Samokhvalov_V_P_-_Psikhiatria_Uchebnoe_posobie

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

ходе онтогенеза прикосновение заменяется взглядом, и человек чаше смотрит на объект любви или привязаннос ти, чем на другие объекты.

3.1 .8 . Со циальная комм уникация.

Сис темы общения также меняются при пс ихопатологии. R. Nesse заметил, что пациенты с депрессиями сначала с тремятся держаться подальше от персонала, но по мере выздоровления их дистанция к медицинским сес трам уменьшается. Такие же особеннос ти замечены С. Агарковым по отношению к мужчинам с импотенцией, после психотерапии которых индивидуальное расстояние по отнош ению к женщинам уменьшается. В с тационарах пациенты, с традающие шизофренией, дистанцируются от пациентов с эпилепсией, но с тремятся быть ближе к пациентам с аффективными расстройс твами. Ребенок с аутизмом стремится быть дальше от других детей и взрослых, а также от центра комнаты, а демонс тративная, ис терическая личнос ть напротив стремится к другим. Понятие демонс тративнос ти как раз и предполагает совершение некоторых социально несанкционированных действий в присутс твии других людей, таковы, например, демонс тративные суициды алкоголиков и ис териков.

3.1 .9 . Особые комплексы по ведения.

Гортанное покашливание

Сочетание жес тового смущения, мимики рас теряннос ти, беспомощности, намер ения говорить или невербальных компонентов речи типа кхмыканья, каш ля, чмоканья. Комплекс наблюдается как у психически здоровых, и у невротиков. Комплекс усиливается при тревоге, является редуцированным сигналом опас нос ти. Встречается при обсессивно-компульсивных и соматоформных расс тройс твах.

Ах-экспрессия

Поведенческий комплекс, описанный при внезапном понимании ранее неизвестных обс тоятельс тв. Включает жес товый компонент разной с тепени выраженнос ти от вскидывания рук до различных вариантов жес та-акцента, мимический компонент (улыбка, приоткрывание рта, флаш), позный компонент (поворот головы, кивок), компоненты речи (ах, ага, ну да). Ax -экспрессия является нормативным поведением, но чаще отмечается при маниях.

Симптом зеркала

Частое разглядывание себя, ин огда с грумингом, гримасничаньем, ощупыванием лица перед зеркалом. Встречается при нарушениях ау тоидентификации при подрос тковых дисморфопсиях, а также при выходе из астенических и депрессивных состояний. Симптом также описан при болезни Альцгеймера. При дефицитарных синдромах сочетается с неряш ливостью, а при нарциссизме — с аккуратнос тью или мизофобией.

Влечение к зеркалам

Пос тоянное стремление к отражающим поверхностям с разглядыванием своего лица или участков тела. Как патологический с имптом описан при ш изофрении детского возрас та (В.П. Самохвалов, 1994).

Бормотание

Невербальный компонент речи, восходящий в онтогенезе к гулению, звукам, предшес твующим развитию речи. У взрослых бормотание отмечается при сдерживании речи, например при задумчивос ти, а также в периоде сопора и распаде речи при атрофических деменциях.

Неофобия

Сумма признаков неспецифического избегания контакта, включающих отс транение при попытке прикосну ться, избегание взгляда, отворачивание и ответы в с торону, предпочтение с тарой одежды и установивш ихся маршру тов, фиксация на консервативных интересах. Свойс твенна для шизоидных акцентуаций и аномалий х арактера, шизотипических расстройств и негативных синдромов шизофрении.

Вытягивание шеи

Поведение, возникающее при диалоге в с труктуре ответа. С ледует вытягивание шеи, отбрасывание головы и волос назад, закрывание глаз. Поведение типично для ис терических расстройств и демонс тративных личнос тей.

Симптом «водокачки»

Проявление смещенного поведения, выражается в увеличении жажды при тревоге и с трахе.

Особые признаки поведения

31.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

(1)Скрытые и явные переживания тревоги проявляются в длительной фикс ации рук(и) на горле (поведенческий аналог «комка» в горле).

(2)При скрытой и неосознаваемой гомос ексуальной ориентации у мужчин можно наблюдать быс трые косые движения глаз в сочетании со взглядом в с торону при общении с другим мужчиной; эти движения отсу тствуют при гетеросексуальном общении (невербальные маркеры флирта). К

этим же признакам относится выбор предмета для манипу лирования во время сеанса.

(3) При скрытой депрессии продолжительность взгляда в окно дольше, чем при ровном нас троении, эти же пациенты чаще фиксируют доминантную руку на сердце, у них наблюдается складка Верагу та [Складка на верхнем веке, закрывающая наружный угол глаза.] и фиксируется поза субмиссии.

(4)Скрытый страх характеризуется фиксацией руки на животе.

(5)Все скрытые намерения и ложь отражаются на асимметрии мимических выражений.

(6)Агрессивные и ау тоагрессивные тенденции заметны по комплексу специфических признаков

имогу т быть даже рассчитаны количественно. В час тнос ти, к ним относится раскрытие паха,

сжатие руки в ку лак, жевательные движения, повышение тонуса плеч, пристальный взгляд, всего 20 паттернов (скрытые признаки агонис тического поведения).

(7)«Увеличение» и «уменьшение » плеча свидетельствуют о переживаниях соответс твенно доминантнос ти и субмиссивнос ти, связанных с изменениями гедонистического радикала и авторитарности.

(8)Риту ализированная маркировка тела и одежды (в том чис ле украшения) указывает на скрытые конверсионные симптомы.

(9)Повышенная и искаженная имитативнос ть, а также ага-экспрессия тесно связаны с процессами перенос а и сопротивлением.

3.1.10. Сложные ф ормы поведения.

Ксложным формам относятся сон, пищевое поведение, агонис тическое поведение, территориаль ное и миграционное поведение, доминирование и иерархия, сексуальное поведение, комфортное и родительское, исследовательское, поведение обладания и обмена.

Сон

К поведению сна относится описание ритма и продолжительности сна, поз сна и звуков сна. Ритмика и продолжительнос ть сна различаются в онтогенезе. У маленьких детей продолжительнос ть сна максимальна, но она с тановится максимальной также в с тадии вегетативной комы при деменциях. Позы сна косвенно указывают на псих опатологическое состояние. Пациенты с деменциями и в состоянии дефекта при шизофрении час то спят, свернувшись в эмбриональную позу и повернувшись к с тене. Дети с резидуальной органикой центральной нервной сис темы чаще спят, отбросив голову назад в децеребрационной позе. При эпилепсии, при ночных приступах возможен сомнамбулизм или изменения позы по типу «складывающего ножа»: ребенок садится, сгибается, затем ложится. Дети в сос тоянии депривации часто жуют во сне, иногда край простыни; у них также отмечается бруксизм (скрежет зубами). Бруксизм у взрослых иногда сочетается с ночными кошмарами. Этот вариант переадресованной агрессии характерен и для эпилепсии. Звуки сна (храп) указывают не только на динамические нарушения дыхания и морфологические особеннос ти носоглотки, но также на уровень скрытой доминантнос ти или потребнос ти в ее реализации. Доминанты спят громче, чем субмиссивные. При синдромах сонного апноэ на фоне усиления храпа отмечается задержка дыхания, такие хронические сос тояния приводят к гипоксии мозга, и иногда к деменциям. В течение дн я у таких пациентов отмечается повышенная сонливос ть (болезнь Пиквика).

Пищевое поведение

Описания пищевого поведения включают ритм еды, ее количество и избирательнос ть, скорос ть еды. Значительное сезонное увеличение веса (обычно зимой) и предпочтение угле водов к вечеру типично для субдепрессий и депрессий. При этих же состояниях, а также при булимии, возможно отсутс твие чувства насыщения при переедании. Фиксация на сладкой пище способс твует снижению уровня тревоги. Отказ от твердой пищи и предпочтение жидк ой являются регрессивными симптомами при анорексии и указывают на возвращение к более ранним онтогенетическим этапам питания. Поедание несъедобного (пика), особенно час то мела, — один из признаков нарушений обмена паращитовидных желез, однако эти же проявл ения вс тречаются как при беременнос ти, так и при психопатологических расстройс твах. Отсутс твие аппетита пос ле психогенных переживаний указывает на высокую чувствительнос ть к стрессу. Скорос ть еды

32.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

коррелирует с уровнем аффекта, поэтому при гипоманиях она значительно выше, чем при депрессиях. При тревоге скорос ть еды в присутс твии пос торонних выш е, чем в одиночес тве.

Трофолаксис — передача пищи изо рта в рот — является нормативным поведением при отношениях матери и ребенка. Нормативным также является обнюхивание пищи ребенком до 3 и даже 5 лет, однако если признак появляется позже, он считается патологическим. Дети, находящиеся в состоянии депривации, и некоторые пациенты с деменциями прячу т остатки пищи и накапливают их впрок. Накопление продуктов при псих озах позднего возрас та обозначается как хоардомания.

Агонистическое поведение

К этому поведению относится поведение, связанное с конфликтами, то ес ть агрессия, переадресованная агрессия и ау тоагрессия, а также бегс тво, которое чаще обусловлено реакцией на скрытую, подозреваемую или явную агрессию. Агрессия у человека, как и у всех млекопитающих, протекает в три стадии: а) агрессивно-предупредительная фаза, б) агрессивноконфликтная фаза, в) агрессивно -контактная фаза. Хотя человеку при сокрытии своих намерений удается маскировать предварительные фазы, все же они могут быть замечены. К агрессивно - предупредительной фазе относ ится комплекс, включающий по крайней мере два и более элементов из следующих: пристальный взгляд, часто при опущенной голове, жевательные движения, увеличение размеров плеч или потирание плеч, сжатие руки в кулак, удары рукой по частям тела или предмету, размахивание руками, «плюс» лицо (приподнимание головы), раскрытие коленей с демонс трацией паха.

К агрессивно-конфликтным относится внезапное изменение тональнос ти голоса, использование инвектив (оскорблений), уменьшение расстояния к источнику нападения, увеличение скорос ти движений. Это поведение переходит в резу льтате эскалации агрессии в контактную агрессию. К переадресованной агрессии относится акция, направленная на третье лицо (чаще кого -либо из родственников) или предмет. Формой риту ализации агрессии является спортивное сос тязание. Агрессивные паттерны поведения заметны также в поведении ухаживания у мужчин, а субмиссивные (связанные с подчинением) — у женщин.

Аутоагрессия — агрессия, направленная на себя, в крайнем выражении соответс твует суицидальному поведению. В качес тве предупредительных паттернов ау тоагрессии выс тупают: отведение взгляда, полуоткрытый рот, прятание рук, отсутс твие жеста, «минус» лицо (опускание головы), увеличение расстояния от с обеседника, замедленнос ть движений, уменьшение расстояний между коленями. Ау тоагрессия может выражаться в ритуализированной форме в виде татуировки или проявляться в экскориациях, самоповреждениях, расчесах. Низкий порог реакции бегс тва, например при повышении голоса, приближении, характерен для скрытой тревоги.

Таблица 2. Классификация биологических типов агрессии

Форма агрессии	Причины
Агрессия «хищника»	Потребнос ть в доминировании
Межсамцовая агрессия	Конкуренция
Агрессия «жертвы»	Невозможнос ть бегс тва, с трах
	перед новым
Раздражительная агрессия	Депривация, боль, фрус трация
Материнская агрессия	Защита ребенка
Групповая агрессия	Территориальные притязания

Территория

Территориальное поведение выражается в геометрии территории, которую обживает человек, метках границ этой территории. Различается индивидуальная территория, геометрия которой — индивидуальное расс тояние — ес ть расстояние, которое занимает при общении один человек по отношению к другому. Это расс тояние различно у разных этнос ов, например у южан оно меньше, чем у северян. Данное расс тояние меняется при психопатологии, например, при страхе и ау тизме оно больше, а при депрессии ниже среднего расстояния для данной этнической группы . К групповой территории относится жилье, степень охраны которого также меняется, например, при бреде преследования. Геометрия поведения может быть предс тавлена как трек движений человека по территории. Такие треки у пациентов с депривацией и интеллекту аль ным или

33.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

функциональным дефектом носят челночный характер, при ау тизме и фобиях они расположены по границе территории, хаотичные треки отмечены при кататоническом возбуждении.

Территориальная геометрия хорошо отражается в миграционном поведении. Степень активности миграции и потребность в передвижениях меняется при фобиях и бреде. Спонтанные и обдуманные уходы из дома отмечаются у детей при школьных фобиях, сумеречных расс тройс твах сознания и аномалиях характера. Но сама физиологическая потребнос ть в передви жениях и сменах мес т более характерна для детей, чем для лиц среднего возраста, кроме того, существуют этнические особеннос ти миграционного поведения, например некоторые народы, в час тнос ти цыгане, имеют более высокую миграционную активность, чем жители Ск андинавии.

Доминирование и иерархия

Социальные и поведенческие ранги у человека не всегда, но чаще совпадают: доминирование соответс твует альфа-рангу, подчинение (субмиссия) — дельта-рангу, промежуточные ранги (бета- и гамма-) более динамичны. Презентация ранга у человека осуществляется: а) с помощью маркеров поведения, у альфа -рангов преобладают агрессивно -предупредительные паттерны, у дельта — паттерны подчинения, б) с помощью приближения к источнику информации или другому значимому с тимулу, в) с помощью демонс трации символов прес тижа (одежда, предметы). У лиц с аномалиями личности либо отсу тс твует верное осознание своего ранга, либо оно нес табильно. В результате любой патологии ранговое мес то меняется, и система доминирования усиливается либо разрушается. В онтогенезе ранг индивида повышается, но по мере с тарения он снижается, хотя в ряде культур существует геронтократия, то ес ть пожилые люди занимают наиболее высокие ступени иерархии. Социальные потряс ения могу т рассматриваться как борьба за ранговое мес то, в резу льтате которой происходит смена рангов. Альфа-ранги наиболее чувствительны к с трессу и испытывают потребнос ть в умиротворяющих воздейс твиях дельта -рангов. Наименее чувствительны к стрессу бета-ранги. Баланс доминирования и субмиссии вну три группы обеспечивает ее стабильнос ть.

Сексуальное поведение

Особенности сексуального поведения описываются не только как успешность генитального контакта, но включают также типологию ухаживания и все сис темы социального отношения полов, а также вну триполовые отношения. Эти сис темы связаны с гетеросексуальностью, гомосексуальнос тью и транссексуальнос тью.

Половые различия в поведении обнаруживаются с раннего детс тва в с тилис тике позы, жес та, мимики, невербальных компонентов речи и практически во вс ех сложных формах п оведения, а также в с труктуре оргазма. Оргазм у мужчин носит характер пика, и всегда сопряжен с эякуляцией, у женщин — характер плато, и сопряжен с сокращением мыш ц малого таза и вну тренней поверхнос ти бедер.

Бессознательный запрет на инцес т распрос траняется не только на родителей и детей, братьев и сестер, но также на тех сверс тников, с которыми рас тет ребенок.

Раннее половое созревание наблюдается при эндокринной патологии и у пациентов, в дальнейшем заболевших шизофренией. Подрос тковая сексуальность характеризуется низкой дифференцировкой и значительным креном на гомоэротичнос ть.

Комфортное поведение

К поведению относится приведение себя в порядок, забота о теле, прих ораш ивание. Комфортные движения — мытье, обтирание, груминг, купание, потягивание и зевание. Последний паттерн считается также агрессивно -предупредительным. Вытягивание и зевание прису тс твует при генерализованном тонико-клиническом припадке. Груминговые движения сопровождаются выбиранием волос, прикосновениям к учас ткам кожи, расправлением скл адок одежды у постороннего, час то ребенка или члена с емьи, ау тогруминг — прикос новение к себе. Час тота груминга увеличивается при тревоге и обс ессивно -компу льсивных расс тройс твах, уменьш ается при деменции. При интеллектуальной недос таточности в целом увеличивается неряш ливос ть.

Родительское поведение

Поведение описывает всю систему коммуникаций родителей и детей, в час тнос ти, обмен мимическими, жестовыми, позными, тактильными, речевыми сигналами. Лидеры и кумиры семьи во взаимодейс твии с другими членами семьи сос тавляют семейную иерархию. В сис тему отношений входит осмотр и час тота прикосновений матери к ребенку, которые определяют эмоциональнос ть ребенка, степень сис тематичнос ти ухода матери за ребенком, с тепень открытос ти семьи. В большинс тве случаев дети — кумиры семьи имеют повышенную тенденцию к телесному контакту со взрос лыми, прижиманию к нему, они стремятся прикосну ться к его руке или щеке, чаще смотрят в глаза взрос лым, быс трее едят, с тремятся манипу лировать руками или

34.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

одеждой взрос лого. Искажение родительского поведения отмечается при всех психических расстройствах.

Исследовательское (поисковое) поведение

Под поведением подразумевают интерес к новому, который проявляется в изменении ориентации, осматривании, глазном контакте, динамике приближения или удаления от объекта интереса. Интенсификация такого поведения обозначается как любопытс тво, или неофилия. Час то она носит избирательный характер, например при бреде, когда пациента интересуют только угрожающие стимулы.

Поведение обладания и обмена

Поведение обладания предметом является инстинктивным и отмечается уже у очень маленьких детей, его отсу тствие у взрослых характерно для депрессии и апатии, а усиление при отсутс твии обмена — для деменции, при которых пациенты могут накапливать совершенно ненужные вещи (симптом Плюшкина).

Имитационное

Повторение невербального или вербального призыва, например ответ улыбкой на у лыбку, плачем на плач. Именно благодаря способнос ти к имитации осуществляется педагогическое воздейс твие. Сниженная имитативнос ть при обучен ии типична для умственной отс талос ти и расстройств памяти. Неадекватное усиление имитации свойс твенно для гебефрении и индуцированных психозов.

Игровое поведение

Любая из форм поведения может носить игровой характер. В основе игры лежит эволюционно закрепленная сис тема, обучающая нормативам того или иного поведения. Поэтому искажение в структуре игры и в выборе игровых предметов свидетельствует о нарушении в формировании соответс твующего поведения и нарушении коммуникаций. Например, у аффективно неустойчивы х личнос тей задолго до среднего возрас та неконтролируемый аффект отмечается в игре. Известно, что дети-ау тис ты выбирают для игры неигровые предметы, например, камешки, катушки, палочки.

Некоторые формы патологии поведения по с ложным формам (инс тинктам) описаны в разделе общей психопатологии.

3.1 .11. Механизмы поведения.

Поведение человека напоминает музыкальную партитуру, в которой одновременно звучат мимика, поза, жес т и вс е каналы коммуникаций. Однако на каждом пос ледующем шаге поведение вполне прогнозируемо и зависит от ведущего механизма поведения. Выделяют:

—Прямое проявление поведения, которое осуществляется, когда нет препятс твий для достижения цели.

—Усиление поведения — интенс ивнос ть поведения возрас тает при наличии препятс твия, соответс твует увеличению агрессивного радикала.

—Ослабление поведения и вакуум активности. Препятс твия приводят к ис тощению энергии действия и «параличу» активности (вакуум активнос ти). В патологии соответс твует с тупору.

—Переадресация поведения. При невозможнос ти направить поведение на конкретную цель в результате препятс твия оно переключается на иную цель. Может переадресовываться любое поведение, например сексуальное, пищевое или агрессивное. В патологии механизм заметен при патологическом аффекте, парафилиях.

—Смещение поведения. При невозможнос ти дос тижения цели происходит переключение на иное поведение. Например, при невозможности реализовать сексуальное поведение возникает агрессия. При патологии обнаруживается в клинике бреда, обсессивно-компульсивных

расстройств, неврозах.

— Поведение социального «облегчения» — увеличение активности или имитация поведения при наблюдении аналогичного поведения у окружающих. При патологии заметно при завис имых расстройствах личнос ти, наркоманиях и гебефрении.

— Ритуализация. Обычное поведение дос тижение цели приукраш ивается личными или социальными ритуалами и маркерами. К поведению такого рода в норме относ ится ухаживание как этап сексуального поведения. При патологии риту ализация заметна при диссоциативных расстройствах и обс ессивно-компу льсивном расс тройс тве.

35.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— Амбивалентность. Одновременное существование двух противоположных мотивов и способов дос тижения целей или противоположных целей. Наиболее часто усиливается при кататонии и обсессивно-компу льсивном расс тройс тве.

— Альтруистическое поведение. Отказ от дос тижения цели с целью предос тавления возможнос ти ее дос тижения окружающим. Одной из версий является фиксация на этом поведении при некоторых формах анорексии и суицидальной активнос ти.

В норме прису тствуют все мех анизмы поведения, но при патологии возникает фиксация на одном из них.

3.2. Речь и аудиальная коммуникация.

Диагностический процесс в психиатрии направлен на распознавание, регис трацию и квалификацию психических и поведенческих расстройств. При этом изучаются в неразрывном единс тве как простые и с ложные комплексы поведения, так и все ос обеннос ти речевой продукции, ее вербальные и невербальные аспекты. Речевое поведение, таким образом, является важнейшим объектом исследований, и глубокое его изучение позволяет приблизиться к пониманию особеннос тей личнос ти пациента, сущности субъективной картины психопатологических переживаний, правильно пос тавить диагноз.

3.2 .1 . Общие п рин ципы речевой диагно стики.

Целос тное предс тавление о речи дает клинико -лингвистическая диагнос тика, предс тавляющая единс тво клинико-психопатологического подхода с лингвис тическим анализом, включающим психосемантический, паралингвис тический, псих олингвистический, прагматический и синтаксический аспекты. Выделенные дополнительные диагнос тические критерии оценки речи способс твуют более полной и точной диагнос тике, облегчают проведение дифференциальной диагнос тики и полезны при общении с пациентом, когда визуальный контакт невозможен, например, в телефонной беседе или при переписке.

3.2 .2 . П сихосеман тик а речи.

Семантический (смысловой) аспект анализа речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом (анамнеза), о жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Указанные сведения получают при использовании набора с тандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников, глоссариев.

Особое внимание с ледует уделять субъективной семантике болезненных переживаний —

индивидуальному смыс лу возникающих изменений как в с труктуре самосознания пациента, так и в системе его отношений с м иром. Субъективные семантики можно оценить по лексикосемантическим категориям: выбору определенных слов для отражения действительнос ти, характеризующих эмоциональное и прагматическое отношение к ней пациента, преобладание в речи определенных лексико-семантических групп (час тей речи — существительных, прилагательных, глаголов).

Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии — особый коммуникативный с тиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Алекситимия наблюдается при невротических, соматоформных, личнос тных расстройс твах (шизоидные, шизотипические, пограничные, зависимые).

Учитывая, что речь отражает процессы мыш ления, изучение ее у пациентов позволяет выявить детально как формальные, так и расс тройс тва мышления по содержанию, различные типы афазий.

3.2 .3 . П аралингвистика речи.

Паралингвистика изучает невербальные (просодические) факторы речевой коммуникации, которые учас твуют в передаче информации, несут определенную семантичес кую нагрузку — экстралингвис тическую информацию.

В первые мину ты общения с пациентами псих иатр имеет возможнос ть оценить социальнобиологические характерис тики речи обследуемого: возрас т, пол, социальный с татус (и их соответс твие внешнему облику и поведению), диалект, акцент; пространственные

36.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

характерис тики (мес тоположение говорящего по отношению к слушателю, его перемещение); медицинские — с остояние здоровья в целом, как физического, так и пс ихического, сос тояние речевой с истемы и голосового аппарата (фониатрический аспект). Далее детально изучаются отдельные паралингвис тические характеристики в их единс тве, так как только полная картина просодических особеннос тей речи в их динамике позволяет формировать диагнос тические суждения. Приводим опис ание исследуемых паралингвис тических параметров, характерис тики их изменений при психопатологических расс тройс твах, их диагностическую значимос ть.

Темп речи

Характеризует скорос ть протекания псих ических процессов и определяется количес твом с лов, произнес енных в единицу времени (1 мин). За нормальный темп речи на основании изучения психически здоровых лиц нами принят показатель 60—100 слов/мин.

—незначительное ускорение темпа: 100—120 с лов/мин — наблюдается при возбуждении различных видов, аффективно насыщенных переживаниях, гипомании, начальных стадиях алкогольного и токсического опьянения, тревожных расстройствах;

—значительное ускорение: более 120 слов в минуту — те же расс тройс тва, маниакальные состояния (fuga idearum), ажитация, панические;

—незначительное замедление: 40—60 слов/мин — ас тенические, волевые расс тройс тва, субдепрессия, диссиму ляция психотических переживаний, органические поражения головного мозга, умственная отс талость;

—значительное замедление: менее 40 с лов/мин — депрессивные расс тройс тва, загруженнос ть псих опатологическими переживаниями, субступор, с лабоумие, тяжелая форма умственной отс талос ти, качес твенные расс тройс тва сознания, начальные этапы количественных расстройств сознания, апатоабу лические расс тройс тва;

—мутизм — полное отсу тс твие речи п ри различных расс тройс твах.

Учитываетс я также характер изменения темпа речи (пос тепенное, резкое), что подчеркивает аффективную нас ыщеннос ть переживаний, их субъективную значимос ть, с тепень эмоционального контроля, особенности преморбидной личности.

Основной тон — громкость речи

Громкость — восприятие разнос ти в физической с иле произносимых звуков, определяемой как субъективно, так и инс трументально. За нормальную громкость приняты показатели 50 —80 дБ (при пос тоянном фоновом шуме до 10 дБ).

—умеренное повышение — 80—90 дБ — возбуждение, гипомания, аффективно значимые переживания, легкое опьянение, психопатоподобные расстройс тва;

—значительное повышение — 90—110 дБ — выраженное возбуждение различных видов, маниакальное сос тояние, ажитация;

—крик — выше 110 дБ — то же, что и в предыдущем пункте;

—умеренное понижение — 40—50 дБ — ас тенические расс тройс тва, апатоабулические, субдепрессия, обсессивные расстройс тва;

—значительное снижение — 20—40 дБ — депрессивные расстройс тва, погруженнос ть в болезненные переживания, тяжелая астения, субступор;

—шепот — менее 20 дБ — глубокая депрессия, ис тероформное поведение, манернос ть при шизофрении, бредовые переживания.

Также учитывается характер изменения основного тона (постепенное, резкое), что помогает уточнить с тепень эмоционального контроля (конверсивные расс тройс тва, состояния тревоги, неврозы), с теничнос ть переживаний, личнос тные особеннос ти, подвижнос ть психических процессов, ас тенизацию и изменения внимания и волевой с феры в ходе беседы. Особенно важен учет семантики тех фрагментов высказываний пациента, где выражена динамика паралингвис тических показателей (темпа, основного тона и т.п.).

Тембр речи

Тембр речи — динамика спектрального сос тава звуков высказывания во времени, определяемая как субъективно, так и инс трументально (компьютерная сонография). Тембр речи определяется как индивидуальными анатомо -физиологическими особеннос тями голосового аппарата, так и эмоциональным сос тоянием пациента. Тембр низких частот чаще вс тречается при депрессивных и ас тенических расстройствах, высокочас тотный — различные виды возбуждения, тревожные состояния.

37.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Важен учет характера изменений тембра по диапазону и по скорости, которые оцениваются также, как и изменения тона и темпа речи. Дополнительно определяется наличие и выраженнос ть обертонов — добавочных формант (максимум акустической энергии на спектрах звуков) с целью детализации и уточнения вышеописанных час тотных характерис тик. Однако данный анализ возможен только при инс трументальной диагнос тике.

Мелодичность речи

Плавность и гармоничнос ть спектральной динамики звукового ряда, наличие согласованнос ти амплитудно-час тотных характеристик. Выражена мелодичнос ть при депрессивных сос тояниях. Большое значение в клинике психических расстройств имеет нарушение и у трата мелодичнос ти, что особенно выражено при кататоническом, гебефреническом синдромах, органических поражениях головного мозга, характерно для тревожных расс тройс тв.

Прерывистость речи — наличие артикуляционных перерывов в потоке речи, без синтаксической обоснованности. Наибо лее час то вс тречается при состояниях возбуждения, тревоги, логоневрозах.

Паузы — наличие перерывов в ходе с ообщения (как синтаксически обоснованных, так и без семантической наполненнос ти). Оценивается продолжительнос ть пауз: короткие — до 3 с, средние

— 3—7 с, длинные — более 7 с. Важен учет семантики учас тка высказывания, в котором выявлена пауза, так как пос ледняя может подчеркивать субъективную значимос ть переживаний, их эмоциональную нас ыщеннос ть. Наличие пауз может с лужить косвенным указателем на депрессию, шперрунги, диссиму ляцию переживаний. Необходимо по контексту высказывания выявить семантику пауз, так как иногда молчание красноречиво и емко передает те или иные аспекты переживаний.

Характер заполнения пауз

— наличие вдохов и выдохов, их продолжите льнос ть — короткие до 3 с, длинные — более 3 с; характер — с глоточным сжатием (акт дыхания при сомкну тых голосовых связках с особым акустическим феноменом), что является дополнительными характерис тиками аффективной

сферы;

—наличие покаш ливаний, нечленораздельных звуков, звуков без словесного оформления, назализации (rhinolalia), междометий. Являются стигмами микроорганического поражения

головного мозга, характеризуют личнос ть пациента, его эмоциональную с феру;

—смех с указанием с тепени вокализации (беззвучный, хохот и т.п.) и адекватнос ти контексту высказывания;

—плач с указанием с тепени вокализации (беззвучный, всхлипывание, рыдание, с тоны) и адекватнос ти.

Характер звучания речи

—продолжительность (депрессии, органические расстройс тва, неврозы);

—сдавленнос ть (тревожные расстройс тва, диссимуляция, бредовые расстройства);

—неразборчивос ть и слитность (возбуждение, органические расс тройс тва, интоксикации);

—интенсификация гласных (депрессии, бредовые расс тройс тва), соглас ных звуков (органическая патология, логоневрозы).

Дикция — четкос ть и правильнос ть артикуляции и синтагмирования (синтаксическая правильнос ть речи).

Необходимо выделять следующие нарушения:

—дисфонемия — нарушение воспроизведения отдельных звуков (фонем);

—дисфразия — расстройства произношения отдельных слов и/ или их час тей;

—диспрозодия — расстройс тво с феры акцентов, неправильность ударений, синтаксическое несоответс твие.

Наблюдается при афазиях, органических поражениях, умственной отс талос ти, в клинике шизофрении, при интоксикациях.

Интонация — характерис тика речи, объединяющая в себе взаимосвязь особеннос тей динамики спектральных и амплитудно -временных характерис тик в тесной связи с семантикой высказывания. Уточняет эмоциональное отношение пациента к высказываемому, расс тавляет необходимые акценты, структурирует высказывание, создавая иерархию мотивов, крис таллизует субъективную семантику.

38.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Модальность — с емантическое выражение субъективного восприятия просодических характерис тик в их единстве, определенное в форме эмоционального сос тояния: напряженность, неувереннос ть, беспокойс тво, беспомощнос ть, безнадежность, раздражение, разочарование, сомнения, безразличие и т. д.

3.2 .4 . П сихолингвистический аспек т изучения речи.

Психолингвистическая диагностика — изучение характера и особеннос тей речевого высказывания в зависимос ти от особеннос тей псих опатологической симптоматики. В грамматиках языка различают два уровня организации высказывания: поверхнос тные и глу бинные грамматические с труктуры языка. Обобщенные глу бинно -синтаксические с труктуры, одинаково приемлемые для любого языка, подчиняются немногочисленным основным правилам и носят универс альный характер, превращаются в разнообразные и бесконечно изменчивые синтаксические структуры живых естественных языков.

Психолингвистических коэффициенты: коэффициент Трейгера (КТ), коэффициенты опредмеченнос ти дейс твия (КОД) и коэффициент директивности (КД).

КТ — это отнош ение количес тва глаголов к количеству прилагательных в единице текс та. Его величина непос тоянна и указывает на соотношение у данног о субъекта в момент высказывания наклоннос ти к активнос ти и практическим дейс твиям, к рефлексии и созерцательнос ти. КТ связан с уровнем эмоциональной с табильности и характером эмоциональной регу ляции. В норме КТ близок к 1. Его повышение наблюдается при органических поражениях головного мозга, бредовых синдромах, повышенном аффекте, обсессивно-фобических расс тройс твах, наличии переживаний стенического характера, характерно для личнос тей, склонных к активным действиям, при алекситимии. Снижение КТ наблюдается при наличии дефицитарной псих опатологической симптоматики, диссоциативных расс тройс твах, соматизированной патологии, ас тении; указывает на такие личнос тные характерис тики, как нерешительнос ть, зависимос ть, тревожнос ть.

КОД — соотношение количес тва глаголов к количес тву существительных в единице текс та, характеризует уровень социализированнос ти, синтаксической заверш енности высказывания. КОД интерпретируется аналогично КТ. При этом необходимо особо подчеркну ть, что повышение КОД указывает на регрессивный характер речи и значимо в диагнос тике микроорганического поражения головного мозга, качес твенных и количес твенных расс тройс тв сознания, дефицитарных расстройств в клинике шизофрении.

КД, или индекс прегнантности Эртеля, — отношение количес тва слов и выражен ий А- экспрессии (с выс оким уровнем прегнантности) к общему количес тву слов в единице текс та. К А - экспрессии относятся следующие с лова и словосочетания: «должен», «обязан», «не может быть никогда», «не разрешено никому», «невозможно», «без возражений», «абс олютно», «вс ецело», «всегда», «везде», «никогда», «никто», «ничто», «бесспорно» и т.п. КД — отражает прегнантнос ть когнитивной активнос ти, лежащей в основе высказываний, связан с интенсивностью аффекта, его характеризующего, указывает на личнос ть, склонную к доминированию, экспансии, решительную и бескомпромиссную. Высокий КД позволяет прогнозировать высокий риск возможности совершения общественно-опасных действий, суицидальной активнос ти. Повышение КД может быть косвенным указанием на высокий уровень агрессивнос ти, доминирование аффективно насыщенных идей, в том чис ле бредовых, также на скрытую бредовую сис тему. Для получения целос тного предс тавления о семантико-грамматических особеннос тях конкретного пациента важна комплексная оценка всех психолингвис тических коэффициентов, их динамики.

Психолингвис тическое изучение речи подразумевает также оценку содержательнос ти текс та. Как извес тно, синтаксическая структу ра текста складывается из основных час тей: темы, или репродуктивной сос тавляющей, — нечто уже извес тное, данное, и ремы, или продуктивной составляющей, несущей новую информацию. Измеряя тема -рематическое отношение, можно дать оценку содержательнос ти текс та. Значительное преобладание темы указывает на такие формальные расс тройс тва мышления, как олигофазия, обстоятельнос ть, резонерс тво, аморфнос ть, различные этапы распада мышления. Значительное преобладание рематических конструкций наблюдается при эгоцентрической речи, аутис тическом мыш лении, символизме, бредовых конс трукциях.

При изучении тема-рематического соотношения обращают на себя внимание следующие моменты:

а) преобладание ремы — указание на наличие в речи бредовых конс трукций; б) это преобладание незначительно, что связано с:

— систематизированной с труктурой бреда,

39.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

— наличием в мыш лении с тереотипии (рематические конструкции); в) очевидными становятся элементы разорваннос ти мыш ления.

3.2 .5 . Пр агм атический аспект изучения речи.

Прагматика изучает отношения к знаковой сис теме субъектов, воспринимающих и использующих данную систему. При прагматическом исследовании рассматривается отношение говорящего: 1) к дейс твительнос ти; 2) к содержанию сообщения; 3) к адресату. Прагматический аспект изучения речи больных — определение зависимос ти прагматических категорий речи при фиксированных прагматических переменных: говорящий (пациент) — слушающий (врач), мес то, время, универсум общения, от особеннос тей клинической картины.

Важнейш ей прагматической категорией, имеющей практический интерес, является речевой акт как основная единица общения. Теория речевых актов рассма тривает языковое общение как целенаправленное дейс твие, то ес ть высказывания являются перформативными (осуществляющими дейс твие). Для того чтобы идентифицировать дейс твие, осуществляемое в ходе коммуникации, необходимо у точнение структу ры и типа речевого акта.

Структура речевого акта включает в себя 3 сос тавляющих:

1)иллокуция — цель говорящего;

2)локуция — произнесение;

3)перлокуция — результат речевого воздейс твия на слушающего.

Иллокутивную фу нкцию определяют по преобладающему типу речевых актов. Тип речевого акта характеризуют в первую очередь перформативные глаголы, указывающие на определенные действия. Выделяют с ледующие типы речевых актов:

1) Ассертивы: утверждения, сообщения, уведомления, положения и т.д.

Например: «Хуже всего я себя чувс твую в пя ть часов у тра, когда появляются дрожание в теле, непонятный с трах и жу ткая подавленнос ть...», «...Моя болезнь длится уже ш есть лет и началась после серьезной душевной травмы».

2) Директивы — приказы, просьбы, требования, запреты, разрешения, советы, рекоме ндации, вопросы и т.д.

Например: «Я требую немедленно меня отпустить!», «Советую вам помочь мне, так как я найду управу на своих преследователей и мучителей»

3) Комиссивы — обязательс тва, обещания, уверения, гарантии, клятвы, угрозы, обеты и т.д.

Например: «И тогда я поклялся себе сделать все возможное, чтобы справиться с этим малодушием», «Поверьте мне, доктор, что я не выдумала своих преследователей, — они существуют на самом деле, и каждый мой шаг это подтверждает».

4) Декларативы — назначения, объявление чего-либо, открытие и закрытие, снятие с должности, решения и т.п.

Например: «И тогда я поняла, что так продолжаться не может и решила обратиться к врачу», «Я отказываюсь разговаривать с вами, считаю эти вопросы грубой провокацией».

5) Экспрессивы — благодарность, извинения, соболезнования, поздравления, жалобы, похвалы, причитания и т.п.

Например: «Господи! За что мне такие мучения!», «Спасибо за ваше внимание и заботу», «В груди огнем печет, все переворачивается».

Локуция определяется характером семантического наполнения высказывания и зависит от рассмотренных ранее лексико-семантических, просодических и психолингвис тических характерис тик.

Перлокуция, то ес ть результат речевого воздейс твия складывается из оценки следующих моментов:

1)определение врачом цели сообщения;

2)оценка исследователем собс твенных чувств при восприятии сообщения, определение ведущего мотива коммуникации у пациента;

3)оценка степени соответс твия перлоку тивного эффекта (слушающего) ожидаемому (пациентом). Изучение иллокутивно-перлоку тивного соотношения является важным для большего

приближения к пониманию сущности переживаний пациента, необходимо для создания индивидуализированных терапевтически-реабилитационных программ, психотерапевтической работы. В то же время иллоку тивно -перлоку тивное несоответс твие играет диагнос тическую роль в

40.