Лоханочно-почечные рефлюксы

В связи с широким применением в медицинской практике ретроградной пиелографии возникло учение о лоханочно-почечных рефлюксах. В основу этого учения положены наблюдения над обратным затеканием контрастной жидкости из лоханки в почечную паренхиму с последующим оттоком в общую систему кровообращения. В одних случаях это обратное затекание содержимого лоханки осуществляется вследствие небольших надрывов чашечек в области их форниксов, в других — содержимое лоханки проникает из вершины сосочков глубоко в канальцевую систему почки.

Знание современного учения о лоханочно-почечных рефлюксах крайне необходимо врачу, ибо оно предотвращает диагностические ошибки при интерпретации пиелограмм и содействует углубленному изучению патогенеза многих заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Многочисленными экспериментальными и клиническими наблюдениями установлено, что форникальная зона чашечек нормальной почки человека вследствие особого ее строения обнаруживает повышенное предрасположение к разрыву, даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления. Обычно после того, как наступает нарушение целости форникса, моча или контрастная жидкость легко проникает за пределы лоханки и прежде всего в почечный синус.

Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом (рис. 226, 1). Если же происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает далее из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным (рис. 226, 2). Это два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга как различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму, так и различной морфологической и рентгенологической картиной.

Рефлюкс на пиелограмме — это в большинстве случаев видимое выражение нарушенного опорожнения почечной лоханки и; следовательно, чрезмерно повышенного внутрилоханочного давления. Повышенное давление в лоханке может возникнуть в результате внезапной закупорки мочеточника конкрементом либо от переполнения контрастной средой лоханки при производстве пиелографии, либо в результате нарушенного нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей, приводящего к гиперкинезу.

Рис. 226. Основные; пути проникновения содержимого чашечки и лоханки в почечную ткань.

1 — при форникальном рефлюксе; 2 — при тубулярном рефлюксе. а — v. arcuata; б — v. stellata; в — vv. interlobulares.

Частота рефлюксов при ретроградной пиелографии, но данным разных авторов, колеблется от 1,33 до 28%. Kohler в 1953 г. сообщил о 21,8% лоханочно-почечных рефлюксов. По нашим данным (А. Я. Пытель, 1959), рефлюксы при ретроградной пиелографии наблюдаются в 15%. Bossi и Viviani (1962) сообщили о 97 случаях рефлюксов на 546 ретроградных пиелографии, что соответствует 17,7% . Рефлюксы при экскреторной урографии, производимой с компрессией мочеточников, по данным Olsson (1948), встречаются в 3,7%, а по данным Boyarsky (1957), в 2,5%. Вообще среди всех случаев экскреторной урографии лоханочно-почечиые рефлюксы наблюдаются от 2,5% (Olsson, 1948) до 4,13% (Bossi и Viviani, 1962). Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%., а тубулярные в 23,8%. Как форникальный, так и тубулярный рефлюкс может проявляться в различных формах и степенях интенсивности инфильтрации почечной ткани (см. ниже классификацию рефлюксов). Они могут иметь место и в одной и той же почке, но в разных чашечках. Известное значение в возникновении рефлюксов, очевидно, имеет и форма лоханки, и ее положение. Согласно нашим наблюдениям, у больных, на пиелограммах которых были выявлены рефлюксы, последние в 73% исходили из лоханки ампулярной экстраренальной формы и в 27% — из лоханки интраренального вида. 

• Форникальный рефлюкс;

• Тубулярный рефлюкс.

 

ФОРНИКАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

В начальных фазах повышенного внутрилоханочного давления имеется форникальная резорбция, которая может достигнуть больших степеней. В дальнейшем, если повышение внутрилоханочного давления продолжается, и заполнение почечной лоханки все усиливается, возникает разрыв форникса, что обусловливает затекание мочи и контрастной жидкости в почечный синус, окружающий чашечки. Так возникает пиело-синусный рефлюкс.

Пиелографически этот вид рефлюкса распознается по тени, располагающейся по краю форникса, т. е. на чашечной нише в виде маленького рога (рис. 227, а). В том случае, если в синус проникнет большое количество содержимого лоханки, рогообразный начальный экстравазат приобретает более грубые очертания и имеет вид неправильной формы глыбок, которые могут иногда окружать даже шейку чашечки (рис. 227, б). Если же содержимое лоханки продолжает оставаться под повышенным давлением, то поступающее в почечный синус количество мочи или контрастной жидкости будет увеличиваться и станет, затем распространяться вдоль сосудов, но периваскулярным щелевым пространствам, главным образом по ходу разветвляющихся вен почки: интерлобарным, дугообразным, радиальным — кортикальным. Рентгенологически прохождение контрастной жидкости на пиелограммах в этих случаях обозначается наличием тонких полос соответственно периваскулярным пространствам по ходу вен. Этот вариант форникального рефлюкса называется перивенозным или периваскулярным рефлюксом. При дальнейшем переполнении контрастной жидкостью периваскулярных пространств наступает диффузная инфильтрация почечной паренхимы. Иногда периваскулярное распространение контрастной жидкости соответствует vv. arciformes, в результате чего на пиелограмме становятся видимыми так называемые аркады, часто неправильно расцениваемые в литературе как вторжение или прорыв контрастной жидкости непосредственно в вены. При периваскулярном рефлюксе речь может идти только о заполнении периваскулярных пространств дугообразных вен при одновременном сжатии этих сосудов.

Рис. 227. Пиело-синусный рефлюкс. а — тень в виде рога; б — тень в виде глыбок.

Истинный пиело-венозный рефлюкс, когда контрастная жидкость проникает в кровяное русло путем отрыва или разрыва сжатых сосудов (что имеет место чаще всего в области кортико-медуллярной зоны почечной паренхимы), сравнительно редок. Явление, называемое в литературе и в повседневной практике пиело-венозным рефлюксом, на самом деле чаще всего является перивенозным рефлюксом. Если контрастная жидкость действительно вторгается в венозное кровяное русло, то она быстро в нем разбавляется кровью и столь же быстро отводится по почечной вене в нижнюю полую вену. К пиело-венозному рефлюксу должны быть отнесены и такие виды обратного тока содержимого лоханки, когда последнее, проникнув сквозь поврежденный свод чашечки, приводит к нарушению стенки одной из вен форникального венозного сплетения. Истинные пиело-венозные рефлюксы на пиелограмме удается видеть редко (рис. 228, 229). При проникновении контрастной жидкости в почечный синус и в нериваскулярные (перивенозные) пространства возникающие при этом на рентгенограммах тени можно видеть в течение 10—20 минут. Наоборот, при пиело-венозном рефлюксе тени контрастной жидкости, находящейся в венах, быстро исчезают по указанным выше причинам.

Рис. 228. Периваскулярный рефлюкс. Аркадообразные тени соответствуют околовенозным пространствам v. arciformes.

Рис. 229. а — ретроградная пиелограмма. Пиело-венозный рефлюкс; б - схематическое изображение пиело-венозного рефлюкса.

Итак, морфологически синусный рефлюкс выявляется в виде рогообразной тени (рис. 230, 231) по краям форникса или в виде неправильной формы глыбок. Периваскулярный рефлюкс характеризуется аркадообразными очертаниями и тонкими линейными полосами. Для собственно пиело-венозного рефлюкса на рентгенограмме характерны полосы, направляющиеся в медиальную сторону к позвоночнику и частично соединяющиеся дихотомически (рис. 229, а, б).

Рис. 230. Ретроградная пиелограмма. Роговидный рефлюкс в области форникса нижней чашечки.	Рис. 231. Ретроградная пиелограмма. Роговидные рефлюксы, исходящие из средней чашечки.

В той большой легкости и быстроте, с какой лоханочное содержимое может проникнуть в почечную вену, а затем в нижнюю полую вену и далее, можно убедиться, если произвести предложенную нами пробу на проходимость форникального аппарата в только что оперативно удаленных почках по поводу различных заболеваний. Эта проба может быть проведена в двух вариантах:

1. проба с краской,

2. проба с воздухом.

Если в лоханку по мочеточнику под повышенным давлением (примерно 60 мм рт. ст.) ввести раствор какой-либо краски, например метиленовой синьки, то вскоре краска начнет отчетливо выделяться из основного ствола почечной вены или ее ветвей, расположенных в области почечного синуса (рис. 232). Если же нормальную или мало измененную патологическим процессом почку поместить в сосуд, наполненный водой, а затем в лоханку нагнетать воздух при помощи резинового баллона или шприца (рис. 233), то вскоре после того, как лоханка окажется туго наполненной воздухом, последний начнет выделяться из почечной вены в виде пузырьков. Если же в почке имеются изменения в форниксах типа фибросклероза или воспалительной инфильтрации, задерживающие проникновение краски или воздуха в вены, то получить такого рода феномен не удается.

Рис. 232. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с метиленовой синькой (зарисовка с натуры).

Рис. 233. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с воздухом (зарисовка с натуры).

Сравнительно редко приходится наблюдать субкапсулярный рефлюкс. Он имеет место тогда, когда содержимое лоханки, попав в почечный синус, проникает затем периваскулярно под все увеличивающимся давлением до сосудистых аркад и далее сквозь корковый слой под фиброзную капсулу, отслаивая ее. Отсюда лоханочное содержимое отводится в ток крови системой звездчатых вен или по соединительнотканным щелям ламеллярных пространств фиброзной капсулы в лимфатическую систему. Субкапсулярный рефлюкс выявляется на пиелограммах в виде серповидной тени, располагающейся обычно по латеральной поверхности почки (рис. 234).

Рис. 234. Субкапсулярный рефлюкс.

Значительно чаще, нежели истинный пиело-венозный рефлюкс, наблюдается пиело-лимфатический рефлюкс, который возникает при исключительно быстрой резорбции интерстициального экстравазата лимфатической системой почки. В этих случаях на рентгенограмме часто уже через несколько минут становятся видимыми узкие, четкообразные извилистые контуры, идущие в медиальную сторону от тени почки. Эти нитевидные тени есть не что иное, как заполненные контрастной жидкостью лимфатические сосуды. Точки соединения таких лимфатических сосудов— лимфатические узлы — видны на пиелограмме как тени величиной с зерно риса или горошину вблизи позвоночника (рис. 235, 236). Пиело-лимфатический рефлюкс обнаруживается на пиелограмме в течение длительного времени, так как продвижение к центру контрастной жидкости лимфатическим путем происходит гораздо медленнее, чем при пиело-венозном рефлюксе.

Рис. 235. Пиело-лимфатические рефлюксы.

Рис. 236. Ретроградная пиелограмма. Пиело-лимфатический рефлюкс. От верхней чашечки отходят медиально четкообразные извилистые тени в виде узких полос, оканчивающиеся в лимфатических узлах вблизи позвоночника.

Наконец, наблюдается еще одна разновидность форникального рефлюкса — пиело-ретроперитонеальный рефлюкс. При нем содержимое лоханки, проникнув из форникса в большом количестве в почечный синус, нарушает целость капсулы, одевающей как его, так и ворота почки, и распространяется затем в клетчатке ретроперитонеального пространства вдоль позвоночника, вниз к малому тазу. Этот рефлюкс наблюдается чаще при экскреторной урографии с компрессией мочеточников, чем при ретроградной пиелографии. Известен пиело-ретроперитонеальный рефлюкс при экскреторной урографии и без мочеточниковой компрессии, например во время острой почечно-мочеточниковой колики, при закупорке мочеточника конкрементом и т. п.

Приведенные варианты форникального рефлюкса по существу представляют собой единый процесс, но в зависимости от степени и массивности экстравазации и быстроты резорбции контрастной жидкости из почечной паренхимы выявляются на пиелограммах в различных формах. Так, пиело-синусный рефлюкс составляет переходную стадию на пути к завершенному пиело-перивенозному (периваскулярному) или пиело-лимфатическому рефлюксу и т. д.

 

ТУБУЛЯРНЫЙ РЕФЛЮКС

Этот рефлюкс возникает чаще всего тогда, когда сосочки уплощены и форникальная зона чашечек патологически изменена, когда имеет место форникальный и субфорникальный фиброз чашечек с расширением форникальных ниш со склерозом их подслизистой ткани. Это обстоятельство и не позволяет при введении контрастной жидкости в лоханку даже под большим давлением получить форникальный рефлюкс. В таких случаях содержимое лоханки может только проникнуть в канальцы почечных сосочков. В них происходит как бы впрыскивание контрастной жидкости на значительном протяжении канальцевой системы.

Жидкость из канальцев может в дальнейшем уйти одним из следующих путей:

1. она может снова утечь обратно в лоханку как только прекратится повышенное внутрилоханочное давление;

2. из канальцев она может быть абсорбирована эпителием последних;

3. находясь в канальцевой системе, она может частично абсорбироваться венозными или лимфатическими сосудами, окружающими канальцы.

На пиелограммах тубулярный рефлюкс выявляется и виде тени пучка, метелки или клина. Эта тень иногда выглядит как широкий веерообразный участок, а иногда как узкие клинья (рис. 237,238). Такие тени, в противоположность форникалыюму рефлюксу, исходят из середины чашечки со стороны сосочка, а не из боковой стороны ее и распространяются по направлению к корковому слою соответственно ходу мочевых канальцев. В зависимости от степени заполнения почечного вещества контрастной жидкостью возникают различные варианты пиело-тубулярного рефлюкса. Так, в одних случаях распространение веерообразной тени в виде кустика или пучка достигает своим основанием кортико-медуллярной границы, тогда как в других случаях тубулярная инфильтрация доходит до самой поверхности почки, захватывая и корковый ее слой (рис. 239).

Рис. 237. Пиело-тубулярный рефлюкс.

Рис. 238. Ретроградная пиелограмма. Диффузный тубулярный рефлюкс в верхнем полюсе почки. Калькулезный пиелонефрит.

Рис. 239. Ретроградная пиелограмма. Тубулярный рефлюкс, исходящий из верхней чашечки. Хронический пиелонефрит.

Таким образом, при сильной степени тубулярного проникновения содержимого лоханки на рентгенограмме могут быть представлены типичные контуры целых почечных долек — ренкулюсов—в виде треугольных теней, основание которых располагается в латеральной зоне коркового слоя почки, а вершина — в области чашечки.

В случаях, когда тубулярный рефлюкс ограничивается только участком мозгового слоя почки, на рентгенограмме нередко выявляется так называемая свободная зона — отсутствие теней контура в области основания сосочка (рис. 240). Это зависит от сокращения форникального сфинктера, сдавливающего собирательные канальцы в области основания сосочка и тем самым изгоняющего из него контрастную среду. Границы этой “свободной зоны” обычно ровные, резко очерченные. Эта “свободная зона” характерна для тубулярного рефлюкса и позволяет отличать от него диффузную инфильтрацию контрастной жидкостью почечного синуса в области форникальной зоны. Эти же пучкообразные тени могут представить диагностические трудности, так как они подобны нерегулярным синусным экстравазатам при папиллярном туберкулезном процессе или неспецифическом папиллите. В таких случаях только повторные пиелографические исследования позволяют окончательно установить диагноз. Тени контрастной жидкости в канальцевой системе при пиело-тубулярном рефлюксе остаются на пиелограмме 5—15 минут после прекращения введения ее в лоханку.

Рис. 240. Ретроградная пиелограмма. Множественный тубулярный рефлюкс. В верхнелатеральной чашечке видна “свободная зона” и спазм чашечного сфинктера. Калькулезный пиелонефрит.

Приведенные выше варианты двух основных видов рефлюксов — форникального и тубулярного — достаточно демонстративно выявляются на пиелограммах; они имеют определенную картину, позволяющую отличить один вариант или вид рефлюкса от другого. Отдельные формы двух основных видов почечных рефлюксов представлены в нижеследующей классификации.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОХАНОЧНО-ПОЧЕЧНЫХ РЕФЛЮКСОВ

А. Рефлюксы при ретроградной пиелографии
Форникалъные рефлюксы	Тубулярные рефлюксы
а) пиело-синусный; б) пиело-периваскулярный; в) пиело-венозный; г) пиело-лимфатический; д) пиело-субкапсулярный; е) пиело-ретроперитонеальный; ж) пиело-интерстициальный.	а) рефлюкс, ограниченный участком мозгового слоя почки; б) рефлюкс, захватывающий участок мозгового и коркового слоя почки; в) тубуло-венозный; г) тубуло-лимфатический.
Смешанный (комбинированный) - Комбинация форникального и тубулярного рефлюксов в одной почке
Б. Рефлюксы при экскреторной урографии (форникальные) а) пиело-синусный; б) пиело-лимфатический; в) пиело-венозный; г) пиело-ретроперитонеальный; д) смешанный (комбинированный).

Обнаружение на пиелограмме форникального рефлюкса в различных его видах указывает в большинстве случаев на то, что в чашечно-лоханочной системе было повышенное давление. Появление тубулярного рефлюкса говорит о наличии склеротических изменений в форникальных зонах чашечек, указывает на облитерацию или воспалительную инфильтрацию форникального аппарата и, следовательно, характеризует давность болезненного процесса. Следовательно, как форникальный, так и тубулярный рефлюкс имеет известное диагностическое и прогностическое значение.

Если при очень осторожном выполнении пиелографии появляется рефлюкс, то это указывает на существование функциональных или морфологических изменений со стороны почки и верхних мочевых путей. Наличие в лоханке или чашечке конкремента или небольшого деструктивного очага, даже не нарушающего оттока мочи, способствует возникновению рефлюксов.

Весьма легко возникают форникальные рефлюксы при пиелографии единственной почки (когда вторая почка удалена в связи с заболеванием или травмой ее). Большая легкость появления рефлюксов вообще характерна для компенсаторно гипертрофированной почки.

При правильно производимой пиелографии возникновение рефлюкса — явление патологическое. Предшествовавшая почечная колика чаще всего выявляется на пиелограмме форникальным рефлюксом. Рефлюксы могут возникнуть и при экскреторной урографии в случаях острой задержки мочи в лоханке или в большой чашечке, например в первые часы почечной колики, при окклюзии мочеточника конкрементом и т. д.

Наиболее частыми осложнениями и побочными реакциями, в основе которых лежат лоханочно-почечные рефлюксы, являются: боль в области почки, гематурия, повышение температуры в день выполнения пиелографии, тошнота, рвота и икота, редко коллапс и распространение инфекции.

Клинические наблюдения показывают, что ряд патологических процессов и болезненных состояний, наблюдаемых со стороны почек и верхних мочевых путей, может быть объяснен явлениями лоханочно-почечных рефлюксов. Несомненно, что лоханочно-почечные рефлюксы, особенно их форникальные виды, часто сопровождаются повышением температуры, общим недомоганием, даже при отсутствии инфекции в мочевых путях. Наличие лоханочно-почечных рефлюксов опасно для больного чаще всего при инфицированной моче. В этих случаях инфекция из лоханки вследствие рефлюкса легко проникает в ткань почки и из нее столь же быстро — в общий круг кровообращения (особенно при пиело-венозном рефлюксе), давая клиническую картину уросептического состояния и одновременно приводя к приступам пиелонефрита.

Признавая, что в возникновении рефлюксов весьма большую роль играет чрезмерное и быстрое наполнение лоханки контрастной жидкостью, особое значение в этом процессе следует придавать также нарушениям нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей. Эти нарушения могут приводить к несогласованной ритмической деятельности, сфинктеров чашечек и лоханки, различным дискинезам, спазмам мочевых путей. Все это Проявляется расстройствами кровообращения, лимфообращения и другими процессами в почке, создавая условия, способствующие возникновению рефлюксов.

Что же касается экскреторной урографии, то она позволяет выявить рефлюксы в тех случаях, в которых имеет место острое нарушение пассажа мочи по верхним мочевым путям, например в момент почечной колики или вскоре после нее. Усиление рефлюксов возможно при компрессионной урографии, поэтому последнюю при указанных процессах следует применять лишь по строгим показаниям.

При правильном и осторожном выполнении пиелографического исследования появление лоханочно-почечного рефлюкса в любой форме говорит о нарушении функциональной деятельности почки о ее заболевании, либо первичном, либо сопутствующем. Однако возникновение рефлюкса еще не имеет абсолютно патогномоничного значения для какой-либо определенной болезни, кроме некоторых видов форникального кровотечения.

Наличие тубулярного рефлюкса указывает на заболевание форникального аппарата, а множественные тубулярные рефлюксы характеризуют далеко зашедший патологический процесс в почке.

При интерпретации пиелограмм, на которых выявляется диффузное распространение контрастного вещества в почечную паренхиму, необходимо дифференцировать рефлюкс от перфорации катетером лоханки или почечной паренхимы. Наряду с этим при интерпретации рефлюксов следует иметь в виду такие заболевания, как некротический папиллит, хронический пиелонефрит, туберкулез сосочка, инфаркт почки и др. (Интересующихся более подробно проблемой почечных рефлюксов отсылаем к монографии А. Я. Пытеля “Лоханочно-почечные рефлюксы и их клиническое значение” (М., 1959). В ней, помимо анализа собственных наблюдений, дан критический очерк огромной литературы, посвященной почечным рефлюксам.)