Типовая задача
Больной М, 54-х лет, при обращении к участковому терапевту предъявлял жалобы на приступообразные давящие, сжимающие ощущения за грудиной с иррадиацией в левую руку при ходьбе на 500-700 м или подъеме на 3-й этаж. Приступы стереотипны, кратковременны, ощущения исчезают через 2-3 минуты после прекращения нагрузки, сопровождаются преходящей инспираторной одышкой.
Считает себя больным в течение 3-х месяцев, за помощью ранее не обращался.
Из анамнеза жизни известно, что отец пациента умер в возрасте 62-х лет от инфаркта миокарда. Пациент курит в течение 35 лет (1 пачка сигарет\сутки), имеет низкую физическую активность.
Объективно из патологии: пациент выглядит старше своего возраста. Повышенного питания (индекс массы тела - 31), окружность талии – 118 см, окружность бедер – 90 см. Диагональная борозда на мочке уха, «липидная дуга» роговицы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 78 ударов в минуту стоя и лежа. АД 130 и 80 мм.рт.ст. Д = S.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи – норма. Общий холестерин - 8,8 ммоль\л; холестерин липопротеидов высокой плотности – 1,1 ммоль\л; холестерин липопротеидов низкой плотности – 5,4 ммоль\л; триглицериды – 1,9 ммоль\л.
При регистрации ЭКГ в покое патологических изменений не обнаружено.
Вопросы:
О каком заболевании можно думать? Укажите его диагностические критерии, факторы риска.
Кратко сформулируйте основные звенья патогенеза данного заболевания.
Сформулируйте диагноз, укажите тип липидных нарушений.
Дополните план обследования для верификации диагноза и уточнения прогноза. Укажите инвазивные методы исследования и возможные показания для их проведения в данной ситуации.
Назовите принципы лечения данного заболевания с указанием групп препаратов
Эталон ответов к задаче
ИБС, стенокардия. Диагностические критерии: клинические – классический синдром стенокардии; признаки гиперлипидемии при объективном осмотре – абдоминальный тип ожирения, диагональная борозда мочки уха, «липидная дуга» роговицы. Лабораторные критерии – гиперхолестеринемия с повышением холестерина ЛПНП. Факторы риска: немодифицируемые – отягощенная наследственность, возраст, пол. Модифицируемые – курение, ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия.
Основные звенья патогенеза: атеросклероз и\или спазм коронарных артерий → нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой вследствие абсолютной коронарной недостаточности → ишемия миокарда → нарушение процессов окисления свободных жирных кислот с накоплением недоокисленных продуктов → [нарушение синтеза и транспорта АТФ + внутриклеточный ацидоз + нарушение работы ионных каналов + активация перекисного окисления липидов] → боль + функциональная гипокинезия миокардиоцитов.
Формулировка диагноза: ИБС, стабильная стенокардия напряжения II функциональный класс. Алиментарно-конституциональное ожирение 1 степени. Гиперлипидемия IIа типа.
План дообследования. Лабораторные методы: глюкоза крови, фибриноген, СРБ.
Инструментальные методы:
- нагрузочные пробы для верификации ишемии (ВЭМ, проба на тредмиле). При невозможности и\или противопоказаниях к самостоятельному выполнению проб – фармакологические пробы, ЧПЭС-стресс тест. Суточное мониторирование ЭКГ.
- ЭхоКГ покоя;
- при неинформативности ЭКГ-данных показано проведение чреспищеводной стресс-ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфии миокарда, радионуклидной вентрикулографии;
- инвазивные методы исследования (коронароангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий). Возможные показания в данном случае: выявление тяжелых нарушений ритма (особенно желудочковой тахикардии); выявление при проведении нагрузочных проб признаков, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом (появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту, наличие депрессии в нескольких отведениях, глубокие и длительные депрессии ST и др.)
5. Принципы лечения. Немедикаментозные методы: информирование и обучение пациента, низкокалорийная диета с ограничением животных жиров и рафинированных углеводов, ограничение соли до 1 чайной ложки в день. Увеличение физической активности: умеренная (ЧСС 60-70% от макимальной для данного возраста) нагрузка по 30-40 минут 4-5 раз в неделю (ходьба., плавание и др.). Отказ от курения.
Медикаментозная терапия:
Стабилизация атеросклеротической бляшки, гиполипидемическое действие – статины (правастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин и др.)
Профилактика артериального тромбоза – дезагреганты (аспирин, клопидогрель)
Снижение потребности миокарда в кислороде и увеличение его доставки:
- снижение ЧСС и силы сердечных сокращений – бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол)
- снижение преимущественно преднагрузки – нитраты (НГ при приступах, ди- и мононитраты per os – для предупреждения приступов)
- снижение преимущественно постнагрузки и расширение коронарных артерий – антагонисты кальция
- оптимизация использования кислорода – цитопротекторы (предуктал)
4. Предупреждение ремоделирования миокарда - ингибиторы РАС (престариум)
В данном случае, с учетом II ФК, можно рекомендовать: статины, аспирин, бета-блокаторы для длительного приема. Нитроглицерин или изосорбида динитрат сублингвально или ингаляционно при приступе стенокардии. При отсутствии на фоне приема бета-блокаторов артериальной гипотензии показано назначение ингибитора АПФ (престариум).