Стимуляция двигательного развития и коррекция его нарушений

Для стимуляции двигательного развития применя­ются средства лечебной физкультуры (ЛФК): массаж классический и точечный, гимнастические упражнения (рефлекторные, пассивные, пассивно-активные, актив­ные с помощью, специальные из облегченных положе­ний), упражнения в воде, физиотерапевтические про­цедуры, лечение положением (специальные укладки). В основе успешного применения лечебной физкульту­ры лежит многогранное комплексное влияние на орга­низм ребенка: нормализующее влияние на подвижность нервных процессов, нормализующее влияние на обмен веществ на клеточном, органном и организменном уров­не, оптимизация функционирования всех систем орга­низма.

При организации занятий ЛФК необходимо руко­водствоваться следующими положениями:

• раннее начало и непрерывность занятий;

• постепенное повышение нагрузки и сложности ком­плекса соответственно функциональным возможно­стям ребенка;

• соответствие поставленных задач и выбранных средств и методов клиническим проявлениям и уровню развития ребенка;

• индивидуальный подход в подборе комплексов;

• соблюдение онтогенетических принципов развития;

• оптимальное соотношение физических, медикамен­тозных и педагогических воздействий;

• преемственность работы в лечебном учреждении и в домашних условиях.

Чтобы правильно выбрать тактику коррекционных мероприятий, необходимо правильно оценить:

• какие показатели моторного развития соответству­ют хронологическому возрасту ребенка, а какие нет;

• имеющиеся нарушения мышечного тонуса в покое и при попытке к движению;

• наличие патологической тонической активности и ее влияние на активную моторную деятельность;

• наличие контрактур и деформаций;

• особенности психического развития.

Задачи ЛФК

1. Нормализация мышечного тонуса:

• расслабление спастичных мышц;

• укрепление ослабленных, растянутых мышц;

• нормализация объема движений в суставах;

2. Гашение патологических тонических рефлексов, мешающих нормальному развитию и формированию правильных поз.

3. Стимуляция моторного развития:

• стимуляция правильных установочных реакций;

• освоение и закрепление поз, соответствующих воз­растному развитию с помощью кинестетических, оптических и слуховых связей;

• на фоне формирования правильного положения ту­ловища, головы, конечностей стимуляция опорной функции ног и манипулятивной функции рук;

• стимуляция активных движений в горизонтальном, а затем в других положениях.

4. Нормализация обменных процессов.

5. Улучшение функционирования всех систем орга­низма: нервной, сердечно-сосудистой, дыхания, пище­варения, мочевыделительной и др.

6. Параллельная стимуляция сенсорного и речево­го развития.

Соблюдение этих положений и задач дает возмож­ность добиться эффективных и стабильных результа­тов. Противопоказания относительные, временные и после их устранения можно приступить к занятиям. Нельзя заниматься в следующих случаях:

• при тяжелом состоянии ребенка, обусловленном кровоизлиянием в мозг, отеком мозга, повторными приступами асфиксии, судорог, нарастающей внут­ричерепной гипертензии, т. е. при состояниях, тре­бующих проведения интенсивной терапии;

• в остром периоде ОРВИ, пневмонии и других забо­леваний;

• прогрессирующем падении веса;

• тяжелой степени анемии;

• экземе и других распространенных заболеваниях кожи (для массажа и занятий в воде).

Все остальные требования к условиям проведения общеизвестны: хорошо проветренное помещение, оп­тимальная температура воздуха, наличие стола с по­крывалом, коврик для занятия с детьми на полу (пос­ле 8 месяцев), интервал после кормления и до сна, хо­рошее настроение ребенка во время занятий.

Методические указания к организации занятий

1. Перед началом занятия при наличии патологи­ческих тонических рефлексов, а также по мере необ­ходимости в течение занятий, проводят их торможе­ние.

2. При невозможности удержания физиологичес­кой позы следует применять отмеченные положения на валиках и подушках.

3. Перед проведением стимуляции какого-либо дей­ствия (рефлекторного или активного) необходимо нор­мализовать мышечный тонус с помощью классичес­кого и точечного массажа.

4. Стимуляцию установочных реакций и движений следует проводить по этапам онтогенетического раз­вития.

5. На протяжении занятий вызывать у ребенка по­ложительные эмоции, улыбку, сопровождать занятия речью и стараться получить эмоциональную ответную реакцию.

6. Одновременно стимулировать несколько движе­ний, не дожидаясь совершенствования предыдущих. В течение одного занятия одни движения осваиваются и совершенствуются, другие только начинают вы­зываться и стимулироваться.

Различные отечественные и зарубежные исследова­тели (К. А. Семенова (1976), С. А. Бортфельд (1971), К. Бобат, Б. Бобат (1970), В. Войта (1982, 1985), Е. М. Мастюкова (1991), Е. И. Рогачева (1977), В. Л. Страковская (1991) и др.) создали авторские ме­тодики для коррекции двигательных нарушений. Та или иная методика подходит для лечения в большей или меньшей степени, ее выбор зависит от каждого конкретного случая.

Наш опыт показал, что наиболее эффективным яв­ляется сочетание элементов разных методов соответ­ственно поставленным задачам.

Массаж. Массаж, проводимый детям с нарушени­ями двигательного развития, отличается от массажа для здоровых детей не по применяемым приемам, а по задачам. Все приемы направлены на нормализа­цию афферентной импульсации, которая лежит в ос­нове правильного представления о схеме тела, его позы и формирует правильную схему движений. Мас­саж улучшает крово-лимфообращение, увеличивает массу мышц, нормализует обмен веществ, рефлекторно воздействует на нервную систему и другие систе­мы, повышает адаптационные возможности организ­ма. Под влиянием массажа нормализуется сон и ап­петит.

Применяется классический массаж для расслабле­ния напряженных мышц (поглаживание, потряхива­ние, валяние, вибрация), стимуляции ослабленных мышц (поглаживание, растирание, разминание, пощи­пывание, штрихование). Все применяемые движения направлены снизу вверх, т. е. по току венозной крови и лимфы (от стопы к тазобедренному суставу, от кис­ти к надплечью, от копчика к шее), на шее сверху вниз, живот массируется по часовой стрелке. Сочетая при­емы расслабления и стимуляции, можно добиться нор­мализации тонуса спастичных мышц и улучшения функции ослабленных.

Точечный массаж применяется для расслабления мышц и стимуляции активного движения. Для расслабления используют тормозной метод — медленное спи­ралевидное вращательное движение по часовой стрел­ке с постепенным усилением давления концом пальца на определенные точки, затем вращательное движение в обратном направлении до полного прекращения дав­ления. Этот прием проводится в течение 2—3 минут до достижения расслабления.

Стимулирующий метод полезен для ослабленных мышц живота, ягодиц, спины. При стимуляции паль­цем надавливают на точку резко, сильно, коротко. Стимулируя определенные точки, можно вызывать конкретные движения.

На руках

1. На тыле лучезапястного сустава, посередине меж­ду лучевой и локтевой костью (в ямке) — разгиба­ние кисти.

2. На тыле предплечья над шиловидным отростком локтевой кости — разгибание и отведение кисти наружу.

3. На тыле предплечья над шиловидным отростком лучевой кости — разгибание и приведение кисти внутрь.

4. В межпальцевом промежутке мизинца и безымян­ного пальца — разгибание пальцев.

5. У основания первой пястной кости большого паль­ца — разгибание большого пальца.

6. В месте прикрепления дельтовидной мышцы — от­ведение плеча.

На ногах

1. На сгибе стопы между сухожилиями длинного раз­гибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев (в ямке) — тыльное сгибание стопы и ее приведение.

2. На 2 см выше внутренней лодыжки — тыльное сги­бание, супинация и приведение стопы.

3. На 2 см выше наружной лодыжки — разгибание сто­пы, пронация, наружное отведение. 2-я точка при­меняется при вальгусной установке стоп, 3-я точка при варусном положении стоп, при эквинусном по­ложении стимулируются обе эти точки.

4. У основания первой плюсневой кости — подошвен­ное сгибание пальцев.

5. Между IV и V пальцами кпереди от плюсно-фаланговых суставов — разгибание пальцев.

6. На наружной стороне бедра выше и латеральнее коленной чашечки — разгибание голени.

7. В области большого вертела бедренной кости — от­ведение бедра и его наружная ротация.

8. В центре ягодичной складки — разгибание ноги в тазобедренном суставе.

На туловище

1. Группа точек, расположенных паравертебрально — подъем головы и плечевого пояса, распрямле­ние позвоночного столба, уменьшение кифоза, фор­мирование лордоза (сверху вниз).

2. У внутреннего края лопатки — разгибание грудно­го отдела позвоночника, приведение лопаток.

3. В центре надостной ямки — расслабление мышц плечевого пояса.

4. Во втором межреберье на грудной мышце — расслаб­ление грудной мышцы.

5. Ряд точек по наружному и внутреннему краям пря­мых мышц живота — стимуляция мышц.

Основываясь на многолетнем опыте работы с детьми младенческого и раннего возраста, мы полагаем, что направленное развитие функции (в данном случае дви­жение) необходимо развивать как можно раньше. Од­нако каждому ребенку целесообразно назначить инди­видуальный комплекс реабилитации с индивидуальным подбором последовательности средств и необходимым набором упражнений. Обычно проводится торможение патологических тонических рефлексов, нормализация мышечного тонуса, увеличение объема движений в су­ставах, стимуляция реакций в правильной позе.

Приемы для торможения тонических рефлексов.

1. Хороший результат дает так называемая поза «эмбриона», препятствующая разгибанию: конечнос­ти ребенка с помощью периодического легкого потря­хивания группируют в положение максимального сги­бания, голову приводят к груди в среднем положении, руки сгибают и приводят к груди, ноги слегка разво­дят и приводят к животу. В этой позе проводятся рит­мичные покачивания вперед-назад.

Это положение способствует растяжению укорочен­ных мышц, а покачивания в этой позе — расслабле­нию и нормализации мышечного тонуса.

2. Для этой же цели используются покачивания на больших гимнастических мячах. Ребенка в положении на животе или спине покачивают во фронтальной и саггитальной плоскостях до расслабления.

3. Для торможения или хотя бы ослабления шейно­го тонического симметричного рефлекса можно добить­ся следующим приемом: положить ребенка на живот на небольшой валик, который препятствует сгибанию в этом положении.

Для торможения АШТР можно использовать сле­дующие упражнения.

4. В положении на спине поворачивать пассивно голову в сторону, одновременно сгибая руку и ногу на этой же стороне (обычно эти конечности называются «лицевыми»).

5. Удерживая голову в срединном положении, по­очередно сгибать руки.

6. Удерживая голову в срединном положении, пооче­редно или одновременно подносить руки ко рту.

7. Для детей с 2—3 месяцев упражнение-игра: удер­живая голову в срединном положении, поочередно сги­бать руки и направлять к носу, рту, противоположно­му уху, животу, сопровождая движения словами «но­сик, ротик, ушко, брюшко».

Несмотря на то, что пассивные упражнения не име­ют решающего значения для стимуляции движений, их обязательно включают в комплекс упражнений. Они показаны на этапах отсутствия произвольной це­ленаправленной двигательной активности и детям с ограничением движений. Пассивные движения способ­ствуют выработке кинестетических и зрительных ощу­щений схемы движения, тормозят содружественные реакции, стимулируют выработку изолированных дви­жений, предупреждают развитие контрактур. Пассив­ные движения не должны превышать объем соответ­ственных активных движений, чтобы не вызвать раз­болтанности суставов. Повторять их следует много­кратно. При появлении возможности хотя бы частич­ного движения следует перейти к пассивно-активным выполнениям этого движения. Например, методист производит пассивный поворот на бок с ротацией, по­ворот на живот заканчивает ребенок сам.

У детей первых дней жизни, когда активность ог­раничивается примитивными рефлексами, в заняти­ях используются рефлекторные упражнения, которые одновременно включают многие мышечные группы. Позже при тренировке навыков необходимо включать мотивацию (игрушкой, словом, а у детей старше 7 ме­сяцев игрой).

Нормальные стереотипы движения формируются только при нормальном мышечном тонусе. Для целе­направленной выработки движений используются тре­нировки в рефлекс запрещающей позе (поза, в кото­рой активность тонических рефлексов минимальна). Контролируя силу и распространение аномального мышечного тонуса, методист одновременно стимули­рует движения конечностей.

При задержке двигательного развития на фоне ги­потонии мышц основное внимание уделяется стабили­зации позы и равновесия, улучшению координации движений. Если в основе нарушений лежит высокий мышечный тонус, акцент делается на торможении то­нической активности, нормализации мышечного то­нуса и выработке выпрямления и равновесия.

Далее представлены наборы упражнений, применя­емые для стимуляции определенных двигательных навыков.