Автореферат+Фролков+В.В

В первой группе у 66 больных (63,3%) имела место алкогольная этиология заболевания против 69 (60%) в контрольной. Билиарный генез заболевания выявлен у 29 больных (25,2%) в контрольной группе против 24 (22,7%) в ос-

новной. У 17 (14,8%) больных контрольной группы и у 15 (14,4%) основной причина ОП не установлена. Таким образом, исследуемые группы по основным этиологическим признакам развития ОП были сопоставимы.

Сроки госпитализации больных контрольной и основной групп в ОРИТ от начала заболевания не имели различий. Подавляющее число пациентов с ОП

(84,2%) были госпитализированы в течение первых 2-х суток от начала прояв-

ления болезни.

Оценка степени тяжести больных тяжелым ОП проводилась по класси-

ческим шкалам: APACHE II, SAPS, Ranson (1973). У 18 (17,1%) больных в ос-

новной и 23 (20,0%) в контрольной группе с ОП общее состояние при госпита-

лизации по шкале SAPS расценено как легкой степени. Большинство пациентов госпитализировано в состоянии средней тяжести – 63 (60 %) в основной и 63 (54,8 %) в контрольной группе. У 24 пациентов (22,9%) основной и у 29

(25,2%) контрольной группы состояние при госпитализации определено как тяжелое.

У всех больных проведен стандартный комплекс диагностического и кли-

нико-лабораторного обследования. Оценивались: общий и биохимический ана-

лиз крови и мочи, амилаза мочи, проводилась обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) орга-

нов брюшной полости. На основании полученных результатов устанавливался предварительный диагноз и проводилась оценка тяжести общего состояния. В

ОРИТ продолжалось дальнейшее обследование и определялась, согласно меди-

ко-экономическим стандартам, последующая тактика лечения больных.

Для динамической оценки БС применена визуально-аналоговая шкала

(ВАШ), которая представляет собой прямую линию в 10 делений, начало кото-

рой обозначает отсутствие боли, а конец шкалы – нестерпимую боль.

11

Центральную гемодинамику и объемные показатели сердца (давление в легочной артерии, минутный объем кровообращения (МОК), объемы левого предсердия и левого желудочка, сердечный выброс, общее периферическое со-

судистое сопротивление (ОПСС) оценивали при помощи метода импедансной кардиографии и ЭХОКГ, аппаратами «Niccomo» фирмы «Medis» (Германия) и «Voluson E8» фирмы «General Electric» (США).

При УЗИ органов брюшной полости прямыми эхо-симптомами ОП слу-

жили: увеличение размеров поджелудочной железы, смазанность и нечеткость контуров, неоднородность структуры, понижение эхогенности, присутствие жидкости в брюшной полости, в сальниковой сумке, плевральных полостях, а

также в забрюшинной клетчатке и преренальном забрюшинном клетчаточном пространстве. Косвенными эхо-признаками были: парез поперечно-ободочной кишки, отсутствие перистальтических движений кишечника и гастродуодено-

стаз. По данным УЗИ также определялись симптомы холедохо- и/или холеци-

столитиаза, панкреатической и/или билиарной гипертензии. Результаты соно-

графического мониторинга в течение заболевания сопоставлялись с клиниче-

ской картиной в ходе наблюдения, обследования и терапии, в том числе и дан-

ными компьютерной томографии (КТ) на аппарате «Aquilion PRIME» фирмы

«Toshiba» (Япония). Томографическое рентгенологическое исследование проводилось с шагом 10 мм начиная с Th9-10 до L3-4.

Внутрибрюшное давление (ВБД) определялось не менее 4-х раз в сутки всем больным с помощью системы «Urometer Safeti Plus», подсоединенной к уретральному катетеру Фоллея, введенному в мочевой пузырь больного. Сни-

жение ВБД до величин, приближенных к физиологическим, позволяло начи-

нать ЭП сбалансированными смесями через ранее установленный назоинтести-

нальный зонд в тощую кишку. В желудок устанавливали зонд для эвакуации отделяемого и контроля моторно-эвакуаторной функции ЖКТ.

Для диагностики легочных осложнений изучали функцию внешнего ды-

хания (ФВД), используя спирометр «Spirolab III» (MIR Италия).

12

При проведении продленной ЭБ приоритет был отдан местному анестети-

ку – наропину в официнальной форме 0,2 % раствора. Используемые в клини-

ческой работе суммарные дозы МА не превышали допустимых значений.

Статистический анализ данных проводился при помощи лицензионного пакета программ Statistica (версия 6.1. фирмы StatSoft Inc.) Для оценки стати-

стической значимости различий между сравниваемыми группами применяли параметрический критерий Стьюдента (t-критерий) и непараметрический кри-

терий Манна-Уитни (U-критерий). Однородность дисперсий оценивали с при-

менением теста Фишера. Достоверными мы считали различия при P < 0,05.

Контроль статистической значимости полученных результатов реализовывался комплексом современных статистических методов. Корреляционный анализ осуществлен методом Спирмена с расчетом коэффициента ранговой корреля-

ции (r) и вычислением его средней ошибки.

Основные результаты исследования

Выраженность болевого синдрома по ВАШ в группах с отечной и деструк-

тивной формами ОП представлена на рис. 2 и рис. 3.

30
				25		Группа без ЭБ
20					18	20
			16
				10	11
10
			3			3	11
0
		баллы	2	4	6	8	8>		ВАШ

Рисунок 2 – Эффективность блокады в основной группе (n=56) и контрольной (n=52) при отечной форме панкреатита

13

30
				26		26		Группа без ЭБ
20		Группа с ЭБ
				15
			10	12		10
10				7
		00	1				23
0
	баллы 2			4 6		8	болле 8			ВАШ

Рисунок 3 – Эффективность блокады в основной группе (n=49) и контрольной (n=63) при деструктивной форме ОП

На диаграммах приведены данные ВАШ по итогам 3 суток лечения больных в ОРИТ. Ввиду недостаточного анальгезирующего эффекта от прове-

дения продленной ЭБ в качестве монотерапии у 12 больных основной группы дополнительно был применены анальгетики группы НПВС или трамадол в до-

зе 100 мг.

При отечной и деструктивной форме ОП сроки от момента проявления первых симптомов заболевания и выраженность болевых ощущений до поста-

новки клинического диагноза существенно отличались в обеих группах иссле-

дования.

Проведение интенсивной терапии у больных тяжелым ОП требует обяза-

тельного динамического контроля за показателями центральной гемодинами-

ки. В результате исследования выявлено, что наиболее проблемным является проведение ЭБ блокады в первые сутки интенсивной терапии, на фоне развер-

нутой картины СВО, когда повышается вероятность развития гипотензии в от-

вет на введение раствора МА в эпидуральное пространство. Мониторинг пара-

метров ЦГД показал, что уже на 2-е сутки у пациентов основной группы про-

слеживалась тенденция к увеличению величины сердечного индекса (СИ) от

2,15±0,24 до 2,36±0,23 л/мин/м2 (р > 0,05) при отечной форме ОП и от 1,57±0,23

до 1,92±0,24 л/мин/м2 (р > 0,05) при деструктивной форме. Кроме этого, на этом

фоне определяется рост величин общего периферического сосудистого сопро-

14

тивления от исходных 1659±119 до 1667±218 дин. с/см5 (р > 0,05). Это носило компенсаторную реакцию для поддержания устойчивой гемодинамики. К

третьим суткам интенсивной терапии в контрольной группе достоверно

(р<0,05) против исходных величин уменьшилось ОПСС, достигнув физиологи-

ческих значений (1502±231 при отечной форме ОП и 1700±238 дин. с/см5 при деструктивной форме ОП), значения СИ повысились с 2,2±0,28 до 2,3±0,13

л/(мин. м²) при отечной форме ОП и от 2,16±0,27 до 2,85±0,14 л/(мин.м²) при деструктивной форме ОП. При этом на 1,7% уменьшилась ЧСС при отечной форме ОП и на 6,3 % при деструктивной форме острого панкреатита.

Проведение ЭБ и раннего сбалансированного ЭП способствовало более быстрой нормализации лабораторных показателей крови в обеих подгруп-

пах. Преимущественно это было характерно для общего билирубина и α-

амилазы при отечной форме ОП в контрольной группе, результаты которых понизились к третьим суткам в основной группе соответственно на 25,9% и на

32,3%, и α-амилазы и АСТ на 11,7% и на 28,2 % при деструктивной форме ост-

рого панкреатита. В основной и контрольной группах отмечено снижение об-

щего белка и альбумина, но в основной группе эти изменения были меньше

(р>0,05).

Изучение функции внешнего дыхания (ФВД) у больных с отечными и де-

структивными формами ОП выполнялись ежедневно в утренние часы. В тече-

ние первых суток комплексной интенсивной терапии у больных с ЭБ просле-

живалась тенденция к понижению жизненной емкости легких, форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду,

максимальной произвольной вентиляции. Было отмечено, что включение в комплекс интенсивной терапии ЭБ и раннего ЭП предотвращало развитие не-

достаточности кишечной стенки и транслокацию в лимфатическую систему и органы брюшной полости микроорганизмов кишечника, что, в свою очередь,

предупреждало развитие абдоминального сепсиса. Такая тактика ИТ также спо-

собствовала снижению внутрибрюшного давления, что предупреждает разви-

тие осложнений со стороны легких. Результаты исследования ФВД показали,

15

что такие показатели, как форсированная жизненная емкость легких, пиковая

объемная скорость выдоха, пиковая объемная скорость вдоха, средний экспира-

торный поток, уровень потока на 25 % и на 50 % остаточного выдоха возвраща-

лись к норме на третьи сутки лечения. Лишь величины VC и MVV продолжали оставаться пониженными, но к 5-м суткам интенсивной терапии с ЭБ и ранним ЭП в ОРИТ их значения уже превосходили аналогичные показатели в кон-

трольной группе, что представлено на рис. 4

6
		Основная группа				4,8	( n=105)
5
		Контрольная группа				4	( n=115)
4
		2,9			2,9		3,1
3			2,7				2,7
				2,5	2,4
							2,3
				2,1
							2
2
1
0
		VC л		FVC л	PIF Л/с	PEF Л/с		FEV 1 Л/с MEF Л/с

Рисунок 4 – Основные показатели функции внешнего дыхания в группах

Такие параметры как VC, F50, F25, FEV1, FVC, MEF, PEF, PIF, и MVV к

третьим суткам комплексной интенсивной терапии с ЭБ и ранним ЭП были выше исходных значений соответственно на 3,6%, 7,1%, 38,5%, 4,5%, 19%, 29,1%, 17%, 3,6% и на 14,0% (р<0,05).

Появление и прогрессирование дыхательной недостаточности определило необходимость проведения специальных методов лечения у больных обеих групп. В группе больных, где проводилась интенсивная терапия с ЭБ необхо-

димость в проведении ИВЛ была у 9 больных (8,56%). Длительность ИВЛ со-

ставила 2,1±1,9 суток. В контрольной группе ИВЛ потребовалось 30 больным

(26,1%). Длительность ИВЛ составила 4,8±2,1 суток. При этом отмечалась су-

щественная разница в таких показателях как общий комплайнс, индекс оксиге-

нации и насыщение гемоглобина кислородом (сатурация, SpO2). Отмечено,

16

что у больных основной группы быстрее нормализовались показатели биоме-

ханики дыхания (податливость, объемные и скоростные показатели). У них вы-

явлена меньшая потребность в длительности ИВЛ и поддержании высокого давления в конце выдоха, быстрая нормализация индекса оксигенации, что можно объяснить более успешной оптимизацией параметров ИВЛ у больных с низким внутрибрюшным давлением и непосредственным влиянием низких плазменных концентраций анестетика на проницаемость сосудов и снижение повреждающего действия эндотоксинов на паренхиму легких (Takao Y., Mikawa K., Nishina K et al., 2010).

Все больные ОП во время лечения имели ряд интра- и экстраабдоминаль-

ных осложнений. Однако в обеих группах больных они имели различную сте-

пень количественных и качественных проявлений.

Если в первой группе на фоне комплексной интенсивной терапии с ЭБ и ранним сбалансированным ЭП у 38 (36,2%) больных ОП носил асептический характер, то в контрольной группе асептическое осложнение (острая псевдо-

киста, острые жидкостные скопления, ферментативный перитонит) отмечено у

68,7%. Это на 32,5 % больше, чем в основной группе. На фоне разных консер-

вативных программ интенсивной терапии у пациентов в обеих группах выяв-

лены существенные отличия в структуре и частоте гнойных осложнений остро-

го панкреатита (острая инфицированная псевдокиста, гнойный перитонит, ар-

розивное кровотечение, панкреатогенный абсцесс, желудочно-кишечный и панкреатический свищ). Так, общее количество гнойных интраабдоминальных осложнений в первой группе, на фоне раннего применения ЭПА и ЭБ, состави-

ло 20,0 %, в то время как в группе сравнения – 51,3%, что в 2,6 раз чаще

(р<0,05).

Из экстраабдоминальных осложнений во время лечения в обеих группах доминировал синдром острого повреждения легких, причем частота его была выше в группе сравнения – 42 больных (в основной группе – 18).

Сепсис диагностировали у 23 больных. Выявлены факторы, которые при определенных условиях обуславливали сохранение септического процесса и

17

прогрессирование полиорганной недостаточности. Одним из них является аб-

доминальный компартмент-синдром (АКС). В связи с этим всем больным про-

водился мониторинг внутрибрюшного давления, так как диагностика АКС ос-

новывается на измерении этого показателя.

При поступлении в стационар в течение первых суток пребывания в реа-

нимационном отделении повышенное внутрибрюшное давление (больше 12 мм рт. ст.) обнаружено у 138 (62,7%) пациентов в обеих группах, и в среднем со-

ставило 17,8±0,8 мм рт. ст. ВБД колебалось в пределах от 6,5 до 33,4 мм рт. ст.

При анализе результатов измерения внутрибрюшного давления у больных ОП в обеих группах в течение первых суток пребывания в ОРИТ не обнаруже-

но существенных различий между группами. У больных первой группы ВБД в среднем составило 17,9±0,5 мм рт. ст., у пациентов второй группы – 18,3±1,2

мм рт. ст. У больных ОП, в случае развития септических осложнений, в первые сутки пребывания в ОРИТ выявляли статистически достоверное увеличение ВБД (р<0,05). У пациентов контрольной группы отмечали незначительный эф-

фект интенсивной терапии в течение первых 3-х суток болезни. На рис. 6 ото-

бражена динамика изменения внутриабдоминального давления в течение 3-х

суток заболевания у пациентов обеих групп. К третьим суткам заболевания внутрибрюшное давление у больных в контрольной группе составляло в сред-

нем 15,1±2,1 мм рт. ст. У пациентов основной группы получалось достичь по-

нижения внутрибрюшного давления до 9,8±1,2 мм рт. ст. (р<0,05). Представ-

ленные результаты показывают, что при проведении стандартных схем стиму-

ляции кишечника высокое ВБД сохраняется в течение трех суток заболевания,

даже несмотря на проводимую интенсивную терапию, что способствует разви-

тию осложнений при ОП (Рис.5).

При проведении анализа корреляционной связи между увеличением внут-

рибрюшного давления и тяжестью состояния по шкале APACHE II к третьим суткам r=0,8; r=0,85; r=0,9; р<0,05, выявлена прямая взаимосвязь тяжести со-

стояния больных ОП от уровня ВБД.

18

Уровень ВБД, мм.рт.ст.

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

17,9		18,3
		17,2		1 сутки
	13,2	15,1
		9,8
				2 сутки

3 сутки

Основная группа

Контрольная группа

Группы

Рисунок 5 – Динамика изменения ВБД в обеих группах

Таким образом, измерение ВБД у больных является важным диагностическим методом, который позволяет на ранних стадиях болезни выявить группу боль-

ных с угрожающим развитием осложнений в виде абдоминального сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности.

Из 220 пациентов были прооперированы 130 (59,1 %). Медиана времени оперативного вмешательства составила 4 суток (от 1 до 9 суток) от поступле-

ния в хирургическое отделение или ОРИТ.

Основными показаниями к проведению оперативного лечения были:

гнойно-некротические осложнения в поджелудочной железе и парапанкреати-

ческой клетчатке; клинические признаки перитонита; развитие СПОН. Значи-

тельное число больных в обеих группах было подвергнуто оперативным вме-

шательствам. В основной группе прооперировано 48 (45,7%) больных, в кон-

трольной группе – 82 (71,3%). В основной группе повторных оперативных вмешательств не было. В контрольной группе 33 % больных перенесли откры-

тые вмешательства в связи с прогрессированием тяжести инфекционных и дру-

гих осложнений. В основной группе картина обратная: существенно меньшее количество лапаротомических оперативных вмешательств – 11, ввиду преобла-

дания малоинвазивных методов (дренирование жидкостных образований под

19

УЗИ контролем, лапароскопическое дренирование) – 37, с лучшими результа-

тами лечения.

В среднем продолжительность госпитализации больных ОП в основной группе (с применением продленной катетеризации эпидурального пространст-

ва) составляла в среднем 19,6±1,4 койко-дней, из них 3,5±1,6 лечение прово-

дилось в реанимационном отделении.

При анализе летальности в обеих группах больных выявлено, что в кон-

трольной группе она составила 15,6% – умерло 18 больных. Причинами смерти в этой группе были гнойно-септические осложнения острого панкреатита и СПОН (см. таблицу).

Таблица – Летальность в основной и контрольной группе больных ОП

	Основная группа			Контрольная группа
Показатель		(n=105)			(n=115)
	Abs		%	Abs		%
Летальность	6		5,7	18		15,6

В основной группе летальность составила 5,7% (6 больных). У 2-х боль-

ных было фульминантное течение острого геморрагического панкреатита. У

одной больной диагностирован сепсис с развитием острого повреждения по-

чек. У 3-х больных причиной смерти послужила декомпенсация конкурирую-

щих заболеваний: хронической обструктивной болезни легких, выраженной сердечной недостаточности, внебольничной субтотальной пневмонии.

Выздоровели с сохранением качества жизни в основной группе 79 (79,1%)

больных, временная или стойкая утрата трудоспособности осталась у 20 (20,8%) больных, и 51 (52,6 %) и 26 (26,8 %) соответственно в контрольной группе.

20