний невроз по Фрейду, невроз адлеріанского типу, містичний невроз за Юнгом та ін.В історичному плані цікавим підхід В.Н. Мясищева, який розглядав три основних типи невротичних конфліктів: істеричний, обсесивно-психастенический іневрастеніческій, які лягли в основу основних видів неврозів: істеричного, неврозу нав'язливих станів і неврастенії. Також він отгранічівалреактівную форму неврозаотневроза розвитку.Для формування більш цілісної картини невротичних розладів зупинимося докладніше на основних формах неврозів, які були засновані на класифікації В.Н.Мясищева (нагадаємо, що в Міжнародній класифікації хвороб 10 перегляду вже не тільки не зустрічаються дані форми неврозів, але виключений і сам термін «невроз »).

Істеричний невроз (в МКБ-10 розлади F44 діссоціатівние) - невроз, що виявляється поліморфними функціональними психічними, соматичними і неврологічними розладами і характеризується великою сугестивністю і самовнушаемостью хворих, прагненням будь-якою ціною привернути до себе увагу оточуючих. Симптоми істерії зазвичай нагадують прояви самих різних хвороб, тому Ж. Шарко назвав її «великою симулянткою».До істеричним розладам схильні особи з ознаками психічного інфантилізму з емоційною лабільністю, афективної незрілістю, безпосередністю емоційних реакцій, вразливістю і жвавістю. Істеричні розлади частіше виникають у жінок. Існують наступні психодинамические закономірності істерії: особистісний конфлікт, первинна вигода (дезадаптивное анестезія конфлікту) та вторинна (соціальна) вигода від хвороби.При істеричному неврозі спостерігаються 4 основні групи симптомів: вегетативні, рухові, сенсорні і афективні. Всі вони нагадують соматичні та неврологічні захворювання, однак не мають у своїй основі органічного ураження ЦНС і носять функціональний характер.Вегетативні розлади часто бувають у вигляді непритомності, вегетативних кризів з серцебиттям, запамороченням, нудотою, блювотою, у вигляді спазмів у шлунку і т.д. У хворих спостерігаються спазми глотки, що утрудняють прийом їжі, спазми стравоходу - часта причина «істеричного грудки». який нерідко поєднується з відразою до їжі; нудота і блювота; спастичні запори; різні спазми і тики; спазми уретри і сечового міхура нерідко порушують сечовипускання; явища вагінізму.Рухові розлади зазвичай спостерігаються у вигляді гіперкінезів або мимовільних рухів (тремтіння, здригання), контрактур і симптомів випадання рухів - акінезія (парези і паралічі). Гіперкінези носять характер тиків, грубого ритмічного тремору голови і кінцівок, блефароспазму, хореоформних рухів і посмикувань.Істеричні паралічі можуть мати характер моно-, геми і Параплегії і нагадувати в одних випадках центральні спастичні, в інших - мляві периферичні паралічі. Топографія істеричних паралічів зазвичай не відповідає розташуванню іннервації або локалізації вогнища в ЦНС. Вони охоплюють або всю кінцівку, або її частина, обмежену суглобом. Не виявляються і патологічні рефлекси або зміни сухожильних рефлексів при істеричних паралічах.Істеричні спазми представлені в клініці одно- або двостороннім блефароспазмом; різноманітними порушеннями фонації (афонії, уривчастість голоси); іноді порушенням мови (заїкання, «спотикатися», «мукання»; рідше мутизм - елективний або тотальний). У цих випадках нерідко спостерігається багатство супутньої виразною міміки і пантоміміки («базіка жестами» по Буассар).Сенсорні порушення проявляються розладами чутливості (анестезії, гіпер - і гіпестезії) і больовими відчуттями в різних частинах тіла. Розподіл цих порушень часто носить довільний характер і залежить від того, як хворий уявляє собі це порушення. При цьому часто спостерігається демонстративне відсутність занепокоєння у зв'язку зі трапилося; незважаючи на те, що тривалість зорових порушень іноді буває значною.Істеричні алгіі (болі) можуть спостерігатися в будь-якій частині тіла (головні болі, болі в спині, суглобах, кінцівках, серце, мовою, в області живота). Крім анестезій і алгій, при істеричному неврозі спостерігається втрата функцій органів чуття: глухота, сліпота, концентричне звуження поля зору (тунельне зір), істерична скотома.Істеричний пріпадокв сучасних проявах істеричного неврозу частіше нагадує гіпертонічний криз, серцевий напад або будь - якої іншої вегетосудинної пароксизм, що виникає у зв'язку з травмуючої ситуацією. «Велика атака» по Шарко (коли в структурі припадків домінують генералізовані судомні рухи, що супроводжуються вегетативними розладами і порушенням або звуженням свідомості) в даний час практично не зустрічається, проте може становити інтерес в історичному плані. «Велика атака» має чотири періоди. Iперіод - продром припадку: зміни настрою, порушення самопочуття, стан дискомфорту, підвищена дратівливість, елективний або тотальний мутизм, за яким слідує істерична аура (болі в животі, клубок у горлі, дзвін у вухах, посилена пульсація в скронях, потемніння в очах).II (судомний) період: складається з тонічної фази (звуження свідомості, загальна скутість, голова закинута назад), клонической фази (швидке безладне скорочення різних м'язів, сменяющееся загальними здригуваннями) і термінальної фази або фази м'язового розширення (щільно закриті повіки, поривчастий подих, гіперсалівація).IIIперіод - великих рухів або «пристрасних поз» (великі, швидкі розмашисті рухи поширюються на всі частини тіла). У цьому періоді хворий як би приходить в стан прояснення свідомості, але потім у його рухах з'являється «зображення» жорстоких, або еротичних «ігор» і «сцен». Викрикує слова і фрази, супутні періоду «пристрасних поз», які відображають охоплюють в цей час пацієнта фіксовані ідеї. Явища ці повторюються до 15-20 разів. Після чого розвивається заключний (IV), період припадку (поступове відновлення ясності свідомості, резидуальні контрактури, які зазвичай швидко редукуються в яскраві, образні зорові уявносприйняття).Замість істеричні «великих атак» в наш час зустрічаються рудіментарниеіатіпічние формипріступов:Істеричний судомний напад без звуження свідомості, тривалістю до декількох хвилин; по виході з нападу - стан розслабленості, стомлюваності.Істеричний напад психомоторного збудження - стан «тотальної трясучки» з явищами «пристрасних поз».Істеричний напад у дітей та підлітків («трясучка» в нової, несподіваної ситуації).Істеричний напад у вигляді «ступору» (каталепсія, іноді синкопальні кризи - непритомні стани).Істеричні малі поліморфні напади: напад гикавки, гойдання, обертання, тремору, нестримного сміху, плачу, тиків, здригування і др.В відміну від епілептичного нападу істеричний виникає тільки при свідках, свідомість не втрачається повністю і хворий падає, не отримуючи пошкоджень і зберігаючи здатність сприймати і оцінювати події довкола. У зв'язку з цим, чим більше хвилювань у оточуючих викликає припадок, тим довше він може продовжуватися.Афективні порушення характеризуються лабільністю емоцій, швидкою зміною настрою, схильністю до бурхливих афектних реакцій зі сльозами, часто переходять в ридання.При істеричному неврозі хворі, з одного боку, завжди підкреслюють винятковість своїх страждань, кажуть про «жахливі», «нестерпних» болях, «потрясає ознобі», підкреслюють незвичайний, невідомий раніше характер симптомів і т.д., з іншого - вони як би байдужі по відношенню до «паралізованою кінцівки», не обтяжене «сліпотою» або мутизмом.Істерія може початися в дитинстві, але частіше хвороба проявляється у 16 ​​- 25 - річному віці. Протікає вона різна залежно від індивідуальних особливостей особистості, у деяких всі симптоми проходять з настанням періоду зрілості, а в інших зберігаються на довгі роки. Перебіг істеричного неврозу буває хвилеподібним. При несприятливо складаються обставинах істерична невротична симптоматика підсилюється, і поступово на перший план починають виступати афективні розлади. В інтелектуальній діяльності з'являються риси емоційної логіки, в поведінці - елементи демонстративності, театральності з прагненням будь-якою ціною привернути до себе увагу, егоцентрична оцінка себе і свого стану. У хворих підвищується чутливість до зовнішніх подразників, вразливість зі схильністю до безпосереднього реагування на події, що відбуваються.

Невроз нав'язливих станів(в МКБ-10 обсесивно-компульсивний розлад F42).Для цього неврозу характерна поява думок, спогадів, страхів, бажань, дій, безглуздість і нереальність яких хворі розуміють, але позбутися, «відв'язатися» від них не можуть.Невроз досить рідкісний - захворюваність в населенні становить 0,05%. Пацієнти часто приховують свої хворобливі прояви, звертаючись до психіатра лише через 5 - 10 років від початку розлади (насправді рівень захворюваності може досягати 2 - 3%).Близько третини пацієнтів захворює у віці 10 - 15 років, три чверті - у віці до 30 років. У чоловіків розлад починається раніше (6 - 15 років), у жінок в більш зрілому віці (20 - 29 років).Пацієнтів відрізняє більш високий, ніж у населенні в цілому, рівень інтелекту.Невроз нав'язливих станів розвивається не тільки при наявності психастенических рис характеру (невпевненість у собі, нерішучість, недовірливість, боязливість), але і в осіб з підвищеною вразливістю і надмірною чутливістю при схильності до затримки зовнішніх проявів своїх емоцій, що призводить до постійної фіксації хворих на значущих для них складних життєвих обставинах. Ці особливості особистості є зазвичай результатом неправильного виховання в обстановці надмірної опіки, оберігання, залякування, придушення самостійності і позбавлення власної ініціативи. Особливе значення має пред'явлення суперечливих вимог. Найчастіше подібне виховання сприяє формуванню почуття неповноцінності, суперечливих життєвих установок і призводить до відриву їх від життя, формуванню нереальних, далеких від дійсності моральних принципів. Суперечливі внутрішні тенденції, що виражаються в боротьбі між бажанням і обов'язком, між моральними принципами і особистими прихильностями, являють собою типову основу для виникнення неврозу нав'язливих станів.На перших етапах неврозу виникають фобії, затемнавязчівие компульсивні розлади (типу контрастних потягів) і пізніше - другіенавязчівие стану типу обсесивних розладів.На початку хвороби фобії виникають за механізмом умовного рефлексу в ідентичних ситуаціях, потім умови виникнення страху розширюються. Виділяли 3 стадії у розвитку фобического етапу неврозу НС:1 - виникнення страху при безпосередньому зіткненні з травмує ситуацією.2 - фобії виникають вже при очікуванні зустрічі з травмуючої ситуацією.3 - виникнення страху при одному тільки уявленні про можливості цієї ситуації.

Типово для розвитку фобічні розладів і розширення ситуацій, що викликають страх.З усього різноманіття фобій в клінічну картину неврозу нав'язливих станів частіше включаються такі види нав'язливих страхів:Кардіофобія - нав'язливий страх за стан свого серцяКанцерофобія - н.с. захворювання ракомТанатофобія - н.с. смертіЛіссофобія - н.с. божевілляОксіфобія - н.с. гострих предметівАгорафобія - нав. боязнь відкритих просторів, натовпуКлаустрофобія - нав. страх закритих приміщеньГіпсофобія - н.с. висотиМізофобія - н.с. забрудненняЕрейтофобія - н.с. почервоніння.

Якщо деякі з фобій при неврозі нав'язливих станів Мономорфность (мізофобія, ерейтофобія), то інші виступають в різних поєднаннях, причому первинно виникла фобія призводить до розвитку в динаміці невротичного стану вторинних, третинних і т.д. нав'язливих страхів (кардіофобія обумовлює появу клаустрофобії, агорафобії).Типовим клінічним проявом неврозу нав'язливих станів є нав'язливості (обсессии) і стереотипне компульсивний поведінку. Виділяють 4 основні групи обсесивних розладів.Заклопотаність можливим забрудненням (фізіологічними виділеннями, рознощиками зарази і брудом взагалі), супроводжувана униканням зіткнення з «небезпечними» об'єктами і багатогодинним захисним миттям рук, що доходить до стирання шкіри (частіше у жінок). Від фобії ці нав'язливості відрізняються тим, що з'являються в відсутність фобического стимулу.Нав'язливі сумніви, супроводжувані багаторазової компульсивной перевіркою. Часто спостерігаються нав'язливий рахунок, повторення, підвищена ретельність, педантичність, прагнення домогтися в чомусь повноти, досконалості, симетричності і точності розташування предметів, накопичення непотрібних речей.Нав'язливі думки і уявлення, мимоволі вторгаються в свідомість хворого у вигляді живих зорових образів. Зазвичай це уявлення про якомусь агресивному або сексуальному акті по відношенню до близьких, на які пацієнти вкрай болісно реагують. У нав'язливі конструкції вторгається т.зв. магічне мислення (наприклад., уявлення про те, що якесь малозначне дія може спричинити за собою смерть когось із близьких). У нав'язливих роздумах хворі безплідно заглиблюються в метафізичні мудрування.Нав'язлива повільність, в якій сплав обсесивних і компульсивних компонентів є тяжким перешкодою будь повсякденній діяльності хворого, розтягуючи на годинник одягання, прийом їжі, гоління і т.д. (частіше у чоловіків).Однією з поширених різновидів нав'язливих дій є ритуали - захисні дії. На початковому етапі хвороби ритуали носять характер прямого захисту, яка виражається в уникненні травмуючої ситуації з подальшим ускладненням захисних дій. Ритуали тут конкретні і обгрунтовані, і не носять символічного характеру.

Неврастенія(нервова слабкість, астенічний невроз F48.0) - одна з найбільш поширених форм невротичних розладів. Проявляється підвищеною збудливістю і дратівливістю у поєднанні з швидкою стомлюваністю і истощаемостью. Початку цього неврозу, як правило, передує психічна травма сімейно-побутового, або виробничого характеру та змісту. Переважають скарги на погане самопочуття, слабкість, стомлюваність, сльозливість, зниження працездатності і загального тонусу, порушення сну. Дуже часто неврастенії супроводжують головні болі, а також неприємні відчуття в інших органах, що іноді створює враження якогось соматичного захворювання. Клінічна картина неврастенії характеризується вегетативними порушеннями (тахікардія, пітливість, похолодання кінцівок, порушення сну й апетиту, головні болі стискаючого чи пульсуючого характеру і т.д.), сенсомоторних розладами (підвищення чутливості до різних подразників, до відчуттів з боку внутрішніх органів), афективними порушеннями (емоційна інконтиненція, дратівливість, нестриманість, суб'єктивне відчуття постійної втоми, легка виснаженість зі зниженням загального тонусу, пригніченість, похмурий фон настрою, песимістичні настрої, похмурість). При тривалому перебігу неврастенії з'являються ідеаторні розлади, що проявляються у скаргах на утруднене засвоєння матеріалу при навчанні, неможливість зосередити увагу навіть на нетривалий термін.У вітчизняній літературі виділяють гіперстенічний, проміжну і гіпостеніческую форми неврастенії. Вони розглядаються як стадії в динаміці захворювання. Для гиперстенической форми неврастенії характерні дратівливість, підвищена чутливість до зовнішніх подразників, схильність до афектних реакцій, порушення вніманія.Во другий, проміжної, стадії при появі лабільності збуджувального процесу переважає дратівлива слабкість. Прігіпостеніческойневрастеніі ведучими є зниження працездатності, постійне відчуття втоми, млявість, іноді сонливість, пригнічення інстинктивної сфери (харчової, сексуальної), швидка виснаженість при будь-якій діяльності.