Особенности хмл у детей

Заболевание встречается в возрасте от 14 до 15 лет, однако, в отличие от острого лейкоза, относительно редко. В группе детей с ХМЛ выделяют несколько вариантов, отличающихся по клинико-гематологическим проявлениям, течению заболевания, наличию Ph′-хромосомы, ответной реак­ции на терапию: 1) типичный (взрос­лый) сPh′-хромосомой; 2) ювенильный вариант; 3) ХМЛ безPh′-хромосомы; 4) семейный вариант.

«Взрослый» вариант ХМЛ (ВХМЛ) с филадельфийской хромо­сомойвстречается у детей чаще, чем ювенильный. Из 545 случаев ХМЛ, обобщенных в литературе, ВХМЛ отмечен в 311. В основном ВХМЛ наблюдается у детей школьного воз­раста (85,4%); исключительно редко встречается у детей 1-го года жизни (1,5%) и в возрасте от 1 – 2 лет (2,3%). Во всех возрастных груп­пах чаще болели мальчики (1,26:1).

Клинические и гематоло­гические проявления это­го варианта у детей напоминают таковые у взрослых, чем и объясня­ется само название этого варианта.

Разрабатываются программы лечения с интерфероном L.

ХМЛ без филадельфийской хромосомывстречается у детей редко и составляет около 10% от числа всех случаев ХМЛ. Следует подчеркнуть, что некоторые авторы этот вариант ассоциируют с ювенильным вариантом ХМЛ (ЮХМЛ). Однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что ХМЛ безPh-хромосомы и ЮХМЛ – это два различных заболевания.

При Ph-положительном иPh-отрицательном ХМЛ поражение ство­ловой клетки локализовано на одном и том же уровне [CervantesF., 1986]. Клинические проявления заболевания сходны с ВХМЛ, однако нет лимфаденопатии, а степень уве­личения селезенки и печени значи­тельно меньше. Случаи нейролейкоза не описаны.

Гемо- и миелограмма сходны с та­ковыми при ВХМЛ, но обычно у де­тей отмечается тенденция к анемии, тромбоцитопении, менее выраженно­му лейкоцитозу, в более ранние сроки наступает бластный криз, и в крови определяются преимуществен­но нелимфоидные бласты (миелобласты, монобласты и др. [Canellos G., 1985;Kantarjan H.etа1., 1986].Ph′-хромосома отсутствует. Возможны различные хромосомные изменения – делеция (7) (q22;q33),t(7, 11) (p15; р15),t(9; 11); (q34;q13) [WarburtonD. еtа1., 1976;KanekoY.etа1., 1985;GhioneF.etа1., 1986].

Лечение не отличается от та­кового при ВХМЛ. Длительность жизни более короткая, чем у больных с Ph-положительным ХМЛ.

Ювенильньй вариант ХМЛ (ЮХМЛ) по частоте возникновения занимает второе место после «взрос­лого» типа ХМЛ и наблюдается в любом возрасте, преимущественно у детей до 2 лет. Мальчики болеют почти в 2 раза чаще, чем девочки.

ЮХМЛ по ряду признаков резко отличается от ВХМЛ: ранним разви­тием анемии, тромбоцитопении, кро­воточивостью, торпидностью течения. В эритроцитах резко повышено со­держание HbF, отмечается высокая активность ферментов эритроцитов (гексокиназы, альдолазы, пируваткиназы, Г-6-ФД, АТФ), гипергаммаглобулинемия с превалированием IgG, уменьшение экспрессии I-антигена на эритроцитах. Характерно отсутствие Ph-хромосомы.

У большинства детей заболевание обычно проявляется остро –повышение температуры с отсутствием или наличием интеркуррентных за­болеваний (фарингит, бронхит, отит, реже пневмония и др.). Дети жалу­ются на недомогание, слабость, отсутствие аппетита, иногда тошноту, редко рвоту. Редко наблюдается костно-суставной синдром. Кожные покровы и видимые слизистые обо­лочки бледные, отмечаются экхимозы. Нередко наблюдаются кровотечения (носовые, почечные, желудочно-кишечные и др.). Приблизительно у 40% детей отмечается по­теря массы тела, у 30% - боли в животе, может определяться асцит [Махонова Л. А. и др., 1984]. Частым признаком является гепато- и спленомегалия. Нередко на­блюдается лимфаденопатия (47,2%). У некоторых детей отмечаются экзо­фтальм (5,6%), язвенно-некротический стоматит (11,1%), гипертрофия десен (5,6%). Редко определяются симптомы нейролейкоза (5,3%). У детей 1-го года жизни часто на коже туловища, конечно­стей, волосистой части головы опре­деляется макуло-папулезная сыпь, иногда с эрозиями, могут наблю­даться ксантомные высыпания. При биопсии этих кожных образований выявляется гистиомоноцитарная ин­фильтрация дермы без признаков малигнизации. По данным Н. Castro-Malaspina и соавт. (1984), при ЮХМЛ у 6 из 38 больных наблюдались различные пороки развития. Особенно часто отмечается ассоциация болезни с нейрофиброматозом (болезнью Реклингхаузена).

Таким образом, клинические проявления ЮХМЛ напоминают ОЛ.

При гематологическом обследова­нии у больных чаще выявляются анемия и тромбоцитопения. Содер­жание ретикулоцитов нормальное или повышенное. Число лейкоцитов колеблется в широких пределах, и редко (24,4%) отмечается нор­мальное или сниженное их число. Как правило, у большинства детей наблюдаются лейкоцитоз и гиперлейкоз, иногда достигающий 300х10⁹/л. Лейкоцитарная формула напоминает таковую при ВХМЛ – имеются все переходные формы нейтрофильного ряда, но преобладают зрелые клетки. Содержание промиелоцитов и миелобластов обычно умеренно повышено. Активность ще­лочной фосфатазы в лейкоцитах нормальная или снижена, но может быть и повышена [Canellos G., 1985; Estrov Z. et a1., 1987]. У 10 – 15% больных может быть незначительная базофилия. Характерным признаком является моноцитоз, иногда значительный (до 30 – 50%), при этом определяются промоноциты и монобласты. Приблизительно у 2/3 детей в периферической крови, отмечаются эритрокариоциты, ино­гда до 20 на 100 лейкоцитов.

Суммируя данные литературы, можно отме­тить характерные особенности пунктата костного мозга при ЮХМЛ:

1. содержание бластов такое же, как в периферической крови (у 36,1 % детей) или даже меньше (у 27,8%);

2. бластные клетки имеют признаки анаплазии, в них определяется азурофильная зернистость, в некото­рых – палочки Ауэра; цитохимически одни бласты имеют типичные признаки миелобластов, другие – элементов моноцитарного ряда;

3. дифференцирующиеся и зрелые нейтрофилы анаплазированы;

4. эозинофилия отсутствует, редко отмеча­ется умеренное увеличение числа базофилов;

5. у каждого четвертого больного определяется моноцитоз;

6. со­держание клеток эритроидного ряда вариабельно, но у большинства де­тей количество их снижено, могут наблюдаться в небольшом проценте мегалобластоподобные элементы.

Для лечения ЮХМЛ используют моно- и полихимиотерапию (как при ОЛ), однако полная ремиссия отмечается редко (до 30%). Создается впечатление, что монохимиотерапия более успешна для индукции полной ремиссии, чем полихимиотерапия. При наличии выраженной спленомегалии с явлениями гиперспленизма иногда осуществляют спленэктомию либо применяют γ-облучение области селезенки, но обычно эффект бывает незначительный и кратковременный [Smith K. et а1., 1974]. Рекомендуют также пересадку костного мозга [Sanders J. et al., 1979].

Прогноз заболевания неблагоприятный – большинство детей умирают в течение первых 2 лет с момента установления диагноза, единичные больные живут 3—4 года. Прогностически неблагоприятными факторами являются возраст более 2 лет, кровоточивость, выраженная тромбоцитопения, значительное увеличение числа бластов, наличие хромосомных изменений.

Семейный тип ХМЛ. Этот тип ХМЛ был описан C. Holton и соавт. в 1968г. в 2 семьях, в которых по 2 сиблинга имели клинико-гематологическую картину заболевания, сходную с ЮХМЛ. Заболевание начиналось приблизительно в одном и том же возрасте (7 мес—11/2 года) с нарастающей бледности, снижения массы тела, значительного увеличения печени, селезенки, лимфатических узлов, появления геморрагического синдрома. В периферической крови — анемия, ретикулоцитоз (3,2—4,4%), тромбоцитопения, лейкоцитоз (36—53·10⁹/л). В лейкоцитарной формуле — сдвиг влево до бластов (5—9%); эозинофильно-базофильная ассоциация и моноцитоз отсутствуют. В пунктате костного мозга число миелокариоцитов нормальное или незначительно повышено, число мегакариоцитов снижено. Соотношение М:Э = 5:1—25:1. Незначительно увеличено содержание бластных клеток. Активность щелочной фосфатазы в нейтрофилах сни­жена. Количество HbF в крови незначительно повышено (4,6— 8,80). Ph´-хромосома в гемопоэтических клетках не определялась.

Лечение. Химиопрепараты (6-меркаптопурин, циклофосфан, метотрексат), кортикостероиды, облуче­ние селезенки не дали эффекта. У 3-х из 4 детей произведена спленэктомия, и у них наступило кли­ническое и гематологическое улучшение, 2 ребенка живы, признаков заболевания в течение 9 лет не было. Двое других детей умерли: один (без спленэктомии) от гепатита через 5 мес. от начала заболевания, другой через 13 мес. после спленэктомии от стафилококковой пневмонии. Это свидетельствовало о том, что этотвариант ХМЛ поддается лечению спленэктомией.

Приложение 1