Краткое содержание темы

При нарушениях обмена веществ в клетках, межклеточном веществе и стенках сосудов (строме) развиваются количественные (накопления различных веществ) и качественные структурные изменения — дистрофии.

В понятие стромывходят сосуды и соединительнотканый каркас внутренних органов и тканей, состоящий из «собственно соединительной ткани» (волокнистые структуры и основное вещество) и самых разнообразных клеточных форм, имеющих как местное, так и гематогенное происхождение. Функционально соединительнотканный каркас является тем плацдармом, где осуществляются процессы трофики (и не только), которые реализуются благодаря проницаемости волокнистых структур и аморфного вещества для жидкости и растворенных в ней газов, электролитов и разнообразных низкодисперсных (низкомолекулярных) соединений.

Структурно-функциональной единицей соединительной ткани является гистион, который представляет собой отрезок микроциркуляторного русла (терминальная артериола, обменные капилляры, посткапиллярная венула) с окружающей его соединительной тканью (волокнистые структуры, основное вещество, клетки) и нервными волокнами. Ведущая роль в регуляции проницаемости гистиона принадлежит лаброцитам, которые в ответ на гипоксию и ряд других факторов, стереотипно реагируют дегрануляцией, с выбросом гистамина. Гистамин, обладая способностью освобождать гликозаминогликаны (гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфаты) из состава соединительной ткани, увеличивает ее проницаемость.

Дистрофии (внутриклеточные и внеклеточные накопления) — это преимущественно обратимые нарушения обмена веществ (трофики), морфологически выражающееся изменением содержания (чаще — накоплением) в клетках или тканях нормальных или качественно измененных, а также аномальных метаболитов (воды, белков, жиров, углеводов, пигментов и др.).

К этиологическим факторам, нарушающим ауторегуляцию клеток и приводящим к дистрофиям (накоплениям), относят эндогенные и экзогенные факторы:

гипоксия— дефицит кислорода;

ишемия— уменьшение кровоснабжения (основная причина гипоксии);

физические факторы— механические травмы, изменения температуры, ионизирующие излучения и др.;

химические факторы, включая токсины, накопление метаболитов и токсических веществ при опухолях и инфекционных заболеваниях, и лекарственные препараты, а также дисбаланс питания, дефицит некоторых веществ (авитаминозы), электролитные нарушения;

биологические факторы— инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и др.) непосредственно и за счет накопления токсинов, иммунные реакции (антитела и иммунные комплексы), метаболиты, в том числе свободные радикалы, гормоны, цитокины и другие биологически активные вещества;

генетические повреждения— при врожденных нарушениях метаболизма и пороках развития.

В зависимости от преобладания механизмов развития такого вида повреждения, как дистрофии (внутриклеточные и внеклеточные скопления) выделяют четыре основных механизма их морфогенеза:

инфильтрация;

декомпозиция (фанероз);

трансформация;

извращенный (аномальный) синтез.

Классификация дистрофий(накоплений) основана на четырех принципах.

Происхождение (наследственные и приобретенные).

Вид нарушенного обмена веществ (белковые — диспротеинозы, жировые — липидозы, углеводные, минеральные).

Преимущественная локализация (паренхиматозные, стромально-сосудистые, смешанные).

Распространенность (локальные, генерализованные).

Диспротеинозы. В основебелковых дистрофий(диспротеинозов) лежит коагуляция белков цитоплазмы с выраженной деструкцией ультраструктурных элементов клетки, в результате в цитоплазме появляются эозинофильные гиалиноподобные (напоминающие по виду гиалиновый хрящ) белковые зерна, глыбки и капли. Этот вид диспротеиноза часто встречается в почках, реже — в печени и миокарде, и называетсяпаренхиматозной гиалиново-капельной дистрофией. При этом в клетках наряду с белковыми включениями могут обнаруживаться вакуоли с внутриклеточной жидкостью (гидропическаяиливакуольная дистрофия). В исходе гиалиново-капельной дистрофии развивается фокальный, а затем тотальный коагуляционный некроз, в исходе гидропической дистрофии — баллонная дистрофия, т.е., фокальный, а затем и тотальный, колликвационный некроз.

К белковым дистрофиям относят также роговую дистрофию.

Роговая дистрофия— паренхиматозный диспротеиноз, характеризующийся гиперкератозом ороговевающего эпителия (собственно гиперкератоз) или усилением процесса ороговения и образованием кератина или кератогиалина там, где он в норме не встречается. Примерами роговой дистрофии являются системные врожденные (наследственные) заболевания с гиперкератозом из группы ихтиозов и приобретенные очаговые кератозы, например, лейкоплакия.

Гиперкератоз— это утолщение рогового слоя многослойного плоского ороговевающего эпителия за счет избыточной продукции кератина клетками зернистого слоя эпителия, либо в связи с задержкой десквамации роговых чешуек.

Лейкоплакияхарактеризуется очаговым акантозом и ороговением неороговевающего в норме эпителия и проявляется, чаще всего, в виде белых пятен на слизистой оболочке.

Ограниченный гиперкератоз и лейкоплакия — понятия не столько морфологические, сколько клинические, а вернее, клинико-морфологические.

Лейкоплакия — это факультативный предрак, так как является проявлением нарушения дифференцировки эпителия. В очагах лейкоплакии морфологически выявляют не только избыточной ороговение эпителия, но и развитием его дисплазии(нарушения созревания, дифференцировки клеток) и даже рака. Дисплазия также характерна для другого факультативного предрака — очагов пониженного ороговения многослойного плоского эпителия, которые носят названиеэритроплакии.

Липидозы. Нарушения обмена липидов проявляются их накоплением или недостатком (при истощении). В клетках могут накапливаться разные липиды — триглицериды, эфиры холестерина и фосфолипиды. Накопление триглицеридов (нейтральных жиров) в паренхиматозных клетках называетсястеатозом,илижировой дистрофией. Чаще всего жировая дистрофия развивается в печени («гусиная» печень), миокарде («тигровое» сердце), скелетных мышцах и в эпителии извитых канальцев почек. Специфическая окраска на жиры требует специальной фиксации или использования срезов замороженной ткани. Среди множества окрасок чаще всего используетсясуданIII, специфически окрашивающий липиды в замороженных срезах в желто-оранжевый цвет.

Нарушение обмена нейтральных жиров может проявляться увеличением или уменьшением их запасов в жировых клетках жировых депо (изменения объема жировой ткани).

Ожирение, или тучность — это увеличение количества нейтральных жиров и содержащих их клеток (липоцитов) в жировых депо. Жировая ткань депонируется в подкожной клетчатке, брыжейке, сальнике, средостении, эпикарде. Истощение икахексия(крайняя степень истощения с тяжелым нарушением обмена веществ) — это уменьшение количества нейтральных жиров и содержащих их клеток (липоцитов) в жировых депо.

Нарушение обмена холестерина (содержащегося в липопротеидах низкой и очень низкой плотности) и его эфиров проявляется широко распространенным заболеванием — атеросклерозом. При атеросклерозе холестерин и его эфиры накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах в интиме аорты и артерий. Такие клетки называютпенистыми, иликсантомными. Некоторые из них гибнут, и липиды попадают во внеклеточное пространство. Внеклеточный холестерин может кристаллизоваться, приобретая форму длинных игл. Очаговая пролиферация ксантомных клеток, разрастание соединительной ткани приводят при атеросклерозе к образованию в интиме аорты и артерийатеросклеротических бляшек. Атеросклеротические бляшки сужают или даже обтурируют просвет артерий, приводя к ишемии органов вплоть до развития инфарктов. Атеросклеротические бляшки при разрыхлении их ядра, богатого липидами, кровоизлияниями в него и истончении соединительнотканной покрышки (нестабильная атеросклеротическая бляшка) могут изъязвляться, на них формируются тромбы, что также ведет к нарушениям кровотока в артериях, тромбоэмболиям, а в аорте может приводить к образованию аневризмы и ее разрыву. Со временем атеросклеротическая бляшка подвергается обызвествлению (дистрофическое обызвествление, кальциноз).

Примером местного накопления холестерина и его эфиров является холестероз желчного пузыря. При этом ксантомными клетками становятся преимущественно макрофаги, инфильтрирующие его слизистую оболочку.

При врожденных и, реже, приобретенных гиперлипидемиях ксантомные клетки могут формировать в дерме, в том числе в коже лица, сухожилиях и других тканях очаговые опухолеподобные скопления — ксантомы.

Большая группа липидозов является наследственными заболеваниями (ферментопатиями) — тезаурисмозами, или так называемымилизосомными болезнями накопления.

Нарушение обмена углеводов. Углеводные дистрофии связаны с нарушениями обменагликогенаигликопротеидов(муцинов основы слизи, продуцируемой эпителием слизистых оболочек и мукоидов), а такжегликозаминогликанов.

Ярким примером нарушения обмена глюкозы и гликогена является широко распространенное заболевание сахарный диабет.

Сахарный диабет— эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, связанной, чаще всего, с патологией поджелудочной железы.

Сахарный диабет проявляется стойкой гипергликемией и глюкозурией, гиперлипидемией, развитием микроангиопатии, макроангиопатии, нефропатии, ретинопатии, нейропатии, вторичного (приобретенного) иммунного дефицита, а при тяжелом течении и отсутствии лечения — разных видов диабетической комы, кетоацидоза и т.д.

Сахарный диабет возникает чаще при патологии β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин.

Различают сахарный диабет 1-го и 2-го типов.

Сахарный диабет 1-го типа (ранее называвшийся инсулинозависимый) — аутоиммунное заболевание (аутоантитела к β-клеткам и инсулину), развивается чаще у молодых людей в связи с генетической предрасположенностью, после вирусных инфекций, в том числе эпидемического паротита.

Сахарный диабет 2-го типа (ранее — инсулинонезависимый) наблюдается у людей старших возрастных групп в связи с воздействием обменных антиинсулярных факторов, снижением рецепторной активности β-клеток и который может наследоваться по аутосомно-доминантному типу.

Наиболее тяжелые проявления обоих типов сахарного диабета — атеросклероз артерий (макроангиопатия), гиалиноз артериол (микроангиопатия), склероз и гиалиноз клубочков и стромы почек (диабетический гломерулосклероз и нефросклероз) с развитием в финале хронической почечной недостаточности и уремии.

Сахарный диабет обычно сопровождается уменьшением содержания гликогена в цитоплазме гепатоцитов (но накоплением его в их ядрах — феномен «пустых» ядер гепатоцитов при окраске гистологических препаратов гематоксилином и эозином), жировой дистрофией печени, а также появлением гликогена в эпителии почечных канальцев (пример одного из механизмов морфогенеза дистрофии — аномального синтеза).

Наследственные углеводные дистрофии (болезни накопления, тезаурисмозы) представлены гликогенозами, примером наследственного нарушения обменагликопротеидов(слизистой дистрофии) является такое заболевание, какмуковисцидоз.

Наиболее распространенной специальной гистологической окраской на гликоген является окраска кармином по Бесту(гликоген окрашивается в красный цвет).

Гиалиновые изменения— собирательное понятие. В клетках и тканях появляются белковые гомогенные включения или отложения, стойкие к действию кислот и щелочей, напоминающие по внешнему виду (полупрозрачные, плотные, стекловидные) и микроскопической характеристике гиалиновый хрящ. При окраске гистологического препарата гематоксилином и эозином гиалин окрашивается в розовый цвет (оксифильные включения). Гиалиноподобные капли в клетках отражают нарушение белкового обмена (см. гиалиново-капельную дистрофию эпителия извитых канальцев почек).

Внеклеточное (в стенках сосудов и межклеточном веществе) отложение гиалина называется гиалинозом. Различают гиалиноз сосудов (артериол) и соединительной ткани (гиалинизация,илигиалиноз рубцовс формированиемкелоидного рубца, склерозированных клапанов сердца при пороках сердца), местный и системный.

Выделяют три вида сосудистого гиалина:

при артериальной гипертензии и в норме — в таких органах, как селезёнка, яичники (простой гиалин);

при сахарном диабете (липогиалин— содержащий в своем составе липиды);

при ревматических, аутоиммунных болезнях и некоторых других иммунопатологических процессах (сложный гиалин— содержащий в своем составе иммунные комплексы).

Патогенез гиалиноза, особенно гиалиноза сосудов, в первую очередь связан с повышенной сосудистой проницаемостью и плазматическим пропитыванием(плазморрагией). Гиалиноз сосудов и соединительной ткани может развиться в результате не только плазматического пропитывания, но и фибриноидного набухания и некроза, воспаления и склероза.

Предшествовать гиалинозу сосудов или соединительной ткани может мукоидноеифибриноидноенабухание, которые характеризуются накоплением вследствие плазморрагии в соединительной ткани и стенках сосудов гликозамингликанов, гликопротеидов и белков плазмы.Мукоидное набуханиеобратимо (коллагеновые волокна набухают, но не разрушаются), сопровождается накоплением и перераспределением в основном веществе гликозамингликанов, прежде всего гиалуроновой кислоты, и изменением в результате этого тинкториальных свойств соединительной ткани — базо-филией (при окраске гематоксилином и эозином) иα-,β-,γ-метахромазией (при окраске толуидиновым синим). Следующая, необратимая, стадия —фибриноидное набухание, характеризуется разрушением коллагеновых волокон, значительным повышением сосудистой проницаемости с выходом из крови белков, в том числе фибриногена, с образованием в ткани сложного белка фиб-риноида, что может заканчиватьсяфибриноидным некрозом, а в исходе — гиалинозом. Изменение тинкториальных свойств соединительной ткани на этой стадии заключается в пикринофилии при окраске пикрофуксином по Ван Гизону и положительной ШИК реакции.

Мукоидное набухание, фибриноидные изменения и гиалиноз (ранее называвшиеся мезенхимальным диспротеинозом), являясь последовательными фазами дезинтеграции и дезорганизации стро-мы, являются как причиной, так и следствием повышенной проницаемости, лежат в основе развития ревматических заболеваний (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и т.д.), ряда инфекционных, инфекционно-аллергических и аутоиммунных заболеваний, а также гипертонической болезни и т.д.