Ситуационные задачи.

Ситуационная задача № 1.

Ребёнок А. 1 год 2 месяца. Обратилась за медицинской помощью по поводу субфебрильной температуры, кашель с мокротой.

Заболела остро, когда повысилась температура, появились выделения из носа, которые сохранялись в течение 3 дней. Состояние улучшилось. Через 4 дня вновь состояние ухудшилось: появился влажный кашель, повысилась температура до 37,5.

При осмотре участкового педиатра cостояние оценено как средне тяжёлое. Кожные покровы чистые бледные. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Частота дыхания 30 в 1 мин. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно над лёгкими звук ясный лёгочный. Дыхание проводится всюду, жёсткое, хрипы не выслушиваются. Изменений со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено.

Проведено обследование: Общ. ан.крови : эритр. 4,5х10¹², Нв 132г/л, лейкоц. 10х10⁹, эоз. 5%, пал. 7%, сегм. 56%, лимф. 32%, СОЭ 18 мм/час.

Общий анаиз мочи:сол/желтая, прозр., Уд.вес 1008, белок, сахар отриц., Лейкоциты 2-3 в п/зр., эпит. 2-5 в п/зр.

Рентгенография лёгких: Легочные поля без очаговых инфильтративных теней. Лёгочной рисунок усилен, тяжистый. Корни расширены малоструктурные. Сердечная тень не расширена.

Консультация ЛОР врача: зев умеренно гиперемирован. Налётов нет.

ЗАДАНИЕ.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

3. Составьте план диспансерного наблюдения.

Ситуационная задача № 2.

Ребёнок Б. 2 года. Обратился за помощью к участковому педиатру с жалобами на частый кашель. Из анамнеза известно, что ребёнок часто болеет простудными заболеваниями, протекающими с кашлем, субфебрильной температурой. Участковым врачом выставляется диагноз бронхит. В настоящее время заболел остро после переохлаждения. Появился кашель сначала сухой, в конце недели стал более продуктивным. Температура повышалась до 37,8 в течение 2 дней, нормализовалась самостоятельно. При сборе дополнительного анамнеза выяснилось, что отец ребёнка курит дома, помещение сырое, грибковое поражение стен комнаты. При объективном осмотре состояние ребёнка расценено как средне тяжёлое. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым колоритом. Подкожно-жировой слой истончён, тургор дряблый. Грудная клетка имеет рахитические деформации. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду, жёсткое, хрипы не выслушиваются. На верхушке сердца выслушивается короткий систолический шум. Изменений со стороны других органов и систем не выявлено

Проведено обследование.

Общий анализ крови: Эритроциты 3,2х10¹², Нв 98 г/л, ЦП 0,8, лейкоц. 9,4х10⁹, эоз.5%, пал. 10%, сегм. 56%, лимф. 32%, СОЭ 18 мм/час.

Общ.ан.мочи: Уд. Вес 1012, сол/жёлт, прозр., лейк 2-4 в п/зр.

Рентгенография грудной клетки: легочной рисунок диффузно усилен, деформирован. Корни расширены, бесструктурные. Очаговых инфильтративных теней не определяется.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите возможные причины и предрасполагающие факторы.

3. Составьте план дополнительного обследования.

Ситуационная задача № 3.

Ребёнок В. 10 мес. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку. Заболел остро, появился кашель, сначала сухой, затем продуктивный. На 3 день состояние ухудшилось, появилась одышка с удлинённым выдохом, свистящее дыхание. Машиной скорой помощи доставлен в детское отделение. Состояние при поступлении тяжёлое. Тяжесть обусловлена двхательной недостаточностью, обструкцией. Кожные покровы чистые, бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Шумное дыхание, выдох удлинён. Грудная клетка эмфизематозно вздута. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Частота дыхания 54 в 1 мин. Дыхание проводится всюду, ослаблено в задне-нижних отделах. Над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы. Тоны сердца ритмичные, учащены, звучные. На верхушке и в 5 точке выслушивается короткий систолический шум. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: Эритр. 4,3х10¹², Нв 123 г/л, ЦП 0,9, Лейкоц. 8,6х10⁹, пал. 8%, сегм. 56%, эоз. 5%, лимф. 32%, СОЭ 9мм/час.

Общий анализ мочи без патологии.

Рентгенографияя лёгких: грудная клетка бочкообразной формы, вздута. Усилен легочной рисунок. Корни расширены, мало структурные. Сердце «подвешенное».

Задание.

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте терапию.

Ситуационная задача № 4.

Ребёнок Г. 1 год 6 месяцев. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку в течение 5 дней. Заболевание началось неделю назад, когда повысилась температура до 38, появился кашель, выделения из носа. На второй день состояние ухудшилось: кашель стал приступообразным, чаще ночью, появилась одышка с удлинением выдоха. Из анамнеза известно, что подобная симптоматика отмечалась 4 раза на фоне ОРВИ. Состояние тяжёлое. Тяжесть обусловлена обструкцией, дыхательной недостаточностью. Кожные покровы бледные. Супраорбитальный цианоз, цианоз носогубного треугольника. Кашель сухой, приступообразный. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над лёгкими звук с коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду жёсткое, масса сухих свистящих хрипов над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, учащены, звучные. Короткий систолический шум на верхушке, в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритр. 4,5х10¹², Нв 132 г/л, ЦП 0,86, Лейк. 5,4х10⁹, пал. 5%, сегм. 43%, лимф. 34%, мон. 6%, СОЭ 17 мм/час

Рентгенография лёгких: грудная клетка эмфизематозно вздута. Горизонтальный ход рёбер. Лёгочные поля повышенной воздушности. Легочной рисунок усилен, бесструктуный Очаговых инфильтративных теней не определяется.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Ситуационная задача № 5.

Ребёнок К. 5 месяцев поступил в детское отделение с жалобами на кашель, одышку, высокую температуру. Заболел остро с повышения температуры до 38,8. На второй день появился кашель сухой, навязчивый. Состояние ухудшилось: стал беспокойным, появилась одышка экспираторного характера. Машиной скорой помощи доставлен в детское отделение. При поступлении состояние расценено как тяжёлое. Кожные покровы бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Ребёнок беспокойный. Кашель сухой навязчивый.Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыханий 60 в 1 минуту. Перкуторно над лёгкими звук с выраженным коробочным оттенком. Дыхание проводится всюду очень жёсткое, над всей поверхностью лёгких выслушивается масса крепитирующих влажных хрипов. Тонв сердца ритмичные, учащены, приглушены, выслушивается короткий систолический шум на верхушке, в 5 точке. Печень выступает на 3,5 см из-под края рёберной дуги.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритр. 4,3х10¹², Нв 123 г/л, ЦП 0,87, Лейк. 8,5х10⁹, пал 8%, сегм. 56%, лимф. 36%, мон. 7%, СОЭ 12 мм/час.

Общий анализ мочи без патологии.

Рентгенография грудной клетки: Легочные поля без очаговых инфильтративных теней. Резкое вздутие грудной клетки. Лёгочный рисунок усилен, тяжистый. Корни расширены, бесструктуные.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Ситуационная задача № 6.

Ребёнок Л. 8 месяцев обратился к участковому врачу с жалобами на шумное дыхание. Заболел 2 месяца назад, когда после перенесенного ОРЗ появилось шумное дыхание, осиплость голоса. Был выставлен диагноз обструктивный бронхит, проведено лечение: ингаляции с беродуалом, физраствором. Состояние незначительно улучшилось. Через 4 дня вновь появилось шумное дыхание. Повышения температуры, кашля у ребёнка не было. При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. На лице, ягодицах проявления атопического дерматита. Рахитические деформации скелета. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Тургор дряблый. В лёгких перкуторный звук ясный лёгочный. Дыхание проводится всюду, пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Дыхание шумное, усиливается после плача.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритр. 3,6х10¹², лейкоц. 5,6х10⁹, пал 4%, эоз. 8%, сегм. 44%, лимф. 56%, мон. 7%. СОЭ 5 мм/час.

Общ.анализ мочи без патологии.

Рентгенография грудной клетки. Лёгочные поля без очаговых инфильтративных теней. Лёгочный рисунок не изменен. Верхнее средостение расширено за счёт вилочковой железы.

Участковым врачом был выставлен диагноз обструктивный бронхит, рецидивирующее течение.

Задание.

1. Согласитесь ли Вы с постановкой данного диагноза?

2. Обоснуйте свою точку зрения, проведя дифференциальный диагноз.

Ситуационная задача №7.

Ребёнок П. 1 год. Поступил в детское отделение с жалобами на кашель, высокую температуру. Заболел остро, когда повысилась температура до 39, появился кашель. Данные симптомы сохранялись в течение 5 дней. Обратился за медицинской помощью, был госпитализирован в стационар. При поступлении состояние расценено как тяжёлое. Кашель влажный мало продуктивный. Кожные покровы бледные. Цианоз носогубного треугольника, акроцианоз. Одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры. Частота дыханий 58 в 1 мин. Перкуторно справа в аксилярной области укорочение перкуторного звука. Дыхание проводится всюду, но справа ослаблено в месте укорочения. Здесь же выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные учащены, звучные.

Проведено обследование:

Общий анализ крови: эритр. 3,8х10¹², ЦП 0,87, Нв 134 г/л, лейк. 12х10⁹, пал. 12%, сегм. 67%, лимф 22%, мон. 9%, СОЭ 30 мм/час.

Общий анализ мочи без патологии.

Рентгенография грудной клетки. Легочной рисунок усилен, корни расширены, бесструктурные. Справа определяется инфильтративная тень округлой формы без чётких границ. Синусы свободные.

Задание.

1. Сформулируйте диагоз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Эталоны ответов на ситуационные задачи.

Задача № 1.

1. Острый простой бронхит.

2. Амбулаторное лечение. Ингаляции с физраствором, травами.

3. Диспансерное наблюдение не показано.

Задача № 2

1.Рецидивирующий простой бронхит.

2.Рахит, пассивное курение, неблагоприятные материально-бытовые условия.

3.Консультация иммунолога, аллерголога , иммунограмма,ФВД.

Задача № 3

1. Острый обструктивный бронхит.

2. Оксигенотерапия. Муколитическая терапия. Бронхолитики. Ингаляции с беродуалом, атровентом.

Задача № 4.

1. Рецидивирующий обструктивный бронхит.

2. Муколитическая терапия. Ингаляции с беродуалом, атровентом, физраствором. Иммуностимулирующая терапия.

Задача №5.

1. Острый бронхиолит. ДН 2 ст.

2. Антибактериальная терапия. Гормональная терапия. Муколитическая терапия. Бронхиолитическая терапия. Ингаляционная терапия.

Задача № 6.

1. Нет

2. Отсутствует инфекционный анамнез. Отсутствуют клинико-диагностические критерии бронхита. Отсутствуют лабораторно-инструментальные критерии бронхита.

Задача № 7.

1. Правосторонняя внебольничная очаговая пневмония.

2. Наличие клинико-диагностических критериев пневмонии позволяет опровергнуть диагноз бронхита.

Показания к назначению антибактериальной терапии при бронхитах.

1. Гипертермия более 3 дней

2. Подозрение на внутриклеточную природу возбудителя

3. Невозможность исключить пневмонию.

4. Гнойный характер мокроты.

5. Наличие очагов бактериальной инфекции.

6. Недоношенность 2, 3, 4 степени.

7. Гипотрофия 3 степени.

8. Врождённые пороки сердца.

9. Иммунодефицитные состояния.

Опорные пункты постановки диагноза острого бронхиолита.

1. Первый эпизод заболевания, до которого не было респираторных нарушений и признаков обструкции.

2. Возраст до 6 месяцев.

3. Клинические признаки ОРВИ

4. Тяжесть состояния, обусловленная дыхательной недостаточностью по обструктивному типу 2 – 3 степени, интоксикацией.

5. Наличие ярко выраженного обструктивного синдрома.

6. Рентгенологические признаки резкого вздутия лёгких.

7. Определённый вид возбудителя (чаще аденовирус, РС-вирус)

8. Полное клиническое и рентгенологическое выздоровление через 2 – 4 недели.

Показания к проведению ИВЛ при бронхитах у детей.

• Ослабление дыхательного шума на вдохе.

• Сохранение цианоза при дыхании 40% кислорода.

• Снижение болевой реакции.

• Падение РаО₂ ниже 60 мм рт ст.

• Увеличение РаСО₂ более 55 мм рт ст.

Степени тяжести синдрома острой бронхиальной обструкции.

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Цианоз	Отсутствует при дыхании воздухом	Есть при дыхании воздухом	Есть дыхании 40% кислородом
Аускультативные шумы на вдохе	Хорошие	Ослаблены	Отсутствуют
Экспираторный стридор	Бесшумная одышка	Умеренный	Значительный
Участие вспомогательной мускулатуры	Нет	Над- подключичные области	Парадокс вдоха
Поведение	Нормальное	Угнетение или возбуждение	Кома

ШАГ 1

Симпатомиметик аэрозоль дозированный без спейсера – 1 доза, со спейсером – 3-4 дозы или азрозоль под тентом сальбутамол 0,5% 0,3 – 0,4 мл или сальбутамол 1 – 2 иг или в/м алупент 0,05% р-р 0,3 –0,4 мл

Эффект есть

Эффекта нет

Поддерживающая терапия – эуфиллин 4 – 5 мг/кг сутки 3 р/день или симпатомиметик внутрь или аэрозоль