20

Рисунок № 1

ЦИТОКИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Грамнегативные бактерии	Грампозитивные бактерии (пептидогликан,
(липолисахарид)	тейхоевая кислота, стафилококковые про-
	теины А и М, экзотоксины, суперантигены)

Нейтрофилы, моноциты,
		Тh 2
макрофаги, Тh 1

			ИЛ –10,4
	ФНО – α
			ФНО – αR
	ИЛ – 1, 2, 6, 8, 12
			ИЛ - 1R
			глюкокортикоиды

	SIRS>CARS
∙			SIRS=CARS			SIRS<CARS
	повреждение эндотелия,				∙
	тканей, органов		Адекватный анти-			иммуносупрессия
∙	шок		бактериальный от-		∙	хронизация
∙	полиорганная недостаточ-		вет		∙	диссеминация ин-
	ность				∙	фекции
						поздняя ПОН

Примечание: SIRS – синдром системного воспалительного ответа

CARS – синдром компенсаторного противовоспалительного ответа

Таким образом, основой патогенеза сепсиса является запуск цитокинового каскада, который включает, с одной стороны, провоспалительные цитокины, а с другой – противовоспалительные медиаторы. Баланс между двумя оппозитными группами во многом определяет характер течения и исход гнойносептических заболеваний. Дисбаланс цитокиновой регуляции приводит к дезорганизации иммунной системы. Происходит генерализация воспалительного процесса, развивается ранняя полиорганная недостаточность (ПОН) и септический шок.

21

Как синдром ПОН определяют следующим образом: это нарушение функции органов в условиях сепсиса, септического шока, или ССВО. Поражаются практически все органы и системы: легкие, сердце, почки, печень, желу- дочно-кишечный тракт, системы крови, эндокринные органы и центральная нервная система. Конференция по консенсусу Американского общества торакальных хирургов и Общества медицины критических состояний в 1992 году предложила следующее определение ПОН: это наличие изменений внутренних органов у тяжелобольных, при котором гомеостаз в организме не может поддерживаться без внешнего вмешательства. Для более подробного описания применяются специфические определения, которые позволяют установить нарушение функции органов на основании простых лабораторных или функциональных тестов (таблица № 5). ПОН при сепсисе – это качественно новое состояние организма больного, отражающее формирование в течение определенного времени дисфункции органов и систем организма в различных вариантах. При этом сроки выявления и динамика формирования отдельных синдромов весьма вариабельны. Речь идет о синдроме дыхательных расстройств, синдромах печеночной и почечной дисфункции, «стресс-язвах», септической энцефалопатии, септическом шоке. Септический шок может может возникнуть на любом этапе развития септического процесса, предшествуя выраженной ПОН или усугубляя ее. Удаление первичного гнойного очага сразу радикально не изменяет общую ситуацию, поскольку на стадии ПОН стартовые механизмы сепсиса уже запущены и незначительно влияют на общее состояние организма, клинические проявления определяются уровнем гемодинамических нарушений, выраженностью ССВО и тяжестью эндотоксикоза.

22

Таблица №5

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(A.Baue, E.Faist, D.Fray, 2000)

	Система/орган	Клинико-лабораторные критерии.
		АДс< 90 мм рт.ст. или АДср< 70 мм рт.ст. в тече-
	Сердечно-сосудистая сис-	ние не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гипо-
	тема	волемии
		Диурез < 0,5 мг/кг/час в течение 1 часа при адек-
	Мочевыделительная сис-	ватном волемическом восполнении или повышение
	тема	креатинина в 2 раза от нормы
		РаО2/FiО2 < 250 или наличие билатеральных ин-
	Дыхательная система	фильтратов на рентгенограмме или необходимость
		проведения ИВЛ
		Увеличение содержания билирубина > 20 мкмоль/л
	Печень	в течение 2 дней или повышение уровня трансами-
		наз в 2 р. или более от нормы
		Тромбоциты < 100 000 мм3 или их снижение на
		50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
	Свертывающая система	или увеличение протромбинового времени выше
		нормы
	Метаболическая дис-	рH < 7,3; дефицит оснований > 5,0 мэкв/л;
		лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
	функция
	ЦНС	Балл по шкале Глазго менее 15

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предраспола-

гающих факторов (таблица №6). Первое важное звено патогенеза - повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов, б) нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови (“инжектор”-феномен), в) травматизации концом подключичного катетера или вследствие “бомбардирования” эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца). В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющиеся своеобразным “ложем” для ИЭ.

23

Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ - транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие создается недоступная для проникновения фагоцитов “зона локального агранулоцитоза”, обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания - инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий.

Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ даже при наличии морфологического субстрата в виде асептического тромбэндокардита. Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S. viridans) и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высокой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой (в частности, при инфекциях кожи и мягких тканей или манипуляциях на урогенитальном тракте), и ее низким удельным весом в этиологической структуре ИЭ.

Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов, Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет 15 - 30 мин. В то же время экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарнофибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии, - от 18 до 24 ч.

В дальнейшем в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения - гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов.

Несомненного внимания заслуживают установленные недавно факты нарастания уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1,-6, -8) и

24

особенно растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которого наряду с индукцией острофазового ответа, также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ.

Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом. Вследствие септических эмболий vasa vasorum или непосредственного проникновения инфекции в сосудистую стенку возможно формирование микотических аневризм различной локализации

Таблица 6. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ

Кардиогенные факто-	Факторы, способст-	Состояния, сопро-
ры	вующие возникно-	вождающиеся сни-
	вению бактериемии	жением иммунитета
-врожденные и приобретенные	- медицинские манипуляции	- сахарный диабет
пороки сердца	(стоматологические, хирур-
	гические, урогинекологиче-
	ские, гастроэнтерологиче-
	ские и др.)
- перенесенный инфекционный	- центральные венозные ка-	Наркомания, токсикомания
эндокардит	тетеры	(в том числе алкоголизм)
- клапанные протезы	- внутривенное употребле-	- ВИЧ-инфекция
	ние наркотиков
- гипертрофическая кардиомио-	- очаговая инфекция	- онкопатология
патия(обструктивная)
- пролапс митрального клапана	- травмы, ранения	-лечение иммунодепрессан-
		тами
		- дистрофии, переохлажде-
		ния
		- пожилой возраст

Патологическая анатомия сепсиса

Картина патолого-анатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на основании макроскопических данных. Основными макроскопическими признаками сепсиса является наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применений массивной антибиотикотерапии клинико-морфологическая картина сепсиса значительно меняется.

СЕПТИКОПИЕМИЯ

Основным проявлением септикопиемии является наличие воспалительных, в основном, гнойных процессов в органах.

25

Макроскопическая диагностика. При септикопиемии (как и при других формах сепсиса) обращают на себя внимание рано наступающие гнилостные изменения трупа. При затяжном течении может быть снижение массы тела.

Местные изменения при септикопиемии представляют собой, в основном, очаги гнойного воспаления (абсцессы). При всех формах сепсиса необходимо выявить первичный септический очаг (входные ворота), в качестве которого могут выступать различные местные инфекционные процессы. В их числе следует отметить фурункулы и другие нагноительные процессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и различные гнойные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное воспаление придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические процессы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса являются распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тромбофлебит, нередко развивающийся в местах длительной катетеризации вен, а также эндокардит, порой осложняющий операции на клапанах сердца, либо возникающий у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно.

Вместе с тем, даже в случаях заведомого сепсиса при самом тщательном обследовании умершего иногда не удается обнаружить первичный септический очаг, что дает повод говорить о так называемом «криптогенном сепсисе». В подобных случаях нельзя исключить возможность инвазии возбудителя либо через незначительные и, порой, не замечаемые повреждения (потертости, маленькие царапины кожи и т.п.), либо через внешне неизмененные слизистые оболочки, особенно желудочно-кишечного тракта.

При обнаружении у умершего двух или более очагов, которые могут играть роль первичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из обнаруженных септических очагов должно осуществляться на основании клиникоанатомических сопоставлений с анализом динамики и развития клинических проявлений и учетом локализации метастатических септических очагов.

Иногда при развитии сепсиса наблюдается появление в ране, являющейся первичным септическим очагом, а порой и входными воротами инфекции, фибринозного или отрубевидного налета.

Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септическими инфарктами, могут обнаруживаться практически во всех тканях и органах. Чаще всего они встречаются в миокарде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селезенке, надпочечниках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клетчатке и клетчатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические очаги могут быть также в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца. Размеры метастатических очагов при сепсисе варьируют от крупных, хорошо видимых макроскопически (абсцессы), до мельчайших, различимых лишь под лупой или микроскопически. Обнаружение метастатических септических очагов в органах, не соприкасающихся с внешней средой, например, в сердце (миокард), надпочечниках, селезенке является достоверным морфологическим признаком септикопиемии.

При исследовании первичного септического очага зачастую макроскопически выявляется флебит (реже лимфангит) и тромбофлебит.

Среди общих макроскопических изменений при сепсисе характерны повреждение крови как ткани и сосудистой системы. Часто наблюдается желтушная окраска кожи, склер (ксантохромия) вследствие гемолиза эритроцитов. На коже нередко встречаются проявления геморрагического синдрома: множественные петехии, точечные и полиморфные пятна, реже диффузная эритема, а также пустулезная сыпь, папулезнонекротические высыпания. Заметны кровоизлияния в коже, особенно в местах инъек-

26

ций, а также в слизистых и серозных оболочках. Кровоизлияния встречаются в клетчатке кожи и внутренних органах. Могут иметь место кровоизлияния в паренхиму органов, а также кровотечение в серозные полости и полые органы.

Камеры сердца и просветы крупных сосудов нередко оказываются почти лишенными крови. В других крупных сосудах кровь жидкая. Имеет место ранний гемолиз с имбибицией кровью интимы сосудов, которая приобретает розово-красный цвет. Иногда в просвете сосудов встречаются серо-красные свертки и наблюдается тромбоз вен.

Заметным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в первую очередь, селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, порой в 2-3 раза (достигая массы до 500 г и более), нередко становясь дряблой (так называемая «септическая гиперплазия селезенки»). Иногда дряблость селезенки отсутствует. Капсула ее чаще напряжена, под ней порой видны метастатические очажки, абсцессы, либо инфаркты. Пульпа селезенки темно-красная, порой сероватокрасная, иногда пятнистая, пестрая, дряблая, как бы выпирает из под капсулы на разрезе, с поверхности которого удается получить обильный соскоб.

Влегких при септикопиемии почти всегда встречаются воспалительные поражения в виде разнообразных пневмонических фокусов, абсцедирующей пневмонии, крупных, либо мелких абсцессов.

Вцентральной нервной системе нередким проявлением септикопиемии является гнойный лептоменингит, очаговый энцефалит.

Впаренхиматозных органах – миокарде, печени, почках – кроме пиемических очагов встречаются разной степени выраженности циркуляторные расстройства и дистрофические изменения.

Микроскопическая диагностика. Местные морфологические изменения представлены первичным септическим очагом и метастатическими вторичными септическими очагами. Гистологически первичный септический очаг выглядит обычно как участок гнойного воспаления нередко с некрозом ткани в сочетании с флебитом (лимфангитом) и тромбофлебитом. Структура первичного очага зависит от вида и свойств возбудителя.

Гистологически метастатические (вторичные) септические очаги во многом сходны с первичным септическим очагом, однако, имеют некоторые отличия. Выделено два основных механизма формирования метастатических очагов, накладывающих отпечаток на их морфологические особенности – тромбоэмболия и асептический некротический (аллергический) васкулит.

Микроскопическая картина общих морфологических изменений при септикопиемии во многом определяется тяжестью септического процесса, проводимой терапией, а поэтому выраженность ее в различных случаях может варьировать.

Морфологические изменения в тканях и органах могут иметь минимальные, либо значительные проявления, укладывающиеся в выделенные в настоящее время синдромы – синдром системной воспалительной реакции, синдром полиорганной недостаточности, респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдром септического шока.

СЕПТИЧЕСКИЙ (ИНФЕКЦИОННЫЙ) ЭНДОКАРДИТ

Давая общую морфологическую характеристику ИЭ, следует отметить нередкое сочетание альтеративных и экссудативных изменений, к которым впоследствии присоединяются пролиферативные процессы. Обычно поражаются аортальный и митральный клапаны. При инфицировании через венозные катетеры и у лиц, вводящих наркотики внутривенно, часто развивается поражение клапанов правых камер сердца.

27

При остром и подостром ИЭ макроскопически обнаруживаются разнообразные изменения клапанного аппарата сердца. Дефекты эндокарда бывают разной величины и глубины, от проникающих до почти незаметных. Полипозные образования на створках клапанов, прикрывающие более или менее выраженные дефекты створок, характеризуют полипозно-язвенный эндокардит. Полипозные образования представляют собой тромботические массы (вегетации).

Острый ИЭ чаще всего развивается на неизмененных клапанах (первично). Обычно имеются признаки гнойного воспаления. Нередко быстро возникают глубокие повреждения створок клапанов. Деструкция клапанов может осложниться разрывом хорд или перфорацией створок, что обуславливает острую сердечную недостаточность.

Микроскопически обнаруживается некроз створок и обширная лейкоцитарная инфильтрация со скоплением бактерий как в очагах расплавления клапана, так и в тромботических массах.

Подострый ИЭ чаще бывает вторичным. При подостром ИЭ единственных стойкий инфекционный очаг существует на клапанах сердца. Бактерии находятся глубоко под слоями тромботических наложений. На клапанах появляются массивные полиповидные пестрые серо-красные или темно-красные наложения.

Микроскопически наложения представлены тромботическими массами, иногда с очаговыми отложениями кальция. Развивается лейкоцитарно-некротический и инфильт- ративно-продуктивный, преимущественно с лимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов, васкулит. Встречаются колонии бактерий. Имеются признаки организации тромбов в виде разрастания грануляционной ткани.

СЕПТИЦЕМИЯ

Под септицемией обычно понимают форму сепсиса при отсутствии метастатических септических очагов. Септицемию может вызвать разнообразная микрофлора. Но чаще грамотрицательные бактерии.

Макроскопическая диагностика. Как правило, имеются местные морфологические изменения – входные ворота инфекции, первичный септический очаг, характеризующиеся теми же морфологическими проявлениями, которые наблюдаются при септикопиемии. Однако при септицемии большую выраженность приобретают общие морфологические изменения. При септицемии более отчетливы проявления септического шока с развитием изменений в органах, описываемых под названиями шоковая почка, шоковые легкие и печень.

Микроскопическая диагностика. Метастатические септические очаги могут не развиваться в тканях вследствие быстротечности септического процесса, неспособности организма к местной реализации лейкоцитарной реакции, а также вследствие того, что все тканевые поражения обусловлены реакциями гиперчувствительности и их последствиями при наличии в организме источника сенсибилизации – воспалительного очага.

СИНДРОМ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

Морфология системной воспалительной реакции проявляется гиперплазией костного мозга и органов иммуногенеза, увеличением лейкоцитов в периферической крови, поражениями сосудов, межуточным воспалением и дистрофией паренхиматозных органов.

28

СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В основе развития СПОН и всех его клинико-морфологических проявлений

лежит генерализованная «васкулопатия», васкулит и коллаптоидное состояние. Параллельно развивается тромбогеморрагический синдром с анемией, гиповолемией, гипотонией и энцефалопатией. Такие сосудисто-метаболические изменения, сопровождаемые нарушением барьерной функцией желудочно-кишечного ракта с развитием «бактериального удара», неизбежно ведут к недостаточности печени, почек и легких с присоединением токсической энцефалопатии, что и составляет сущность СПОН. В паренхиматозных органах, кроме острого венозного полнокровия, интерстициального отека, наблюдается выраженные в той или иной степени проявления дистрофии – диспротеиноза, стеатоза, гидропической дистрофии.

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ В первой фазе РДС морфологические изменения характеризуются преимущест-

венно вентиляционно-перфузионными нарушениями в виде диффузных полисегментарных участков мелких ателектазов и эмфиземы, а также наличием интерстициального отека и гипоперфузионных лейкоцитарных стазов в микроциркуляторном русле легких. Указанные феномены – это морфологическое проявление нарушений внутриорганной легочной гемодинамики. Результатом этого являются гипер- и гипоксическое повреждение элементов аэрогематического барьера и, в первую очередь, эндотелиоцитов капилляров легких.

Вторая фаза (экссудативная, макрофагально-десквамативная) морфологически проявляется сначала в виде так называемого «макрофагального альвеолита», с наличием в альвеолах значительного количества клеток СМФ, десквамированных альвеоцитов, а затем появлением богатого белком экссудата. Кроме того, в альвеолах могут встречаться в незначительном количестве полиморфноядерные лейкоциты и другие клеточные элементы. Такая гистологическая картина формируется в легких начиная через 12-24 часа. С конца первых суток в альвеолах могут обнаруживаться эритроциты и различные по толщине пристеночно расположенные эозинофильные массы, так называемые «гиалиновые мембраны», которые повторяют контуры альвеол. Макроскопически легкие после вскрытия плевральных полостей почти не спадаются. Пальпаторно они плотноэластической, вплоть до «каучуковой», консистенции. Цвет легких на разрезе темно-красный, с поверхности разреза обычно стекает мутноватая жидкость.

Для третьей фазы (пролиферативной), которая, как правило, начинает проявляться примерно через неделю от начала процесса, морфологически характерно наличие пневмонии и диффузное разрастание соединительной ткани. В альвеолах (карнификация – организация экссудата в альвеолах) и в собственно ткани легких (пневмофиброз) с резким сокращением дыхательной поверхности легких.

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК Существенными проявлениями септического шока, наряду с патологией гемо-

динамики, будут нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом (жидкое состояние трупной крови). Однако ДВС встречается лишь в половине случаев шока.

При ДВС в капиллярах, артериолах, а чаще в венулах эритроциты собираются в «монетные столбики» и затем могут склеиваться в однородную, окрашенную эозином в розовый цвет массу (сладж-феномен). В кровеносных сосудах различных органов непостоянно появляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные мелкие рассеянные тромбы.

29

Кроме диссеминированного, при сепсисе может встречаться локализованное внутрисосудистое свертывание крови, главным образом в тех органах, где развивается тяжелый воспалительный процесс.

Кроме того, при септическом шоке развивается выраженное циркуляторнотоксическое повреждение органов.

Необходимо подчеркнуть, что выявление инфекционно-токсического шока само по себе не может считаться доказательством сепсиса, поскольку ИТШ может осложнять различные инфекционные болезни, протекающие без развития сепсиса.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА

ВМКБ-10 сепсис преимущественно именуется термином септицемия, а в отечественной литературе сепсис классифицируют по клинико-морфологическим проявлениям: септицемия, септикопиемия, септический эндокардит (острый, подострый). Вместе с тем, в соответствии с МКБ-10 (и медико-экономическим стандартом) сепсис (септицемию) классифицируют по этиологическому принципу (что лишний раз подчеркивает необходимость микробиологического исследований, в том числе при посмертной диагностике сепсисе). В частности, выделены: стрептококковая септицемия (А40), вызванная стрептококками разных групп – Streptjcoccus species (Str.spp.) – группы А(А40.0), группы В(А40.1), группы Д(А40.2), Str. Pneumoniae (А40.3), септицемия, вызванная стафилококками разных групп и многими другими микроорганизмами.

ВМКБ-10 особо выделена септицемия – в период и после абортов, родов, постпроцедурная, после иммунизации, инфузий, трансфузий, классифицируемая в соответст-

вующих рубриках, а также сепсис пупочный и сепсис новорожденного. Выделена также септицемия при инфекционных болезнях.

Сепсис классифицируют также с учетом входных ворот инфекции. Однако официального выделения таких форм сепсиса, как «гинекологический», «хирургический», «абдоминальный», «ангиогенный», «раневой» и прочих не существует, поскольку данные термины отсутствуют в МКБ=-10 и не должны употребляться в патологоанатомическом диагнозе. Вместе с тем, эти термины употребляются в специальной литературе с целью подчеркнуть особенности различных форм сепсиса.

Также не существует официального деления сепсиса по длительности течения. Условно выделяют:

1.Острейший (молниеносный), длительностью около 1-3 суток; 2.Острый, длительностью до 14 суток; 3.Подострый, длящийся более 2 и не менее 12 недель;

4.Хронический (затяжной, рецидивирующий), длящийся более 3 месяцев, а порой несколько лет.

Иногда рекомендуют выделять различать ранний сепсис (возникший в сроки до 4-х недель с момента внедрения инфекции (и поздний сепсис, развивающийся через месяц и более с момента внедрения инфекции) когда первичный очаг утрачивает свою значимость, и процесс ошибочно принимают за криптогенный сепсис

30

КЛИНИКА СЕПСИСА

Сепсис с клинических позиций, не имеет ни одного характерного симптома или синдрома.

Ведущая клиническая закономерность сепсиса – ацикличность – как непосредственное отражение септической иммунной недостаточности, проявляется неуклонным нарастанием тяжести общего состояния и появлением новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

Выделяют четыре формы сепсиса:

Молниеносный сепсис, который развивается в течение 12-48 часов и который манифестируется клиникой септического шока.

Острый сепсис – начало в течение 7 дней, а продолжительность до 3 мес. Подострый сепсис протекает от 3 до 6 месяцев и характеризуется перио-

дами улучшений с периодами рецидивов симптомов сепсиса.

Хрониосепсис это септическое состояние, продолжающееся более 6 меся-

цев.

Каждая клиническая форма обладает оригинальной и достаточно сложной симптоматикой, на чем основывается клиническое распознавание.

Острейший сепсис регистрируется в пределах 1% общей септической заболеваемости. Хронический сепсис, в частности хронический септический инфекционный эндокардит, статистически может не причисляться к сепсису. Таким образом, основное количество септических заболеваний составляет острый сепсис.

При нелимитированном размножении возбудителя в первичном септическом очаге формируется острейший сепсис с катастрофическим нарастанием тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического шока. Стафилококковый молниеносный сепсис это острая левожелудочковая сердечная недостаточность в первые сутки у больного взрывоподобно начившего лихорадить. Если к этому добавить, что он с большим постоянством сопровождается острыми некрозами кожи, геморрагической сыпью, то этиологическая диагностика упрощается до примитивизма.

Грамотрицательный молниеносный сепсис, напротив – это инфекционнотоксический шок в первые же сутки лихорадки. Шок – обязательный клинический компонент острейшего сепсиса. Генерализованная форма менингококковой инфекции с инфекционно-токсическим шоком – клинический пример острейшего сепсиса.

При менее выраженной иммуносупрессии размножение возбудителя в первичном септическом очаге менее интенсивно, в связи с чем формируется менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни – острый сепсис, который может развиваться в две стадии. Первая, начальная стадия острого сепсиса является септицемической. Далее процесс в соответствии с природой сепсиса развивается по нарастающей – возбудитель диссеминирует с формированием вторичных септических очагов и заболевание переходит во вторую заключительную септикопиемическую стадию острого сепсиса. При длительной персистенции возбудителя в первичном септическом очаге (например на клапанах сердца или иной локализации) формируется хронический сепсис. Симптоматика случаев хронического сепсиса развивается по общей септиче-

31

ской закономерности и состоит из локальных проявлений и характерных признаков септического процесса. Продолжительность болезни месяцы и годы. Без противосепсисного лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается растянутая во времени септическая ацикличность.

Грибковый сепсис бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший грибковый сепсис не описан.

Ниже представлены расширенные диагностические критерии сепсиса, принятые международной конвенцией экспертов (2001 г.)

РАСШИРЕННЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ МЕЖДУНАРОДНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ ЭКСПЕРТОВ (2001г.):

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев:

Общие критерии

Лихорадка, температура >38,3 С Гипотермия, температура <36,0 С

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипное Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа) Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10/л Лейкопения <4х10/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов Содержание С-реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсист<90 мм рт. ст.; АДср. менее 70 мм рт.ст.; или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы Сатурация SvO2 >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/М2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300 Острая олигурия <0,5 мл/кг х час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л

Нарушение коагуляции: АПТВ >60 сек. или МНО >1,5 Тромбоцитопения <100х10/л Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

32

Синдром замедленного заполнения капилляров, Мраморность конечностей

Примечания:

АДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление,

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время, МНО - международное нормализованное отношение

Наиболее надежным образом диагноз сепсиса устанавливается на основании следующих признаков:

1)Клинических проявлений инфекции или выделении возбудителя.

2)Наличие синдрома системного воспалительного ответа.

3)Лабораторных маркеров системного воспаления (специфичным является повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов – 1, 6, 8, 10 и ФНО).

Клиническая картина инфекционного эндокардита.

В настоящее время является общепризнанным выделение острого и подострого вариантов течения ИЭ.

Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом.

При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2-6 нед и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Данная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.

Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ, признаваемая абсолютным большинством авторов, предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина “хроническое течение ИЭ”, фигурировавшего в ранних работах, в настоящее время является необоснованным.

Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 - 15 кг).

“Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина),

33

узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джэйнуэя), а также овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев.

Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моноили олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Ведущий клинический синдром заболевания - эндокардит с быстрым (примерно 3 нед) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36 - 45%, митрального - 30 - 36%, митрального и аортального одновременно - 10 - 15%, трикуспидального - 6%, клапана легочной артерии - 2- 3%, прочей локализации - 10-15%. Необходимо заметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед; по мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастает, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления. О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением 1 тона. Особенности течения правосердечного ИЭ будут описаны далее.

Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует отметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.

Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10-30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) - амилоидоз.

Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Однако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного для ИЭ.

34

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной системы встречается у 20-40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев. Неврологическая патология при ИЭ отличается достаточным разнообразием. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед от начала антибактериальной терапии. У 2-10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга. У пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности вплоть до развития галлюцинаций и делирия.

Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.

Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя, по данным зарубежных авторов, составляет 95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожалению, значительно ниже.

Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбудителя.

Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35-40%. При краткосрочной или неадекватной первичной антибактериальной терапии гемокультура может стать положительной спустя несколько дней после отмены антибиотиков (если позволяет состояние больного). В случаях предшествовавшего длительного лечения бактерицидными антибиотиками в высоких дозах негативная гемокультура сохраняется в течение нескольких недель.

Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию либо помеестить для кратковременного хранения в термостат при температуре, равной 37оС. Немаловажное значение придается своевременному информированию персонала микробиологической лаборатории о предполагаемом диагнозе ИЭ.

Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой дос-

35

таточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.

При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5-1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48 - 72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2 - 3-кратные посевы. При дальнейшем отсутствии бактериального роста целесообразна консультация клинического микробиолога с целью выбора оптимальной методики исследования (длительное культурирование, применение обогащенных питательных сред и т.д.), а также выполнение специфических серологических реакций. Последнее нередко дает ценную информацию для диагностики ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями, бруцеллами.

Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90-94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1-1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов.

Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГпризнаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через 7-10 дней

В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема ИЭ у больных наркоманией, вводящих наркотики внутривенно. Данная форма помимо определенной этиологической структуры имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев поражается трикуспидальный клапан (правосердечный ИЭ). В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями с пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие.

Правосердечный ИЭ у больных наркоманией протекает относительно благоприятно и в большинстве случаев успешно поддается антибактериальной терапии. При

36

поражении левых отделов сердца у данной категории пациентов чаще вовлекается в процесс аортальный клапан (>80%), “периферические” симптомы отмечаются в 25% случаев, остеомиелит и септический артрит - в 20%, эмболии крупных артерий - в 25%, застойная сердечная недостаточность - в 50%. Показатели смертности при левосердечном ИЭ у больных наркоманией на порядок превышают таковые при поражении правых отделов сердца (29,4 и 2,9% соответственно). Как уже упоминалось, прослеживается четкая тенденция к нарастанию частоты ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. В данной возрастной группе преобладают такие предрасполагающие к развитию ИЭ факторы, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительно стоящие катетеры центральных вен, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Значительно чаще фигурируют в качестве этиологических факторов энтерококки и S.bovis. Выделяют ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания.

Таблица 3. Диагностические критерии ИЭ

Определенный ИЭ

Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения - вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически

Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев

Возможный ИЭ

Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются

Отвергнутый ИЭ

Точный альтернативный диагноз Регрессирование симпто-

мов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней

Клинические критерии

Большие критерии

Позитивная гемокультура: типичные для ИЭ возбудители, выделенные из двух раздельно взятых проб крови: зеленящие стрептококки (включая штаммы с измененными питательными потребностями), или НАСЕК - группа (Haemophilus spp., Actinobacillus actinimycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae) или внебольничные Staphylococcus aureus или энтерококки при отсутствии первичного очага, или согласующиеся с ИЭ возбудители, выделенные из гемокультуры при следующих условиях: как минимум, два положительных результата исследования проб крови, взятых с интервалом не менее 12 ч, или три положительных результата из трех, или большинство положительных результатов из четырех проб крови и более (интервал между взятием первой и последней пробы должен составлять как минимум 1 ч).

Доказательства поражения эндокарда

Положительные ЭхоКГ - данные: свежие вегетации, или абсцесс, или частичная дегисценция клапанного протеза, или Вновь сформированная клапанная регургитация (нарастание или изменение имевшегося сердечного шума не учитывается)

Малые критерии

Предрасположенность: кардиогенные факторы или частые внутривенные инъекции лекарств* Температура >38оС

Сосудистые феномены: эмболии крупных артерий, инфаркт легкого, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии на переходной складке конъюнктивы, повреждения Джейнуэя Иммунологические феномены: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор Микробиологические данные: положительная гемокультура, не удовлетво-

ряющая большому критерию,** или серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ*** ЭхоКГ - данные, согласующиеся с ИЭ, но не удовлетворяющие большому критерию****

37

Примечание.

*В том числе наркомания и токсикомания.

**Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ.

***Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы.

****Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д.

Таблица 4.

Диагностические критерии подострого ИЭ

	Клинические признаки		Параклинические признаки
	Основные:		1. ЭхоКГ - подтверждение
	1.	Лихорадка	2. Лабораторные показатели
	2.	Шум регургитации
	3.	Спленомегалия	∙	положительная гемокультура, и/или
	4.	Васкулит	∙	анемия, и/или
	Дополнительные:		∙ ускорение СОЭ (>30 мм/ч)
	1.	Гломерулонефрит
	2. Тромбоэмболии

Диагностическое правило:

ИЭ достоверный:

2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации

ИЭ вероятный:

Более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах

Диагностика

В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D.Durack. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ.

Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые, аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.

Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимает лечащий врач.

Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например, онкопатология), или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии.

Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%), более чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимися схемами и общеприняты в настоящее время. Однако эта система критериев ставит во главу угла результаты параклинических исследований и тем самым отводит клиническую симптоматику на второй план. Данный момент представляется не совсем логичным с позиций врачаклинициста, который назначает те или иные дополнительные обследования, исходя из

38

имеющейся клинической картины. Помимо этого использование упомянутых критериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи, что в условиях российского здравоохранения, к большому сожалению, нередко оставляет желать лучшего.

С учетом вышеизложенного отечественными исследователями были разработаны критерии подострого ИЭ, как наиболее часто встречающейся формы, где выделены максимально информативные клинические и параклинические признаки заболевания.

К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограничения уровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шум или динамика шума у больных с ранее существовавшим пороком сердца, спленомегалия, не объясняемая другими причинами, и васкулит, включая петехиальную сыпь, узелки Ослера и др. К дополнительным клиническим признакам отнесены гломерулонефрит и тромбоэмболии. Параклинические проявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ - подтверждение, включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах, деструктивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрение на вегетации при наличии клапанной регургитации; б) лабораторные показатели: положительная гемокультура и/или анемия, и/или ускорение СОЭ>30 мм/ч. Диагностировать достоверный ИЭ можно при сочетании двух основных клинических признаков, одним из которых обязательно является шум регургитации, и двух параклинических признаков. Для установления вероятного ИЭ достаточно наличия более двух основных клинических признаков или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одного параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации.

Хотелось бы отметить, что сложный и многогранный процесс диагностики ИЭ, как и любого другого заболевания, невозможно уложить в рамки какой-либо схемы. Любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации и правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных исследований. Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

1.Наличие входных ворот:

∙наличие очага инфекции или ситуации (в том числе и ятрогенной), которая могла привести к бактериемии.

2.Клиническая картина:

∙гектическая лихорадка;

∙потрясающие ознобы;

∙проливные поты;

∙бледность кожных покровов;

∙геморрагические сыпи;

∙гепатоспленомегалия;

∙признаки септикопиемии.

3.Ацикличность течения.

∙неуклонное нарастание тяжести общего состояния и появление новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

39

4.Общий анализ крови:

∙выраженные островоспалительные изменения;

∙нарастающая анемия;

∙увеличение СОЭ.

5.Иммунологические методы:

∙НСТ-тест (однако, сложность интерпретации показателей иммуногомеостаза и их изменений при сепсисе заключается в отсутствии преморбидных характеристик состояния иммунитета, а также нарастающим угнетением его по мере нарастания тяжести септического состояния).

6.Исследование системы свертывания крови:

∙истощение тромбоцитов;

∙потребление факторов свертывания;

∙вторичный фибринолиз.

7.Бактериологическое исследование крови:

Поскольку информация, полученная в результате посева крови, имеет важное прогностическое и тактическое значение, то у пациентов с впервые выявленной лихорадкой посевы крови всегда выполняются в тех случаях, когда у больного нет указаний на неинфекционные причины лихорадки.

Один посев крови – это образец, полученный в одно время и из одного места. Каждый посев осуществляется путем пункции отдельной вены. Высеваемость возбудителей в крови, полученной из артерии, такая же как и из вены, за исключением особого случая – инфекции артериального катетера. Получение двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 минут – наилучший способ определить, истинный это патоген (обычно оба посева положительны) или же контаминирующий организм (один положительный, второй отрицательный), к сожалению, нельзя назвать результаты этого метода абсолютно достоверными: как известно, бактериемия бывает интермиттирующей.

Сроки взятия проб крови: целесообразно во время лихорадочного периода

(1) за 1 час предполагаемого подъема температуры, ориентируясь на температурную кривую предыдущих суток, (2) на высоте лихорадки и (3) через час после снижения температуры (как минимум 3 посева в сутки).

УСЛОВИЯ И МЕТОДИКА

1)взятие крови проводят с соблюдением правил асептики стерильными одноразовыми шприцами;

2)запрещается проверять проходимость иглы, присасывая через нее воздух шприцем;

3)кровь берут у постели больного или в перевязочной и тут же засевают на питательные среды. Засеянные флаконы сразу должны быть доставлены в лабораторию или поставлены в термостат (t=37º). Забор крови из внутрисосудистых катетеров допускается в исключительных случаях и только с соблюдением правил 10 минутных интервалов.

4)для исследования необходимо взять кровь в соотношении 1:10 к объему питательной среды;

5)кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойкой йода и опять спиртом. Венопункцию проводят после полного высыхания дезинфектанта;

6)нельзя пальпировать вену в месте пункции;

40

7) - если флакон со средой закрыт ватно-марлевой пробкой, то процедуру рекомендуется осуществлять вдвоем: один медицинский работник обрабатывает кожу больного, делает венопункцию и взятие крови, а второй в это время открывает над пламенем спиртовки пробки флаконов, подставляет их под струю крови из шприца (иглу со шприца надо снять и надеть стерильную), обжигает горлышки флаконов и закрывает их пробками;

-если флакон со средой закрыт герметично резиновый пробкой, то после

ееобработки 70% спиртом в течение 1 мин. вносят кровь из шприца путем прокаливания пробки иглой (иглу сменить на стерильную).

8.Эхокардиоскопия:

-наличие вегетаций, потоков регургитации;

-исследование проводится в динамике и особенно показано при отмене антибиотика.

9. Прокальцитониновый тест:

Прокальцитонин – это предшественник гормона кальцитонин. Совершенно случайно было открыто, что при бактериальной инфекции повышается концентрация прокальцитонина в крови. Этот факт способствовал тому, что прокальцитонин стали использовать в качестве маркера бактериальных инфекций. Установлено, что после стимуляции ФНО или ИЛ-6 печеночная ткань человека продуцирует прокальцитонин в большом количестве.

Концентрация циркулирующего в крови прокальцитонина чрезвычайно низкая. У здоровых и доноров она определяется на уровне 0,01 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мг. Концентрация прокальцитонина в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок бактериальной и не бактериальной природы. Для больных с нейтропениями этот порог ниже: между 0,5 и 1 нг/мл. При тяжелых инфекциях высокие уровни, а особенно отсутствие снижения показателей прокальцитонина на фоне лечения антибиотиками, имеет серьезное прогностическое значение. С другой стороны, клиническому улучшению предшествует снижение показателей прокальцитонина.

10.ИФА ВИЧ: - по 113 коду.

11.УЗИ органов брюшной полости, КТ (МРТ) структур черепа: поиск очагов отсевов.

Стратегия терапии сепсиса

Непременным условием сохранения жизни больного с сепсисом является своевременная и полноценная хирургическая санация хирургического очага (при наличии такового), адекватная трансфузионно-инфузионная и антибактериальная терапия, эффективная коррекция и поддержание нарушенных функций органов и систем. Необходимо отметить, что с целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все направления терапии классифицированы в соответствии с уровнем доказательности (Таблица № 5).

41

Таблица 5

КРИТЕРИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ОБОСНОВАННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

	Категория	Источник
	доказа-		Определение
		доказательств
	тельств
			Доказательства, основание на хорошо сплани-
		Рандомизиро-	рованных рандомизированных		исследованиях,
	А	ванные контро-	проведенных на достаточном количестве паци-
		лируемые ис-	ентов, необходимом для получения достовер-
		следования	ных результатов. Могут быть обоснованно ре-
			комендованы для широкого применения
			Доказательства основаны на рандомизирован-
		Рандомизиро-	ных контролируемых исследованиях,			однако,
	В	ванные контро-	количество включенных	пациентов		недоста-
		лируемые ис-	точно для достоверно статистического анализа.
		следования	Рекомендации могут быть распространены на
			ограниченную популяцию
		Нерандомизи-	Доказательства основаны на нерандомизиро-
	С	рованные кон-	ванных
		тролируемые	Клинических исследованиях или проведенных
		исследования	на ограниченном количестве пациентов
	D	Мнение экспер-	Доказательства основаны	на	выработанном
		тов	группой экспертов конценсусе

Конкретными задачами интенсивной терапии тяжелого сепсиса, подтвержденными доказательствами I и II уровней являются:

1.Санация первичного очага (при наличии такового).

2.Антимикробная терапия.

3.Патогенетическая терапия.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности Д) и грибами (категория доказательности С).

Антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования – эмпирическая терапия (таблица №6).

42

Рекомендации по выбору эмпирического режима терапии сепсиса должны базироваться на основе следующих основных факторов:

-спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага;

-условия возникновения сепсиса – внебольничный или нозокомиальный;

-уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга;

-тяжесть инфекции, оцененная по наличию полиорганной недостаточности или АРАСНЕ 2.

Таблица № 6

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Условия возникно-	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства
вения
Сепсис внеболь-	левофлоксацин+/-	амоксициллин/клавуланат+/-
ничный	метронизадол	аминогликозид
	моксифлоксацин	ампициллин/сульбактам+/-
	цефотаксим+/-	аминогликозид
	метронидазол	офлоксацин+/- метронизадол
	цефтриаксон+/-	перфлоксацин+/- метронизадол
	метронидазол	ципрофлоксацин±метронизадол
Сепсис нозокоми-	цефепим+/- метронизадол	имипенем
альный	цефоперазон /сульбактам	меропенем
АРАСНЕ >15, без		цефтазидим +/-метронизадол
ПОН		ципрофлоксацин+/-
		метронизадол
Сепсис нозокоми-	имипенем	цефепим+/- метронизадол
альный	меропенем	цефоперазон /сульбактам
АРАСНЕ<15 и/или		ципрофлоксацин+/-
ПОН		метронизадол

К сожалению, при эмпирическом подходе уже на первом этапе рекомендуются терапии антибиотики с достаточно широким спектром активности, иногда в комбинации, учитывая обширный перечень потенциальных возбудителей с различной чувствительностью.

Другим важным параметром, определяющим программу стартовой эмпирической терапии сепсиса является локализация очага инфекции, так как существует определенная взаимосвязь между локализацией последнего и характером микрофлоры, запускающей инфекционно-воспалительный процесс (таблица №7).

43

Таблица № 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С УСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Характер	Средства 1 ряда		Альтернативные
инфекции
	Брюшная полость
Внебольничная	Амоксициллин/клавуланат		Ампициллин/сульбактам ±
	+/-аминогликозид		аминогликозид
	Цефотаксим+ метронида-		Левофлоксацин+ метронида-
	зол		зол
	Цефтриаксон+ метронида-		Моксифлоксацин
	зол		Офлоксацин+ метронидазол
			Цефуроксим+ метронидазол
Нозокомиальная	Цефепим± метронидазол		Имипенем
АРАСНЕ < 15 без	Цеферазон/ сультактам		Левофлоксацин+ метронида-
ПОН			зол
			Меропенем
			Цефтазидим+ метронидазол
Нозокомиальная	Имипенем		Цефепим+метронидазол +/-
АРАСНЕ >15	Меропенем		Цефоперазон/сульбактам+/-
и/или ПОН			амикацин
			Ципрофлоксацин+
			метронидазол
	Легкие
Нозокомиальная	Левофлоксацин		Имипенем
пневмония вне	Цефотаксим		Меропенем
ОРИТ	Цефтриаксон		Офлоксацин
			Пефлоксацин
			Цефепим
			Эртапенем
Нозокомиальная	Цефепим		Имипенем
пневмония в	Цефтазидим + амикацин		Меропенем
ОРИТ, АРАСНЕ			Цефоперазон/ сульбактам±
<15 без ПОН			амикацин
Нозокомиальная	Имипенем		Цефепим± амикацин
пневммония	Меропенем
ОРИТ, АРАСНЕ
>15 и/или ПОН
	Катетер ассоциированный
	Ванкомицин		Оксациллин+гентамицин
	Линезолид		Цефазолин+гентамицин
			Рифампицин+ципрофлоксацин
	ЦНС

	44
Внебольничные	Цефотаксим	Пефлоксацин
	Цефтриаксон	Хлорамфеникол
Нозокомиальные	Меропенем	Хлорамфеникол
	Цефепим	Пефлоксацин
	После спленэктомии
Внебольничный	Цефотаксим	Имипенем
	Цефриаксон	Левофлоксацин
		Меропенем
		Цефепим
	Почки
Внебольничный	Офлоксацин	Левофлоксацин
	Цефотаксим	Моксифлоксацин
	Цефриаксон	Ципрофлоксацим
Нозокомиальный	Левофлоксацин	Имипенем
	Офлоксацин	Меропенем
	Ципрофлоксацин	Цефепим
	Кожа, мягкие ткани,	кости
Укусы	Амоксициллин	Доксициклин
	Клавуланат
Некротизирующие	Имипенем	Цефепим+клиндамицин
инфекции	Меропенем	Цефриаксон+ клиндамицин
С вовлечением	Имипенем	Левофлоксацин+ метронида-
костей	Меропенем	зол
	Цефепим+метронидазол	Цефотаксим+ клиндамицин
	или клиндамицин
III уровень пора-	Амоксициллин/ клавула-	Имипенем
жения (кожа, под-	нат	Меропенем
кожная клетчатка,	Левофлоксацин+ клинда-	Цефепим+ клиндамицин или
фасции, мышцы)	мицин или метронидазол	метронидазол

Так как максимально раннее применение адекватной антибактериальной терапии снижает риск летального исхода, следовательно, фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости.

В программах терапии приведенные режимы антибактериальной терапии ранжированы на два уровня – средства 1-го ряда (оптимальные) и альтернативные средства.

Средства 1-го ряда – режимы антибактериальной терапии, применение которых, по мнению экспертов и с позиций доказательной медицины, позволяет с наиболее высокой вероятностью достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, то есть в качестве средств выбора по возможности рекомендовались антибиотики с более узким спектром антимикробной активности.

К альтернативным отнесены антибактериальные средства, эффективность которых при данной патологии также установлена, но рекомендуются они во

45

вторую очередь по различным причинам (стоимость, переносимость и др.) и назначаются при недоступности или непереносимости средств 1-го ряда.

В ряду рекомендуемых режимов терапии препараты указаны в алфавитном порядке при предполагаемой равнозначной эффективности.

После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности (таблица №8).

Таблица № 8

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

АцинетобМикрооргактернизмы	ИмипенемСредства 1-го ряда	Ампициллльтернативныен/сультактамсредства
Золотистый стафилококк,	ОксациллинМеропенем	АмоксицилЦефтазидим- + амикацин
оксациллинчувствитель-	Цефазолиноперазон/	лин/клавуланатЦипрофлоксацин+
ный	сульбактам	Кламикацинндамицин
Синегнойная палочка	Меропенем	ЛинкомицинИмипенем
	Цефтазидим±	ЦефуроПолимиксимн
Золотистый стафилококк,	Ванамикациномицин	РиЦефампицин+операзон/ сульбактам
оксациллинрезистентный,	ЛинЦефезолидпим±	ципрофлоксацин+ амикацин
эпидермальный стафило-	амикацим	Фузидиевая кислота +
коккКандиды	Флюконазол	ципрАмфотерицинфлоксацинВ
Зеленящий стрептококк	Ампициллин	Бензилпенициллин
Пневмококк	Цефотаксим	Ампициллин
	Цефриаксон	Бензилпенициллин
		Имипинем
		Левофлоксацин
		Меропенем
		Моксифлоксацин
		Цефепим
Энтерококк фекалис	Ампициллин+	Ванкомицин+/-
	гентамицин	гентамицин
		Линезолид
Энтерококк фециум	Линезолид	Ванкомицин+/-
		гентамицин
Кишечная палочка,	Амоксицил-	Имипенем
протей	лин/клавуланаг	Меропенем
	Цефотаксим	Фторхинолон
	Цефтриаксон	Цефепим
Клебсиелла пневмонии	Имипенем	Амикацин
	Меропинем	Цефоперазон/сульбактам
	Цефепим	Цефотаксим
		Цефтриаксон
		Ципрофлоксацин