Фтизиопульмонология-Мишин-2007-497с

Методы обследования больного туберкулезом

65

Кашель сначала может быть сухим или со скудной светлой пенистой мокротой. В некоторых случаях на фоне описанных жалоб или среди кажущегося полного здоровья возникает кровохарканье, которое заставляет больного обратиться к врачу.

Если больной жалуется на кашель, важно уточнить его периодичность, звучность, продуктивность. Кашель бывает периодическим при туберкулезе легких с наличием каверн и постоянным в случаях специфического поражения бронхов. Тихий кашель или покашливание более характерны для свежих инфильтративных процессах в легких, надсадный кашель — для туберкулеза бронхов.

Сухой кашель различной интенсивности может иметь место при сухом плеврите и при сдавлении главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами. Влажный кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты наблюдается при кавернозных процессах в легких. В таких случаях необходимо выявить примерное количество мокроты, откашливаемое за короткое время и за сутки, уточнить, как она отходит — легко или с трудом, определить характер мокроты по цвету и вязкости, наличию примесей (например, крови). Важно выяснить также, в какое время суток кашель более интенсивный. При туберкулезе кашель, как правило, не имеет какой-либо временной связи, в то же время при неспецифической патологии бронхов, особенно у курильщиков, кашель нередко бывает по утрам. Большое количество мокроты («полным ртом»), отделяющейся неожиданно после приступообразного кашля, может быть связано с возникновением бронхоплеврального свища при туберкулезной эмпиеме плевры. При ограниченных и особенно недеструктивных формах туберкулеза легких кашель может быть незначительным (покашливание) или отсутствовать вообще. Необходимо помнить также, что кашель может быть обусловлен и неспецифической патологией, в том числе и не связанной с заболеванием бронхолегочной системы. При туберкулезе легких кашель, особенно при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения, как правило, беспокоит больного длительное время (недели и даже месяцы).

У некоторых больных кашель отсутствует во время болезни, но все же при туберкулезе чаще больные жалуются на сильный и мучительный кашель. Сильные «коклюшеподобные» приступы кашля вызываются туберкулезным поражением внутригрудных лимфатических узлов; болезненный и упорный кашель является также одним из признаков туберкулеза бронхов. Усиление кашля у больных туберкулезом наблюдается после глубоких вдохов, после громкого и продолжительного

66 Глава 5

разговора. Сильный кашель изнуряет больного, иногда лишает сна, а в некоторых случаях приступ кашля вызывает рвоту.

Довольно часто у больных туберкулезом легких бывает кровохарканье — выделение крови с мокротой во время кашля. При одномоментном выделении большого количества крови (более 50 мл) следует заподозрить легочное кровотечение. Кровохарканье характерно для свежих инфильтративных процессов; легочное кровотечение — для хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, при этом чаще кровь алая.

Некоторые больные предъявляют жалобы на нарастающую охриплость голоса и болезненность при глотании. Они обращаются в первую очередь к отоларингологу, который в ряде случаев устанавливает у них туберкулез гортани, а так как туберкулез гортани сочетается во всех случаях с туберкулезом легких, то при обследовании у этих больных выявляется и легочной процесс.

Характеризуя одышку, вначале необходимо определить, является ли она инспираторной, экспираторной или смешанной, при которой затруднены обе фазы дыхания. При распространенном туберкулезе более характерна инспираторная одышка. Это связано с рестриктивными функциональными нарушениями, часто возникающими при разрастании соединительной ткани в легких, или при редукции (уменьшении) дыхательной поверхности легких.

Нередко при туберкулезе встречаются неспецифические бронхиты со склонностью к спазму мелких бронхов — тогда одышка носит смешанный характер. Классическое проявление экспираторной одышки наблюдается при бронхиальной астме, а также при лекарственной аллергической непереносимости противотуберкулезной терапии.

Одышку необходимо характеризовать по степени, связи с физической нагрузкой, временем суток и другим параметрам.

Ограниченные туберкулезные изменения в легких вообще могут не давать одышки. Существуют и другие причины одышки. Жалобы больного на одышку наряду с объективными данными нередко дают основание для выставления вдиагнозедыхательнойнедостаточности —одногоиз частых осложнений тяжелого туберкулеза и определения его степени.

Основой современных представлений о степенях недостаточности внешнего дыхания является способность больного выполнять повседневные нагрузки, которые предъявляются в производственных и бытовых условиях и классифицируются следующим образом.

Цианоз при туберкулезе легких встречается при распространенных деструктивных и фиброзно-цирротических процессах, ведущих к недо-

70

Глава 5

ятному протеканию туберкулеза (так называемый стероидный туберкулез). Тяжелые психические заболевания, травмы, полостные операции, ВИЧ-инфекция и др. также неблагоприятно отражаются на резистентности организма и способствуют заболеванию туберкулезом.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) также собирают по определенной схеме. Необходимо указать, в каком регионе больной родился и проживал длительное время в прежние годы. Эти сведения иногда могут быть использованы с диагностической целью, так как в разных местностях эпидемическая ситуация по туберкулезу резко отличается.

При сборе анамнеза жизни необходимо особое внимание обращать на социальную адаптацию пациента, бытовые и материальные условия, интеллект, образовательный уровень.

Сведения о профессиональных вредностях также имеют определенное значение и нередко могут оказаться полезными для выяснения диагноза заболевания. Например, у людей, профессия которых связана с вдыханием пыли, может развиться пневмокониоз, и в частности силикоз. Лица, страдающие силикозом, чаще заболевают туберкулезом легких (так называемый силикотуберкулез) по сравнению с остальным населением. Другие профессиональные вредности (химические, радиоизотопные и др.) могут обусловить угнетение сопротивляемости организма и ослабление реактивности, что также способствует развитию туберкулеза.

Немаловажное значение имеет наличие у больного вредных привычек, хронического злоупотребления алкоголем и наркотиками. Такие лица, как правило, социально неадаптированы; функциональные и морфологические изменения ЦНС обусловливают утрату самооценки своего здоровья, несвоевременное обращение или вообще необращение к врачу даже при появлении явных признаков заболевания. У таких пациентов часто выявляются тяжелые формы прогрессирующего туберкулеза. Лечение их нередко не приводит к положительным результатам ввиду того, что они не выдерживают длительного пребывания в стационаре и зачастую плохо переносят химиотерапию.

При сборе аллергологического анамнеза большое значение имеют сведения о непереносимости определенных лекарственных средств, наличии противопоказаний к назначению некоторых из них. В дальнейшем эти данные необходимо учитывать при назначении лечения.

При сборе анамнестических данных необходимо придерживаться определенных правил. Не следует, с одной стороны, внушать больному желательные для исследующего ответы, но с другой стороны врач сам не