30. Аденокарцинома почки

Классификация.Опухоли почечной паренхимы делятся на следующие виды.

1. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, лейомиома, гемангиома, дермоиды и пр.

2. Злокачественные опухоли: аденокарцинома, саркома, смешанная опухоль.

3. Вторичная (метастатическая) опухоль почки. По системе TNM опухоль подразделяется на следующие стадии:

1) Т1 – опухоль в пределах почечной капсулы;

2) Т2 – опухоль прорастает фиброзную капсулу почки;

3) Т3 – вовлечение сосудистой ножки почки или околопочечной жировой капсулы;

4) Т4 – прорастание опухоли в соседние органы;

5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов до операции невозможно;

6) N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются рентгенологическими или радиоизотопными методами;

7) M0 – отдаленные метастазы не определяются;

8) M1 – одиночный отдаленный метастаз;

9) М2 – множественные отдаленные метастазы.

Метастаз рака почки может проявляться клиническими признаками до обнаружения первичного опухолевого очага, метастазы могут появляться и поздно – через несколько лет после удаления почки, пораженной раком.

Метастазы в легкие могут регрессировать после удаления первичного очага. Главными источниками метастатической опухоли почки являются опухоли надпочечника, легких, щитовидной железы.

Клиника.В развитии аденокарциномы различают три периода:

1) латентный, скрытый;

2) период появления местных симптомов – гематурии, боли, увеличения размеров почки;

3) период быстрого роста опухоли, присоединение симптомов метастазов, нарастание анемии и кахексии.

Кровь в моче появляется внезапно (выделение червеобразных сгустков крови длиной 6–7 см), наблюдается при одном‑двух мочеиспусканиях и внезапно прекращается. Реже она длится несколько дней, повторная гематурия может появиться через несколько дней или недель. Интенсивное кровотечение из почки может вызвать тампонаду (блокаду) мочевого пузыря и острую задержку мочи.

Диагностика.Из диагностических мероприятий выполняют цистоскопию на высоте гематурии. Для определения, из какого мочеточника выделяется кровь, ведущими методами в диагностике опухоли почки являются компьютерная томография, экскреторная урография.

Лечение – хирургическое, выполняется неф‑рэктомия с удалением околопочечной и забрюшинной тканей с регионарными лимфатическими узлами. Комбинированное лечение (хирургическое и лучевое) увеличивает выживаемость больных.

31. Аденосаркома почки. Опухоль лоханки и мочеточника

Аденосаркома почки (опухоль Вильмса)встречается в возрасте 2–5 лет, быстро растет, достигает больших размеров. Гистологически опухоль Вильмса в 95 % случаев является аденосаркомой, в которой определяются недифференцированные клетки эмбрионального характера.

Клиника.В ранней стадии опухоль Вильмса проявляется общими симптомами: слабостью, недомоганием, бледностью кожи, субфебрильной температурой, отсутствием аппетита, отставанием ребенка в росте, раздражительностью.

Диагностикав ранний период затруднена в связи с отсутствием характерных симптомов. Распознавание опухоли у детей основывается на ее прощупывании в подреберно‑поясничной области.

Лечениеопухоли Вильмса комплексное: облучение в пред– и послеоперационный периоды, неф‑рэктомия, химиотерапия.

Опухоль лоханки – встречаются сравнительно редко, в возрасте 40–60 лет, чаще у мужчин. Выделяют доброкачественные (папиллому, ангиому) и злокачественные (папиллярный рак, плоскоклеточный рак, сли‑зисто‑железистый рак, саркому) опухоли. Метастазы опухоли распространяются по лимфатическим сосудам подслизистого слоя в мочеточник и мочевой пузырь.

Клиника.Ведущим симптомом опухоли лоханки является рецидивирующая тотальная гематурия. Боль в поясничной области (тупая или острая) наблюдается на высоте гематурии. Почка не увеличивается в размерах и не прощупывается.

Диагностика.Диагноз основывается на данных цитологического исследования мочи, цистоскопии (уточняется сторона поражения, величина и локализация основной опухоли и метастазов). На экскреторной урограмме хорошо видны дефекты наполнения тени лоханки, пиелоэктазия. При постановке диагноза информативна компьютерная урография.

Лечение – хирургическое: нефроуретерэкто‑мия с частичной резекцией стенки мочевого пузыря. В пред– и послеоперационный периоды назначают дистанционную лучевую терапию. После операции больные подлежат диспансерному наблюдению. Цистоскопию делают 2–3 раза в год с целью раннего выявления рецидива.

Опухоли мочеточникавстречаются в 1 % всех опухолей почек и верхних мочевых путей.

Клиника.Гематурия и боль. В период гематурии боль становится приступообразной.

Диагностикаопухолей мочеточника основана на данных анамнеза, результатах цитологического исследования осадка мочи, цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной пиелоуретерогра‑фии. В осадке мочи определяются атипичные клетки, при цистоскопии видна опухоль в устье мочеточника или выбухание слизистой оболочки мочевого пузыря в области устья. При экскреторной урографии отмечают снижение секреторной и экскреторной функции почек и уретерогидронефроз.

Лечениехирургическое. Наряду с нефруретэкто‑мией и частичной резекцией мочеточника применяют уретероцистонеостомию, кишечную пластику мочеточника.