Контрольные вопросы по теме:

1. Определение бронхита, бронхиолита.

2. Этиология бронхита, бронхиолита.

3. Анатомофизиологические особенности респираторного тракта у детей раннего возраста.

4. Патогенез данных заболеаний.

5. Классификация бронхита.

6. Клиника различных форм бронхита.

7. Дифференциальный диагноз бронхита.

8. Принципы лечения бронхита и бронхиолита.

9. Диспансерное наблюдение за детьми с данной патологией.

Тестовые задания, ситуационные задачи с эталонами ответов: см. приложение.

Инструкция по курации больного:

• Собрать анамнез жизни, выявить факторы риска развития бронхита.

• Собрать анамнез заболевания.

• Провести осмотр больного, выявить симптомы заболевания.

• Сформулировать предварительный диагноз, составить план обследования.

• Оценить результаты обследования.

• Сформулировать клинический диагноз в соответствии с классификацией.

• Составить план лечения с указанием дозироыки препаратов, срок их назначения.

• Результаты микрокурации оформить в письменном виде и сдать преподавателю.

Вопросы по теме для самостоятельного изучения:

• Особенности течения бронхита различной этиологии.

• Особенности течения бронхита на фоне рахита, диатеза, анемии.

Вопросы, выносимые на экзамен:

• Острый простой бронхит. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение.

• Острый обструктивный бронхит и бронхиолит у детей. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика, диспансерное наблюдение.

• Рецидивирующий обструктивный бронхит. Клиника, дифференциальный диагноз.

Практические навыки:

1. Сбор анамнеза жизни и заболевания.

2. Объективный осмотр больного: осмотр грудной клетки, подсчёт частоты дыханий, перкуссия лёгких, аускультация.

3. Оценка лабораторных показателей, результатов функционального исследования.

4. Проведение дифференциального диагноза бронхита.

5. Составление плана лечения.

Темы реферативных сообщений:

1. Особенности течения бронхита у новорожденных.

2. Особенности течения бронхита у подростков, вызванного хламидией пневмониа.

Самостоятельная работта во внеаудиторное время:

Работа в библиотеке с литературой.

Подготовка реферативных сообщений.

Решение тестовых заданий из сборника.

Список литературы:

Основная:

1. Детские болезни; учебник / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. – М.; ГЭОТАР-МЕД, 2004. –С. 361 – 372.

2. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Санкт – Петербург, 1999, С. 211 – 236.

Дополнительная:

1. Самсыгина Г.А. Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Москва , 1999, 35 с.

2. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста, М., 2006.

Составлено: Ассистент Е.М. Панова.

Содержание темы.

Респираторные заболевания имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости, причём бронхит является одним из самых распространённых заболеваний респираторного тракта. Это – результат тесного контакта большой по протяжённости поверхности слизистой болочки респираторного тракта с окружающей средой, повышающейся нагрузки на неё ксенобиотиков, аллергенов, микрофлоры и других агрессивных факторов внешней среды.

Острый бронхит – патофизиологическое понятие, нарушение бронхиальной проходимости при широком круге острых, рецидивирующих и хронических заболеваний.

Частота. Заболеваемость бронхитом составляет 75 –250 на 1000 детей в год. Она выше в возрасте 1 – 3 лет. Обструктивные формы бронхита учащаются зимой и весной ( сезон РС-вирусной инфекции), вызванные микоплазмой – в конце лета и осенью. Рецидивирующим бронхитом страдают 40 – 50 из 1000 детей 1 –3 лет, 75 –100 – 4 – 6 лет и 30-40 – 7 – 9 лет. В экологически неблагоприятных зонах, особенно у детей – пассивных курильщиков частота РБ достигает 250 на 1000 детей.

Этиологией острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты, реже – неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические.

Из инфекционных факторов наибольшее значение имеют вирусы и вирусно – бактериальные ассоциации. На втором месте по значимости стоят бактерии и их ассоциации, затем грибы и простейшие.

Среди вирусов, как причины поражения слизистой бронхов, ведущее место занимают 1 и 3 типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, грипп, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус. В 40 – 45 % случаев имеет место ассоциация вирусов и бактерий. Чисто вирусная природа болезни чаще наблюдается у детей старшего возраста и подростков при остром и рецидивирующем бронхитах.

Бактериальный спектр возбудителей представлен пневмококками, гемофильной палочкой. Возросла роль внутриклеточных возбудителей. Это – хламидии пневмониа, микоплазма пневмониа. Бронхиты, в том числе и хронические, могут быть вызваны и грибами рода кандида и рода аспиргилиус.

Обструктивный бронхит часто вызывается РС-вирусами, вирусами парагриппа 3 типа, микоплазмой, хламидиями. Но иногда его вызывают аденовирусы, риновирусы, энтеровирусы.

Патогенез обструкции при бронхите состоит из 4 компонентов:

• гиперплазия слизистой под влиянием инфекционного агента

• повышение секреции слизи и увеличение её вязкости

• отёк слизистой и бронхоспазм

• дискинезия бронхов

Первые 3 механизма вызывают нарушение мукоциллиарного клиренса за счёт чего и возникает обструкция бронхов. Это в свою очередь способствует повышению работы мускулатуры грудной клетки для повышения скорости воздушной струи и очищения бронхиального дерева. Это сопровождается относительным бронхоспазмом.

Классификация: Различают бронхиты острый простой, острый обструктивный, бронхиолит (в т.ч. облитерирующий), рецидивирующий простой, рецидивирующий обструктивный и хронический.Рубрика МКБ 10 J 40 – 43.

Клиническая картина бронхита зависит от этиологии заболевания, возраста ребёнка и клинической формы заболевания.

Для клинической картины острого простого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков ОРВИ, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки как правило нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда отмечается коробочный его оттенок, более выраженный и частый у детей первых 3 месяцев. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизменённого дыхания до появления отчётливого жёсткого с несколько удлинённым выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счёт сосудистой гиперемии, снижение структурности корней лёгких.

Обструктивный бронхит, острый и рецидивирующий, также начинается обычно с появленния признаков ОРВИ, подъёма температуры, появления кашля. В отличие от простого бронхита, при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры экспираторного характера. Может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением её передне-заднего размера, свистящее шумное дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок , при наличии ателектазов возможно появление участков укорочения звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться мелко- и крупнопузырчатые хрипы.

Клинико – диагностические критерии бронхита:

• Кашель, в первые 2-3 дня сухой, затем становится влажным

• Отсутствуют симптомы инфекционного токсикоза

• Субфебрильная температура в течение не более 3 дней

• Невыраженность или отсутствие проявлений дыхательной недостаточности (за исключением обструктивного бронхита)

• Диффузный характер физикальных изменений.

• Неизменённый характер перкуторного звука при остром бронхите или коробочный оттенок при обструктивном бронхите

• Жёсткое дыхание или сухие свистящие или жужжащие хрипы, а в период разрешения процесса – появление разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся при кашле

• Усиление легочного рисунка, тяжистость, нарушение структуры корней лёгких, эмфизематозные изменения на рентгенограмме: симптом капельного сердца, удлинение легочных полей, высокое стояние купола диафрагмы.

Оценка степени тяжести синдрома острой бронхиальной обструкции проводится по шкале Таля (см. приложение). Критерии оценки: лёгкая обструкция – сумма баллов 2 – 4, среднетяжёлая – 5 – 8 баллов, тяжёлая – 9 – 12 баллов.

Многим детям с рецидивирующим обструктивным бронхитом в возрасте 4 -–5 лет ставят диагноз бронхиальная астма. К этой группе риска относятся дети с:

• с кожными аллергическими проявлениями на 1 году жизни

• с высоким уровнем Ig E или положительными кожными пробами

• имеющие родителей с аллергическими заболеваниями

• имевшие 3 и более острых обструктивных эпизодов

• у которых обструктивный эпизод возникает без температуры и имеет приступообразный характер.

Хронические бронхиты в детском возрасте обычно сопровождают хронические воспалительные заболевания лёгких. Поэтому как самостоятельный диагноз ставится после исключения пневмосклероза, муковисцидоза, синдрома Картегенера,других заболеваний, сопровождающихся обструкцией.

Клинические проявления – постоянный продуктивный кашель и разнокалиберные хрипы, обострение проявлений наблюдаются при самой разнообразной патологии лёгких у детей, поэтому критерии диагностики хронического бронхита как основного заболевания должны обязательно включать:

• кашель с мокротой

• посьоянные хрипы в течение 3 мес и более

• исключение указанных выше заболеваний.

Оценка степени тяжести обструкции проводится по шкале Таля (см приложение).

Дифференциальный диагноз проводится с синдромом «шумного дыхания». Причины «СШД» подразделяются на интра- и экстраторакальные. Интраторакальные причины: опухоли, тимомегалия, врождённая лобарная эмфизема, диафрагмальная грыжа, пороки развития бронхов (синдром Вильямса-Кэмпбела, Мунье – Куна), некоторые ВПС с гипертензией малого круга кровообращения.

Экстраторакальные причины: врождённый стридор, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный и боковоглоточный абсцесс, стенозирующий ларинготрахеит, гипертрофия миндалин и аденоидов, микрогнатия, синдром микроаспирации.

Лечение.

Простой острый вирусный бронхит не требует госпитализации. Показаны:

• Обильное питьё (теплый чай, морс, компот из сухофруктов, щелочная минеральная вода без газа) из расчёта 100 мл/кг в сутки

• Противокашлевые средства центрального действия при сухом мучительном надсадном кашле только в первые 1 – 2 дня (см. приложение).

• Массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого рефлекса, дыхательная гимнастика в период реконвалесценции.

• Антибактериальная терапия назначается по показаниям, которыми являются: сохранение лихорадки дольше 3 дней, отягощённый преморбидный фон (недоношенность, гипотрофия 2 –3 степени), наличие симптомов инфекционного токсикоза, локальность физикальных изменений, выраженная острота крови, подозрение на пневмонию. Макролиды назначаются при хламидийной, микоплазменной этиологии бронхита сроком на 7 – 10 дней.

Пенициллины оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательнвх бактерий. Более эффективными являются производные пенициллина, устойчивыми к беталактамазам, Благодаря введению в их формулу клавулоновой кислоты (амоксиклав, аугментин).

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколения) цефалексин, верцеф, цеклор, зиннат высоко эффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой этиологии бронхита.

Второе направление в лечении бронхитов – восстановление мукоциллиарного транспорта. Достичь этого можно, вызывая разжижение слизи, снижая её секрецию, усиливая работу реснитчатого эпителия и перистальтические движения мелких бронхов, вызывая кашель. Соотвеиственно, препараты, улучшающие мукоцилиарный транспорт делятся на следующие основные группы:

1. Средства, стимулирующие отхаркивание. К ним относятся рефлекторно действующие препараты (термопсис, алтей, солодка, терпингидрат, эвкабал, бронхикум) и препараты резорбтивного действия, усиливающие регидратацию слизи за счёт транссудации плазмы, усиления перистальтики мелких бронхов и повышения активности мерцательного эпителия (йодид калия и натрия, хлорид аммония, гидрокарбонат натрия)

2. Муколитические препараты, разжижающие слизь путём воздействия на гельфазу мокроты (протеолитические ферменты, АЦЦ, бромгексин, амброгексал). Разжижая мокроту,эти препараты не увеличивают её объём.

3. Лекарственные средства, влияющие на кашлевой рефлекс(кодеин, дионин, морфин) и препараты, оказывающиененаркотическое

Обструктивный бронхит, бронхиолит требуют госпитализации при выраженной обструкции с дыхательной недостатосностью

Шаг 1 спазмолитическая терапия – аэрозоль(сальбутамол, беродуал, фенотерол), или внутрь сальбутамол.

Шаг 2. При отсутствии эффекта через 30 минут назначается повтоорная доза спазмолитика. При удовлетворительном эффекте назначается поддерживающая терапия симпатомиметик в виде аэрозоля или внутрь, или эуфиллин внутрь 4 - – мг/кг 3 раза в сутки.

При небольшой обструкции спазмолитики не показаны.

В качестве базисной терапии при рецидивирующем бронхите показан кетотифен (0,05 мг/кг/сут.).

Детям с бронхиолитом, с повторными эпизодами оправдано добавление в аэрозоль ИГК (см. приложенние).

При гипоксии дают кислоод через катетер или носовые канюли, проводят СРАР (порядка 10 см). Показаниями для перевода ребёнка на ИВЛ являются:

• ослабление дыхательного шума на вдохе

• периферический цианоз и его сохранение при дыхании кислородом с концентрацией 40%

• снижение болевой реакции, нарушение сознания

• Падение РаО₂ ниже 60 мм. рт. ст. или увеличение РаСО₂ более 55 мм. рт. ст.

Противокашлевые средства не показаны

При бронхиолите к спазмолитикам добавляют:

• антибиотики широкого спектра

• системные глюкокортикоиды внутрь

• кислородотерапию, СПАП или ИВЛ по показаниям

• минимум инфузионной терапии (не более 15 – 20 мл/кг/сутки)

Дополнительно при бронхитах по показаниям могут быть назначены:

• противовирусные препараты при достаточно выраженных симптомах интоксикации

• отхаркивающие средства при малопродуктивном кашле

• муколитики при вязкой, трудно отделяемой мокроте

• биопарокс для снижения обилия пневмотропной флоры в сочетании с фарингитом

• эреспал как противовоспалительное средство

• ИГК при длительно сохраняющемся кашле у детей с трахеобронхитом и в судорожном периоде коклюша

Наблюдение за детьми, перенесшими острый бронхит

• при благоприятном исходе острого простого и острого обструктивного бронхита преимущественного диспансерного наблюдения за детьми не требуется. Профилактические прививкипроводятся всеми вакцинами по выздоровлению обычно через 2 – 3 недели.

Тестовый контроль по теме.

1. В этиологии острого простого бронхита наиболее часто играют роль:

А) РС-вирус

Б) микоплазма

В) вирус гриппа

Г) вирус парагриппа

Д) стафилококк

Е) кишечная палочка

2. В этиологии обструктивного бронхита наиболее часто играют роль:

А) РС-вирус

Б) вирус парагриппа 3 типа

В) риновирус

Г) аденовирус

Д) микоплазма

Е) стафилококк

Ж) кишечная палочка

3. Клинически при остром простом бронхите отмечается:

А) выраженная обструкция бронхов

Б) дыхательная недостаточность 1 ст.

В) сухой кашель в начале заболевания

Г) продуктивный кашель на 2 неделе болезни

Д) крупно- и среднепузырчатые хрипы в обоих лёгких

Е) ассиметрия хрипов

Ж) всегда лейкоцитоз, нейтрофилёз

4. При длительном (более 2 недель) одностороннем бронхите можно думать о:

А) инородном теле бронха

Б) хронической аспирации пищи

В) пороке развития бронха

Г) остром простом бронхите

Д) обструктивном бронхите

5. Бронхиолит встречается чаще у детей:

А) первого года жизни

Б) после 3 лет

В) в подростковом возрасте

6. В клинической картине бронхиолита отмечается:

А) одышка до 70 – 90 дыханий в мин.

Б) затруднение вдоха

В) затруднение выдоха

Г) втяжение уступчивых мест грудной клетки

Д) сухой кашель в начале заболевания

Е) всегда признаки интоксикации

Ж) масса мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов

7. При упорном бронхообструктивном синдроме, не поддающемся лечению, необходимо исключить:

А) порок развития бронхов

Б) стойкий воспалительный очаг

В) привычную аспирацию пищи

Г) пассивное курение

Д) пневмонию

Эталоны ответов на тесты.

1. А,Б,В,Г,Д,Е.

2. А,Б,В,Г,Д.

3. В,Г,Д

4. А,Б,В.

5. А

6. А,В,Г,Д,Ж

7. А,Б,В,Г.