Мегалобластные анемии

Мегалобластные анемии – большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, их частота составляет 9-10 % всех анемий. Мегалобластные анемии развиваются при дефиците витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается вследствие недостаточного поступления в организм, нарушенного всасывания или увеличенного потребления витамина В₁₂ (цианкобаламина). 

Чаще всего нарушено всасывание витамина В12 вследствие недостаточности или отсутствия внутреннего фактора Кастла, который вырабатывается париетальными клетками желудка. Образование AT к париетальным клеткам желудка или к внутреннему фак­тору Кастла приводит к его дефициту. Такие анемии называют пернициозными (злокачественными) или анемиями Аддисона – Бирмера.

Другие причины В12-дефицитных анемий: гастрэктомия, дифиллоботриоз - инвазия широким лентецом (широкий лентец - diphillobothrium latum), хронический панкреатит, хронический алкоголизм, прием некоторых лекарственных средств (бигуанидов, фенилбутазона, аминосалициловой кислоты, пероральных контрацептивов), вегетарианская диета без дополнительного приёма витамина B12.

Витамин В12 (цианокобаламин) содержится в животных продуктах, он образует комплекс с синтезирующимся в желудке гликопротеином (фактором Кастла), после чего всасывается в кровь. Запасы витамина В12 в печени достаточно велики. Дефицит витамина развивается лишь через 3 - 6 лет. Нормальное содержание витамина В₁₂ в сыворотке крови составляет 200-1000 пг/мл.

В12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 – дезокси-аденозилкобаламин. Метилкобаламин обеспечивает преобразование фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, необходимую для синтеза ДНК. Недостаток В12 ведет к расстройству процессов деления и созревания ядра эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Синтез РНК не страдает, поэтому цитоплазматические процессы, такие как гемоглобинизация, не нарушаются. Клетки образуются больших размеров с сохранением элементов ядра. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли - мелкие темно-фиолетовые включения) и ядерной мембраны (кольца Кебо).

Мегалобласты и мегалоциты характеризуются малой митотической активностью и короткой продолжительностью жизни. Большая часть их разрушается в костном мозге (разрушение эритроцитов в костном мозге называется неэффективным эритропоэзом).

Таким образом, формирование анемического синдрома обусловлено: 1) медленным темпом созревания клеток; 2) неэффективным эритропоэзом; 3) ускоренным разрушением крупных клеток в периферической крови.

Клинические проявления

    Все клетки миелоидного происхождения увеличены в размерах. Характерны: анизоцитоз (наличие разных по величине клеток), пойкилоцитоз (наличие разных по форме клеток). Цветовой показатель обычно 1,1 - 1,3. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдается лейкопения (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитопения.

В центре – гиперсегментированный нейтрофил

В связи с повышенным гемолизом эритроцитов развивается гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина), снижается содержание гаптоглобина (внутрисосудистый гемолиз), повышается активность ЛДГ (высвобождается из разрушенных клеток). Уровень сывороточного и тканевого железа обычно повышен. Фагоцитоз про­дуктов гемолиза в селезёнке и печени приводит к увеличению размеров этих органов.

В12 - дефицит сопровождается изменениями в желудочно-кишечном тракте. Наблюдается глоссит, атрофия сосочков ("полированный" язык), стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В12.

Дефицит 5 - дезоксиаденозилкобаламина обусловливает развитие неврологического синдрома. Нарушение образования миелина вследствие накопления токсической метилмалоновой кислоты оказывает повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.). Тяжелая В₁₂-дефицитная анемия сопровождается галлюцинациями, судорожными припадками, коматозным состоянием.

    Фолиевая кислота содержатся в печени, мясе, салате, томатах, спарже, дрожжах, коровьем и женском молоке, зеленых листовых овощах и фруктах. Однако при кулинарной обработке более половины ее разрушается. Запасы фолиевой кислоты исчерпываются в течение 3 - 4 месяцев. Всасывание фолатов происходит в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки. Недостаточность фолиевой кислоты сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический. Концентрация фолиевой кислоты в сыворотке крови равна 5-20 пг/мл; в эритроцитах ее содержание в норме 74-640 пг/мл.

Причины развития фолиеводефицитных анемий:

недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей;

повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе, эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

нарушение всасывания фолиевой кислоты;

алкоголизм и наркомания; лекарственные средства: противосудорожные препараты, антиметаболиты, противотуберкулезные средства, противовирусные.

Лекарственные препараты могут вызвать мегалобластную анемию посредством различных механизмов, ведущих чаще всего к дефициту фолиевой кислоты. Метотрексат является ингибитором фермента дигидрофолатредуктазы, триметоприм и триамтерен - антагонистами фолиевой кислоты; аналоги пурина, пиримидина и некоторые другие препараты (прокарбазин, гидроксимочевина) оказывают непосредственное ингибирующее влияние на синтез ДНК.

Клинические проявления в основном такие же, как при дефиците витамина В12. Однако отсутствуют гастроэнтероколитический и неврологический синдром.