Порожня та клубова кишки. Товста кишка
Початок порожньої кишки - дванадцятипало-порожньокишковий згин. Наявність брижі тонкої кишки зумовлює велику рухливість її петель. У правій клубовій ділянці тонка кишка впадає в товсту кишку. В цьому місці слизова оболонка тонкої кишки утворює клубовий сосочок (papilla ilealis) з отвором (ostium valvae ileocaecalis), який обмежений двома губами - клубово-ободовокишковою (labrum ileocolicum) та клубово-сліпокишковою (labrum ileocaecale).
Петлі брижової частини тонкої кишки розташовані в середній частині живота і в підчерев’ї, при цьому петлі порожньої кишки розташовані зверху й зліва від середньої лінії живота - горизонтально, а петлі клубової кишки - вертикально, справа і знизу (мал. 146).
Мал. 146. Тонка кишка, брижова частина, порожня кишка (фрагмент), передня стінка кишки розсічена вздовж і відвернута:
1. tunica mucosa;
2. tela submucosa;
3. plicae circulares;
4. folliculi lymphatici solitarii;
5. tunica muscularis;
6. stratum circulare;
7. stratum longitudinale;
8. tunica serosa.
Брижова частина тонкої кишки прикрита спереду великим чепцем очеревини, зверху - поперечною ободовою кишкою, із боків обмежована висхідною ободовою та низхідною ободовою кишками. Униз петлі брижової частини тонкої кишки можуть опускатися до рівня малого таза. Приблизно в 2% випадків на клубовій кишці на відстані 0,5 - 1 м від її кінця розташовується дивертикул клубової кишки (diverticulum ilei), ембріональний залишок жовточної протоки. Відросток завдовжки 5 - 7 см, однакового діаметра з клубовою кишкою. Трапляються запалення цього відростка симптоматика якого схожа на симптоматику апендициту. Вони завжди потребують оперативного втручання.
Будова стінки брижової частини тонкої кишки. Вона утворена трьома оболонками.
Серозну оболонку (tunica serosa) становить очеревина, яка охоплює з усіх боків брижову частину тонкої кишки, залишаючи тільки вузьку смужку між двома шарами брижі, між якими до кишки підходять нерви, кровоносні та лімфатичні судини.
Під серозною оболонкою розміщений підсерозний прошарок (tela subserosa) - пухка сполучна тканина.
М’язова оболонка (tunica muscularis) представлена непосмугованими м’язами, які розміщені у два шари: поздовжній (зовнішній) і коловий (внутрішній). М’язові волокна колового шару мають неперервний спіральний напрямок. Скорочення м’язових волокон мають перистальтичний характер, причому колові волокна звужують просвіт кишки, поздовжні, скорочуючись, сприяють його розширенню.
Підслизовий прошарок (tеla submucosa) утворений добре вираженою пухкою сполучною тканиною, у зв’язку з чим слизова оболонка досить рухлива і має велику кількість складок.
Слизова оболонка (tunica mucosa) рожевого кольору, утворює колові складки (plicae circulares), загальна кількість яких досягає 650. Кожна складка займає половину або дві третини кола кишки, висота становить 0,5 - 0,8 см. Щільність розташування і висота складок у напрямку від порожньої кишки до клубової - зменшуються. Оксамитова поверхня слизової оболонки зумовлена кишковими ворсинками. Останні разом із коловими складками значно збільшують площу всмоктування поживних речовин. У щілинах між ворсинками відбувається розщеплення поживних речовин, або пристінкове травлення.
У слизовій оболонці так само як і в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки, в порожній та клубовій кишках є густо розташовані кишкові залози (glandulae intestinales). На відміну від залоз дванадцятипалої кишки за будовою вони прості й нерозгалужені, розміщуються тільки в слизовій оболонці.
До інших особливостей слизової оболонки тонкої кишки належать лімфаттичні структури. На всьому протязі слизової оболонки у підлизову прошарку локалізуються численні поодинокі лімфатичні вузлики (noduli lymphatici solitarii), загальна кількість їх у молодих людей досягає в середньому 5000 (мал. 147). У слизовій оболонці кінцевої частини клубової кишки розташовані більші скупчення лімфатичної тканини скупчені лімфатичні вузлики (folliculi lymphatici aggregati), кількість яких коливається від 20 до 60. Розташовані вони на вільному краї кишки, протилежному до брижового краю, і виступають над поверхнею слизової оболонки. Скупчені лімфатичні вузлики овоїдної форми, завдовжки 0,2 - 1 і більше см. Ці важливі структурні утворення відносять до центральних органів імунної системи.
Мал. 147. Клубова кишка (фрагмент), cлизова оболонка:
1. folliculus lymphaticus aggregatus;
2. folliculi lymphatici solitarii;
3. plicae circulares.
Відмінності в будові порожньої та клубової кишок цілком залежать від інтенсивності процесу травлення. У початкових відділах брижової частини тонкої кишки, тобто в порожній кишці, цей процес відбувається швидше та інтенсивніше. Тому порожня кишка має ширший діаметр, стінка її товща, слизова оболонка має більше щільно розташованих складок, ворсинок, більше кровоносних судин на одиницю площі стінки кишки. Клубова кишка вужча, стінка її тонша, слизова оболонка має менші за розміром складки, ворсинок менше, кровопостачається гірше. Крім того в слизовій оболонці порожньої кишки розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в клубовій кишці, окрім них ще й скупчені лімфатичні вузлики.
На рентгенограмах тонкої кишки, де вона виглядає як вузька стрічка завширшки 1 - 2 см, при пониженому тонусі стінки 2,5 - 4 см. Контури кишки нерівні, внаслідок колових складок, що виступають усередину кишки.
Товста кишка (intestinum crassum) діаметром майже в два рази більша за тонку, а довжина її від клубового сосочка до відхідника - 1,5 - 2 м. Товста кишка поділяється на три основні частини: сліпу кишку, ободову кишку і пряму кишку (мал. 148).
Ободова кишка має чотири частини: висхідна ободова кишка, поперечна ободова кишка, низхідна ободова кишка, сигмоподібна ободова кишка.
Сліпа кишка (caecum) розташована в правій клубовій ділянці. Ободова кишка прочинається ободовою (colon ascendens), яка є продовженням сліпої кишки, спрямована вгору, до правого підребер’я, біля печінки утворює правий згин ободової кишки (flexura соlі dextra) і переходить у поперечну ободову кишку (colon transversum). Остання в лівій підребровій ділянці утворює лівий згин ободової кишки (flехurа соlі sinistra) і продовжується в низхідну ободову кишку (colon descendens), яка на рівні лівого клубового гребеня переходить у сигмоподібну ободову кишку (colon sigmoideum). Кінцевим відділом товстої кишки є пряма кишка (rectum), яка розташована в малому тазі.
Мал. 148. Тонка та товста кишки:
1. duodenum; 2. flexura duodenojejunalis; 3. jejunum; 4. ileum; 5. appendix vermiformis; 6. caecum; 7. colon ascendens; 8. flexura coli dextra; 9. colon transversum (відрізана); 10. flexura coli sinistra; 11. colon descendens; 12. colon sigmoideum; 13. rectum.
Зверніть увагу на зовнішній вигляд товстої кишки (мал. 149). Вона відрізняється від тонкої кишки за трьома зовнішніми головними ознаками.
Мал. 149. Товста кишка, поперечна ободова кишка (фрагмент):
1. tenia mesocolica;
2. taenia omentalis;
3. taenia libera;
4. omentum majus;
5. mesocolon transversum;
6. haustrae coli;
7. appendices epiploici.
На зовнішній поверхні видно три поздовжні тяжі - стрічки ободової кишки (teniae соlі), утворені внаслідок концентрації в цих місцях поздовжнього м’язового шару. Кожна з цих стрічок, завширки близько 1 см, має власну назву. Брижовоободовокишкова стрічка (taenia mesocolica) розташована в місці прикріплення брижі (поперечна ободова, сигмоподібна ободова кишки) або на лінії прикріплення кишки до задньої стінки черевної порожнини (висхідна та низхідна ободові кишки). Чепцева стрічка (taenia omentalis) розміщується на нижній поверхні поперечної ободової кишки в місці прикріплення до неї великого чепця. Вільна стрічка (taenia libera) розташована на передній (вільній) поверхні висхідної та низхідної ободових кишок.
Між стрічками товстої кишки є поперечні перетинки, внаслідок чого стінка кишки утворює мішкоподібні випини ободової кишки (haustraе соlі). Випини утворюються через невідповідність довжини стрічок і ділянок стінки кишки між стрічками: стрічки коротші, ніж довжина ободової кишки.
На стінці товстої кишки, особливо у повних людей, під серозною оболонкою є скупчення жирової клітковини у вигляді чепцевих привісок (appendices omentales).
Сліпа кишка (caecum) - частина кишки 6 - 8 см завдовжки і стільки ж у діаметрі, який лежить нижче від місця переходу тонкої кишки в товсту (мал. 161). Сліпа кишка розміщується в правій клубовій ділянці. Вона досить рухлива, оскільки покрита очеревиною з усіх боків, але не має брижі. Положення кишки залежить від її наповнення. Наповнена кишка сліпа кишка іноді опускається в порожнину малого таза, порожня прилягає до передньої черевної стінки або відтісняється петлями тонкої кишки в глиб черевної порожнини. На задньо-присередній поверхні знизу сходяться в одній точці всі три стрічки ободової кишки. У цьому місці від сліпої кишки відходить червоподібний відросток (appendix vermiformis) рудимент кишки, від 2 до 20 см завдовжки і діаметром 0,5 - 1 см. Розгляньте червоподібний відросток на препараті: він з усіх боків покритий очеревиною і має брижу (mesoappendix), у товщі якої проходять кровоносні та лімфатичні судини.
Мал. 150. Сліпа кишка з червоподібним відростком, передня стінка кишки видалена.
1. іleum;
2. papilla ilealis;
3. labium superius;
4. labium inferius;
5. frenulum valvae ileocaecalis;
6. ostium appendicis vermiformis;
7. appendix vermiformis;
8. caecum;
9. colon ascendens.
Положення червоподібного відростка непостійне, що ускладнює діагностику апендициту.
У більшості випадків місце розташування червоподібного відростка проектується на межі між бічною та середньою третинами лінії, що з’єднує праву і ліву верхні передні клубові ості (точка Ланца). Крім того, місце відходження відростка визначається точкою Мак-Бурнея, яка розміщується на середині лінії, проведеної між пупком та правою верхньою передньою клубовою остю.
Однак у 40-45% випадків червоподібний відросток виявляється у малому тазі, а у жінок він досягає правого яєчника та правої маткової труби (низхідне положення). Крім того, спостерігаєьбся висхідне положення (у 13% випадків), а також бічне положення (у 17-20%). До рідкісних випадків слід віднести розташування червоподібного відростка позаду від сліпої кишки (ретроцекальне положення), часом його виявляють у заочеревинному просторі (мал. 151).
Мал. 151. Положення червоподібного відростка (схема):
1. ileum;
2. caecum;
3. colon ascendens;
4. висхідне положення;
5. низхідне присереднє положення;
6. низхідне центральне положення;
7. appendix vermiformis, низхідне бічне положення;
8. ретроцекальне положення.
Перехід клубової кишки в сліпу здійснюється через отвір клубового сосочка, який являє собою горизонтально щілину, обмежовану зверху та знизу двома губами (див. вище). Спереду й ззаду ці губи сходяться і утворюють вуздечку клубового отвору (frenulum ostii ilealis). У товщі губ розташований покритий слизовою оболонкою коловий шар м’язів. Клубовий сосочок має вигляд лійки, яка обернена вузькою частиною до порожнини сліпої кишки, вільно пропускає вміст тонкої кишки в товсту. Якщо тиск в сліпій кишці підвищується, губи клубового отвору стулюються, і доступ із товстої кишки в тонку стає неможливим. Нижче від клубового отвору на внутрішній поверхні сліпої кишки знайдіть отвір червоподібного відростка (ostium appendicis vermiformis).
Висхідна ободова кишка (colon ascendens) є безпосереднім продовженням сліпої кишки. Вона спрямован вгору, розмішується в правій бічній ділянці черевної порожнини. У правій підребровій ділянці, біля нутрощевої поверхні печінки, кишка утворює правий згин ободової кишки (flехurа соlі dextra), а потім переходить у поперечну ободову кишку. В середньому довжина висхідної ободової кишки у дорослих становить 15 - 20 см. Очеревиною висхідна ободова кишка покрита мезоперитонеально, тобто спереду і з боків.
Поперечна ободова кишка (colon transversum) - найдовша частина товстої кишки, в середньому завдожки близько 50 см. Почавшись від правого згину ободової кишки, вона йде до ділянки лівого підребер’я і тут, утворюючи лівий згин ободової кишки (flexura соlі sinistra), переходить у низхідну ободову кишку. Поперечна ободова кишка з усіх боків покрита очеревиною, має брижу і завдяки цьому дуже рухлива, брижа утворена чотирма шарами очеревини. Поперечна ободова кишка зверху прилягає до шлунка, а також до нижньої (вісцеральної) поверхні печінки, знизу - до петель брижової частини тонкої кишки, зверху й зліва - до селезінки, ззаду - до дванадцятипалої кишки і підшлункової залози. У людей брахіморфного типу соматичної статури поперечна ободова кишка розташована поперечно; у людей доліхоморфного типу конституції вона значно провисає донизу. Іноді середня точка поперечної ободової кишки розміщена нижче від пупка, а дуже рідко біля лобкового симфізу.
Низхідна ободова кишка (colon descendens), почавшись від лівого згину ободової кишки, йде вниз по задній стінці порожнини живота і на рівні лівого клубового гребеня переходить у сигмоподібну ободову кишку. Довжина низхідної ободової кишки у дорослих 12 - 15 см. Очеревина покриває низхідну ободову кишку спереду та з боків.
Останній відділ ободової кишки - сигмоподібна ободова кишка (colon sigmoideum) - розміщується в лівій клубовій ділянці, йде зверху вниз й ззовні до середини, на рівні верхнього краю III крижового хребця переходить у пряму кишку. Сигмоподібна ободова кишка покрита очеревиною з усіх боків, має довгу брижу, що зумовлює значну рухливість кишки. Довжина сигмоподібної ободової кишки у дорослої людини коливається від 20 до 60 см.
Будова стінки сліпої та ободової кишок. Вона представлена оболонками: серозною з підсерозним прошарком, м’язовою та слизовою з підслизовим шаром.
Серозна оболонка (tunica serosa) є лише на тих частинах товстої кишки, які покриті з усіх боків очеревиною: на сліпій кишці, червоподібному відростку, поперечній ободовій, сигмоподібній ободовій кишках і на початковому відділ прямої кишки. На висхідній ободовій і низхідній ободовій кишках, а іноді і на сліпій кишці та на середній частині прямої кишки серозна оболонка є лише на бічній, передній та присередній поверхнях. Пригадайте, що на стінці ободової кишки є випини серозної оболонки із скупченням жирової клітковини - чепцеві привіски.
М’язова оболонка (tunica muscularis) складається з двох шарів: поздовжнього та колового. М’язовіволокна поздовжнього шару згруповані в три стрічки: брижову, чепцеву та вільну (мал. 29). Брижова стрічка розміщується вздовж місця прикріплення брижі; вздовж місця прикріплення великого чепця розташована чепцева стрічка; вільна стрічка розташована між двома попередніми.
Слизова оболонка (tunica mucosa) покрита циліндричним епітелієм з великою кількістю келихоподібних клітин, які виділяють слиз. Ворсинок у кишці немає, і тому слизова оболонка гладенька та блискуча. Слизова оболонка утворює півмісяцеві складки ободової кишки (plicae semilunares coli), які розташовані в три ряди між стрічками. У слизовій оболонці багато простих трубчастих кишкових залоз і келихоподібних клітин. У ній та в підслизовому прошарку розташовані поодинокі лімфатичні вузлики, а в стінці червоподібного відростка скупчені лімфатичні вузлики червоподібного відростка (noduli lymphatici aggregati appendicis vermiformis), що входять до складу імунної системи організму.
Рентгенологічне дослідження проводять після заповнення її контрастною масою, яка надходить із тонкої кишки, а також після окремого заповнення прямої кишки (клізма з контрастною масою). У живої людини відзначається більш низьке розташування поперечної ободової кишки, ніж на трупі. На рентгенограмах спостерігаються здуття ободової кишки, між якими є ділянки звуження з чітко вираженим підвищеним тонусом м’язів колового шару.
Пряма кишка (rectum) - кінцевий відділ товстої кишки (мал. 152, 153). Верхня межа прямої кишки проходить на рівні ІІ та ІІІ крижових хребців, а закінчується кишка в ділянці промежини відхідником. Довжина її у дорослих становить 14 - 20 см, діаметр коливається від 2,5 до 7,5 см.
Мал. 152. Пряма кишка, м’язова оболонка:
1. tunica muscularis (stratum longitudinale);
2. ampula recti;
3. musculus levator ani;
4. musculus sphincter ani externus.
Топографія прямої кишки у чоловіків та жінок різна. У чоловіків спереду від прямої кишки розміщений сечовий міхур, передміхурова залоза, ампули сім’явиносних проток та пухирчасті залози, а у жінок - піхва і матка. Задня стінка прямої кишки як у чоловіків, так і у жінок прилягає до тазової поверхні крижової кістки, а по боках заочеревинний відрізок кишки оточує шар добре вираженої жирової тканини.
Пряма кишка насправді не є прямою, а утворює два згини: крижовий (flехurа sacralis), обернений опуклістю назад, що відповідає кривині тазової поверхні крижової кістки та промежинний згин (flexura perinealis), обернений опуклістю наперед, що розміщується після проходження кишки спереду від куприка в ділянці промежини. Вигини прямої кишки у лобовій площині непостійні. Тазова частина прямої кишки, яка розміщена над тазовим дном, розширена і утворює ампулу прямої кишки (ampulla recti). В ампулі прямої кишки є непостійні поздовжні складки, які розгладжуються у разі наповнення кишки. Ампула прямої кишки безпосередньо продовжується у відхідниковий канал (canalis analis).
Мал. 153. Пряма кишка, оболонки, канал відхідника (фронтальний розріз):
1. tunica mucosa;
2. plica transversalis recti;
3. columnae anales;
4. sinus anales;
5. canalis analis;
6. plexus venosus rectalis internus;
7. tunica muscularis;
8. musculus sphincter ani internus;
9. musculus sphincter ani externus;
10. musculus levator ani;
11. tunica serosa.
Будова стінки прямої кишки. Серозна оболонка (tunica serosa) покриває пряму кишку з усіх боків тільки на протязі невеликого верхнього відрізка. Тут є брижа прямої кишки (mesorectum). Середній відділ, або ампула прямої кишки, оточена очеревиною спереду і з боків, а нижній відділ очеревиною не покритий. Інакше кажучи, верхня частина прямої кишки розташована інтраперитонеально, середня - мезоперитонеально, нижня - екстраперитонеально.
М’язова оболонка (tunica muscularis) представлена двома шарами м’язових волокон: поздовжнім, у вигляді суцільного рівномірного шару, та коловим, який розміщений по всій довжині кишки, а в ділянці вихідникового каналу він значно cтовщується й утворює внутрішній м’яз - замикач відхідника (m. sphincter ani internus). Цей м’яз належить до непосмугованих м’язів стінки прямої кишки. Крім того, є зовнішній м’яз-замикач вихідника (m. sphincter ani externus). Цей м’яз належить до посмугованих м’язів промежини.
Слизова оболонка (tunica mucosa) у верхньому відділі прямої кишки покрита одношаровим циліндричним епітелієм, не має ворсинок, але містить велику кількість келихоподібних клітин. Нижня частина слизової оболонки покрита багатошаровим плоским епітелієм. У підслизовому прошарку трапляються поодинокі лімфатичні вузлики. У верхньому відрізку прямої кишки, на стінці ампули розташовані три добре розвинені поперечні складки (plicae transversales recti). Вони нагадують півмісяцеві складки сигмоподібної кишки, але розміщені гвинтоподібно, утворені слизовою оболонкою за участі м’язів колового шару. У відхідниковому каналі починаються поздовжні складки (їх 8 -10), які продовжуються вниз. Їх називають відхідниковими стовпами (columnae anales). Заглиблення між відхідниковими стовпами називають відхідниковими пазухами (sinus anales), які в ділянці відхідника отвору формують кільцеподібне підвищення - гребінчасту лінію (linea pectinata). У неї переходять відхідникові стовпи, а в товщі підслизового прошарку і слизової оболонки залягає добре розвинене прямокишкове венозне сплетення. Саме в цьому місці відбувається перехід багатошарового плоского епітелію слизової оболонки в багатошаровий плоский шкірний епітелій.