Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «ибс, стенокардия»
Уровень обучения
|
Шифр |
Элемент |
II |
1.0 |
ИБС – острое или хроническое поражение миокарда, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие атеросклероза и\или спазма коронарных артерий |
II |
2.0 |
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Боль провоцируется физической нагрузкой, выходом на холод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Наиболее часто обусловлена ИБС и рассматривается как ее клиническая форма. (Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004 г.) |
II
|
3.0 3.1 3.1.1 3.1.1.1 3.1.1.2 3.1.1.3
3.1.2 3.1.2.1 3.1.2.2
3.1.2.3 3.1.2.4 3.1.2.5 3.1.2.6 3.1.2.7
3.1.2.8 3.2 |
Этиология ИБС Основные факторы риска ИБС (оценка суммарного вклада) Немодифицируемые: Мужской пол Пожилой возраст Отягощенная наследственность по ССЗ (по мужской линии – до 55, по женской – до 65 лет) Модифицируемые: Артериальная гипертензия Нарушения липидного обмена (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, низкое содержание ЛПВП, нарушения в системе апопротеидов и др.) Курение Сахарный диабет и НТГ Избыточная масса тела Низкая физическая активность Нарушения в системе гемостаза (эндотелиальная дисфункция, тромбофилии, гомоцистеинемия и др.) Психо-социальный стресс Основные теории развития атеросклероза (самоподготовка) (холестериновая, хроническое повреждение эндотелия и моноклональная) |
II II
II
II |
4.0 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4
4.2 4.2.1 4.2.2
4.3 4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.3.4 4.3.5 |
Патогенез коронарной недостаточности при ИБС Стадии атеросклероза(самоподготовка): Долипидная Липидная инфильтрация («липидное пятно, жировая полоска») Атероматоз (строение бляшки, понятие о «ранимых» бляшках Комплексные нарушения, атеросклероз Степени сужения сосуда, гемодинамически значимый стеноз (более 50%) Варианты течения атеросклероза: Стабильное Острый коронарный синдром (морфологический субстрат – нарушение целостности бляшки с формированием тромба и\или вазоспазм) Нарушения энергообеспечения миокарда в условиях ишемии: Нарушение окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных форм (ацилкарнитин, ацилкоэнзим А) Нарушение синтеза и траспорта АТФ, переключение на анаэробный тип окисления, накопление лактата Дисфункция мембран кардиомиоцитов, нарушение работы ионных каналов (перегрузка клетки натрием и кальцием) Нарушение диастолической функции миокарда Нарушение систолической функции, снижение сердечного выброса |
III
II |
5.0 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3
5.4 5.5 |
Классификация ИБС по ВОЗ, классификация стенокардии Впервые возникшая Стабильная стенокардия напряжения (до 1 мес.) I функциональный класс II функциональный класс III функциональный класс IV функциональный класс Прогрессирующая стенокардия (критерии прогрессирования: учащение, утяжеление приступов, снижение толерантности к нагрузке, снижение эффекта от нитроглицерина, появление отрицательной ЭКГ-динамики и др.) Вазоспастическая (спонтанная) стенокардия Понятие «нестабильная стенокардия». I,II,III классы по классификации Е. Браунвальда (1989) |
III
III |
6.0 6.1
6.1.1
6.1.2 6.1.3 6.1.4
6.2 6.2.1
6.2.2 |
Клиника Основные клинические признаки. Классификация болей в грудной клетке (Рекомендации АСС\АНА. 2003) Типичная стенокардия: загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности (до 20 мин.) Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе. Проходит в покое или приема нитроглицерина. Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков Эквиваленты стенокардии (одышка, резкая утомляемость при нагрузке, нарушения ритма при нагрузке, боль в месатх иррадиации при отсутствии болей в сердце) Состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда Повышающие потребление кислорода: гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками, АГ, возбуждение, курение,обильный прием пищи, тахикардия Снижающие поступление кислорода (анемия, гипоксемия, бронхолегочные заболевания, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция |
II III
II II, III
II |
7.0 7.1 7.1.1. 7.1.2
7.2 7.3
7.4 7.4.1
7.4.2
7.4.3
7.4.4
7.4.5 |
Диагностика Клиническая: Особенности сбора жалоб и анамнеза Особенности физикального осмотра: признаки гиперлипидемии, оценка массы тела и типа ожирения; исследование периферических артериальных стволов, оценка перкуторных и аускультативных данных Лабораторная (см. план обследования) Инструментальная: инвазивная и неинвазивная (см. план обследования). Показания для коронароангиографии: Тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов Сомнительные результаты тестов у лиц с социально значимыми профессиями |
II II
I |
8.0 8.1. 8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.2 8.2.1 8.2.2 8.2.3 8.2.4 |
Дифференциальный диагноз При типичном синдроме стенокардии: Стенокардия,как форма ИБС Аортальный стеноз Тиреотоксикоз Гипертрофическая кардиомиопатия Анемия При атипичном болевом синдроме: Заболевания ССС Заболевания ЖКТ Заболевания грудной стенки и позвоночника Заболевания легких и плевры |
Ш II I II II II II |
9.0 9.1 9.1.1 9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4 9.2.5 9.2.6 9.2.7 9.2.8 9.3 |
Лечение Немедикаментозное: Образовательная программа, психологическая коррекция Оптимизация диеты Оптимизация двигательной активности и режима дня Устранение и\или коррекция факторов риска Медикаментозное: Гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, полиненасыщенные жирные кислоты) Бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол и др.) Антагонисты кальция (изоптин, нифедипин ретард, дилтиазем, амлодипин и др.) Нитраты (тринитраты, динитраты, мононитраты) Ингибиторы АПФ (периндоприл) Дезагреганты (аспирин, клопидогрель) Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины). Применение при нестабильной стенокардии Оптимизирующие потребление кислорода (триметазидин) Оперативное лечение ИБС (коронарная ангиопластика и аорто-коронарное шунтирование). Показания к оперативному вмешательству. |
I |
10 |
Первичная профилактика, реабилитация больных, диспансерное наблюдение (визит к кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 мес. с ежегодным лаб. и инструментальным исследованием) |
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные методы исследования:
а) клинические:
общ.анализ крови с тромбоцитами и гематокритом;
общ.анализ мочи
б) биохимические:
общий холестерин, ХС ЛВП, ХС ЛНП, триглицериды (по показаниям – развернутая липидограмма);
маркеры некроза миокарда (при нестабильной стенокардии): тропонин, МВ-КФК, при невозможности определения – менее специфичные: АС, АЛТ
количественное определение С-реактивного белка
глюкоза крови;
мочевина, креатинин сыворотки крови;
К, Nа, Са сыворотки крови, хлориды;
коагулограмма (при нестабильной стенокардии), по показаниям - гемостазиограмма
мочевая кислота (при подозрении на метаболический синдром)
2. Инструментальные методы исследования:
ЭКГ покоя
Суточное мониторирование ЭКГ
Пробы для верификации ишемии:
- нагрузочные:
а) с регистрацией ЭКГ: ВЭМ, проба на тредмиле; фармакологические пробы (с дипиридамолом, с эргометрина малеатом, с добутамином); холодовая, гипервентиляционная; ЧПЭС-стресс тест
ЭКГ-критерий положительной пробы – косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST со снижением точки J на 1 мм и более, длительностью при брадикардии 80 мс, а при тахикардии 65-70 мс от точки J и\или косовосходящее снижение сегмента ST, которое в точке J+ 80 мс должно быть не менее 2 мм. Критерием является также подъем сегмента ST от исходного на 1 мм и более во всех отведениях, кроме V1-2, где подъемом считают 2 мм и более. Учитываются, но менее информативны изменения зубца Т.
б) нагрузочная чреспищеводная ЭХО-кардиоскопия (обнаружение нарушений локальной сократимости миокарда)
в) перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда с таллием 201 (локальные дефекты перфузии)
г)однофотонная эмиссионная компьютерная томография (участки гипоперфузии)
- корригирующие (при исходных изменениях конечной части желудочкового комплекса по ЭКГ для дифф. диагноза): с нитроглицерином, с калия хлоридом, с бета-адреноблокаторами
Эхо-кардиоскопия
УЗДГ аорты и крупных ветвей (при подозрении на сопутствующее атеросклеротическое поражение), скорость распространения пульсовой волны
Рентгенография грудной клетки (для оценки состояния камер сердца, аорты, обнаружения кальцинатов , обнаружения признаков застоя в легких, изменений костного аппарата при дифференциальном диагнозе)
Селективная коронароангиография (для уточнения диагноза в случае недостаточной информативности неинвазивных тестов, а также, для определения возможности и характера оперативного вмешательства).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ
Определение ИБС, классификация ИБС по ВОЗ (1984 г) с расшифровкой функциональных классов при стабильной стенокардии напряжения согласно Канадской ассоциации кардиологов.
Этиология и патогенез ИБС, понятие об абсолютной и относительной коронарной недостаточности. Факторы риска.
Основные клинические проявления синдрома стенокардии, эквиваленты стенокардии. Понятие о типичной и атипичной стенокардии. Отличия стенокардии от кардиалгии. Клинические особенности приступа при спонтанной стенокардии.
Дифференциальный диагноз по основным «опорным критериям» в случае типичного синдрома стенокардии (аортальные пороки, тиреотоксикоз, кардиомиопатии, анемии). Перечень заболеваний для дифференциального диагноза при атипичных болевых ощущениях в грудной клетке.
Нестабильная стенокардия, понятие, морфологический субстрат. Критерии прогрессирования стенокардии, понятие о стратификации риска при остром коронарном синдроме.
План обследования больного со стенокардией. Показания для проведения коронароангиографии.
Современные методы диагностики, применяемые для верификации ишемии (нагрузочные и корригирующие пробы, критерии положительных проб).
Принципы лечения больного со стабильной стенокардией напряжения, особенности лечения при спонтанной стенокардии.
Принципы лечения больного с нестабильной стенокардией, основные группы антиангинальных средств
Осложнения при стенокардии, исходы, профилактика и диспансеризация.
К ОКОНЧАНИЮ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1.Выявить у пациента наличие ИБС, стенокардии.
2. Провести дифференциальный диагноз по синдрому стенокардии.
3. Формулировать диагноз ИБС, стенокардии по классификации ВОЗ с дополнением ФК при стабильной стенокардии.
4. Составить план обследования и лечения больного при стабильной и нестабильной стенокардии.
5. Интерпретировать показатели лабораторных исследований (липидограммы, коагулограммы и др); ЭКГ (признаки ишемии) и рентгенологическую картину при изменении камер сердца, оценить показатели суточного мониторирования, нагрузочных проб, заключения ЭХОКС.
6. Уметь выписать рецепты: симвастатин, пропранолол, метопролол, нитроглицерин, нитросорбид, моносан, амлодипин, аспирин, каптоприл, эналаприл ,гепарин.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная:
1. Внутренние болезни: учебник для ВУЗов / Под ред. акад. РАМН А.И. Мартынова, акад. РАМН Н.А. Мухина, член-корр. РАМН В.С. Моисеева. М.: Гэотар-мед, 2002. Том 1. – С. 11-60.
2. Лекции по внутренним болезням для IV курса.
Дополнительная:
1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. В 7 томах. Пер. с англ. – М.: Практика – Мак-Гроу-Хилл, 2005. – С. 1638-1667.
2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК. Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. ВНОК. Секция атеросклероза. Москва, 2004. Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».
4. Лечение острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST на ЭКГ. Основные положения рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов. 2005.
5. Мацак Н.А. Руководство по кардиологии / Н.А. Мацак, В.М. Альхимович, В.Н. Гайдук и др. Мн.: Беларусь, 2003. – 184-352.
6. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др. М.: Литтерра, 2005. – С. 230-292.
7. Шевченко Н.М. Кардиология. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. - С. 303-353.
8. Шулутко Б.И. Ишемическая болезнь сердца. СПб.: Элби-Спб, 2005. Изд. 2-е. 160 с.