Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина

плоскостях и при конвергенции) при разных поло-жениях тела (стоя, сидя, лежа) и головы (сгибание, разгибание, наклоны, повороты - вправо, влево) с фиксацией взгляда в заданной точке. При недостаточной четкости результатов этого исследования фиксация проводится после повторных быстрых движений глазными яблоками. При фиксации глазных яблок в крайнем положении в норме может быть установочный нистагм (нистагмоид) – мелокразмашистый, чаще горизонтальный, быстро истощающийся (3 – 5 колебаний).

Вращательная проба проводится в кресле Барани с закрытыми глазами и согнутой на 30гр. головой; за 20сек. выполняют 10 равномерных вращений. После прекращения вращения для оценки вестибулотонических реакций больному предлагают, не открывая глаз, вытянуть руки перед собой – анализируется направление и выраженность отклонения рук и туловища. Затем для оценки вестибуло-глазодвигательных реакций предлагается фиксировать взгляд в сторону, противоположную вращению. При этом анализируются качественные и количественные характеристики нистагма. В заключение оцениваются вестибуловегетативные реакции: тошнота, рвота, окраска кожи, кожной температуры, потоотделения, пульса, АД.

Исследование экспериментального оптокинетического нистагма проводится с помощью вращающегося в правую или левую сторону на расстоянии 50 см белого барабана с нанесен-ными на него вертикальными черными полосами, на которых больной фиксирует взгляд. Анализируется появление нистагма и его направление. Данные пробы проводятся врачами отоневрологами.

Патология. Динамическая атаксия – промахивание, выраженность которого не зависит от контроля зрения.». Особенностью вестибулярной статической атаксии является некото-рое уменьшение ее выраженности при фиксации взгляда на каком-нибудь предмете перед собой. Спонтанный нистагм оценивается по следующим характеристикам : 1. Качествен-ная : а) характер движений глазных яблок - клонический, тонический, тонико-клонический; б) ритмичность или аритмичность; в) наличие и отсутствие чередования быстрой и медленной фазы – фазовый или маятникообразный; г) бинокулярный, монокулярный. 2. Количественная : а) амплитуда – мелокразмашистый (движение глазных яблок 1 – 2 мм), среднеразмашистый ( 3 – 6мм), крупноразмашистый (до 8

– 10мм); б) изменение амплитуды в динамике – постоянная, нарастающая, затухающая, непостоянная, смена нарастания и затухания. 3. Про-

21

странственная : а) по направлению – горизонтальный, вертикальный, ротаторный, конвергирующий, диагональный, множественный ( в нескольких направлениях), комбинированный (горизонтальноротаторный); б) изменение направления в динамике; в) симметричность

– одно-двусторонний. 4. Временная: а) постоянный, непостоянный, пароксизмальный; б) синхронный, асинхронный; в) скорость нистагма (быстрый, средний, медленный); г) частота (частый, умеренный, редкий). 5) Характеристика взаимоотношений нистагма: а) зависимость от положения тела, головы (нистагм положения), предварительных движений глазных яблок; б) влияние на четкость восприятия окружающих предметов, чтение, письмо.

Градуальная оценка нистагма : 1ст. – выявляется только при взгляде в сторону быст-рой фазы; 2ст. – при фиксации взгляда перед собой; 3ст.- при взгляде в сторону медленной фазы.

Изменение поствращательного нистагма : отсутствие ,уменьшение продолжительности менее 20сек., увеличение продолжительности более 30сек.; оценка поствращательного нис-тагма проводится по вышеизложенным характеристикам.

Изменение оптокинетического нистагма: выпадение в одну или обе стороны.

Изменение вестибуло-тонических реакций – осутствие; усиление гармоничной реак-ции 1ст.- отклонение рук от 6 см до 15 см; 2ст. – на 16 – 30 см; 3ст. – отклонение рук свы-ше 30см в сочетании с отклонением туловища; дисгармоничная реакция – отклонение рук в сторону, противоположную вращению; расхождение рук по вертикали и по горизонтали и др.

Изменение вестибуло-вегетативных реакций – отсутствие, усиление 1ст. – легкое из-менение окраски кожных покровов, легкая потливость изменение пульса в пределах 10 уда-ров; 2ст. – тошнота, отчетливые изменения окраски кожных покровов, умеренная потли-вость, изменение пульса от 10 – 25 ударов и АД более чем на 10 мм.рт.ст.; 3ст.- рвота, резкая бледность, потливость, похолодание конечностей, отчетливое снижение АД, полуобмороч-ное состояние.

IX и Х пары — языкоглоточный и блуждающий нервы

(n.n. glossopharyngeus, vagus)

22

Состояние иннервации языкоглоточного и блуждающего нервов оцениваются следующи-ми методическими приемами: 1) изучением силы голоса, тембра и тональности; 2) исследо-ванием положения и подвижности мягкого неба при произношении звука «а-а-а»; 3) изучением функции глотания путем опроса и наблюдением за глотанием жидкой и твердой пищи; 4) исследованием рефлексов : а) глоточный рефлекс - в ответ на прикосновение шпателем к задней стенке глотки с каждой стороны в отдельности, появляется рвотное движение; б) небный рефлекс - в ответ на прикосновение к мягкому небу в его средней трети и к небной занавеске с каждой стороны, происходит поднятие занавески и язычка мягкого неба; в) наблюдением за подвижностью боковых стенок глотки при глоточном рефлексе и фонации; г) изучением подвижности гортани (проводится отолярингологом); д) исследованием болевой, температурной и тактильной чувствительности в зоне кожной иннервации блуждающего нерва (область сосцевидного отростка, ушной раковины, задней стенки наружного слухового прохода); е) исследованием тактильной чувствительности прикосновением свернутой бумажки к задней стенке глотки, мягкому небу, корню языка; ж) исследованием вкусовой чувствительности на задней трети языка с обеих сторон.

Патология . 1. Нарушение голоса : а) афония – утрата звучности; б) дисфония – ослаб-ление звучности (осиплость); в) ринофония (назолалия) – носовой оттенок голоса (гнуса-вость ) без нарушения звукопроизношения. 2. Нарушение положения и подвижности мяг-кого неба: а) асимметричность расположения небной занавески в покое (опущение с одной стороны) и малого язычка (отклонение в другую сторону); б) неподвижность мягкого неба или половины небной занавески (справа, слева); в) ограничение подвижности небной зана-вески – одно-, двустороннее; г) отклонение малого язычка в сторону при произношении звука «а-а-а». 3. Нарушение глотания: а) дисфагия 1ст. – непостоянное поперхивание во вре-мя еды с редким попаданием жидкой пищи в нос; 2 ст. – постоянное затруднение глотания с частым попаданием жидкой пищи в нос; 3ст. – постоянное нарушение глотания при возможности проглатывания только жидкой, кашицеобразной пищи при использовании определенных приемов (изменение положения головы и туловища, глотание маленькими порциями, проталкивание пальцем комка пищи через ротоглотку); б) афагия – невозможность глотания. 4. Изменение рефлексов (глоточного и небного) – отсутствие, снижение, повышение.

23

5. Симптом небной занавески Верне – неподвижность или ограничение подвижности небной занавески с одной стороны и перетягиванием мягкого неба в противоположную сторону при рвотных движениях в ответ на надавливанием шпателем корня языка. 6. Асимметричность сокращения мышц боковых стенок глотки при глоточном рефлексе или фонации в виде перетягивания в одну сторону. 7. Одностороннее или двустороннее ограничение подвижности или неподвижность гортани ( ларингопарез и плегия). 8. Изменения исследуемых видов чувствительности в зоне иннервации языкоглоточного и блуждающего нервов оцениваются в соответствии с изложенным в разделе «Методика исследования чувствительности». 9. Курковые зоны области миндалин, корня языка. 10. Нарушение вкуса на задней трети языка – агевзия, гипогевзия, гипергивзия. 11. Фарингоспазм, лариногспазм.

XI пара — добавочный нерв

(n. accessorius)

Состояние иннервации добавочного нерва оценивается следующими методическими приемами: 1) осмотром определяется трофика грудино- ключично-сосцевидных и трапецие-видных мышцконфигурация, симметричность, также положение головы и проксимального отдела плечевого пояса; 2) пальпацией определяется трофика и тонус этих мышц; 3) исследованием обьема активных и пассивных движений – поворот в стороны, сгибанием головы, поднятие надплечий, поднятие руки выше горизонтали, оттягивание плечевого пояса кзади и приведение лопаток к позвоночнику; 4) исследование силы мышц при выполнении этих движений.

Патология. Оценка изменений функции грудино-ключичной и трапециевидной мышц проводится в соответствии с изложенными в разделе «Методика исследования движений». 1. Гипотрофия, гипертрофия. 2. Поворот головы в сторону, опущение или поднятие надплечья, смещение нижнего угла лопатки кнаружи и вверх на стороне поражения. 3. Изменение тонуса мышц (гипотония и др.). 4. Гипотония мышц на стороне поражения, выявляемая специальными тестами: а) более низкое расположение пальцев рук свободно опущенных вдоль бедер; б) некоторое выстояние пальцев при вытягивании вперед соприкасающихся ладонями рук. 5. Ограничение обьема исследуемых движений и силы мышц. 6. Судороги – спастическая кривошея, клонические односторонние и двусторонние (салаамова судорога).

24

XII пара — подъязычный нерв

(n. hypoglossus)

Состояние иннервации подьязычного нерва оценивается следующими методическими приемами: 1) осмотром определяются положение, конфигурация, трофика и гиперкинезы языка, свободно расположенного в полости рта; 2) исследованием обьема следующих дви-жений языка – высовывание языка вперед по средней линии и в стороны, прикосновение кончика языка к твердому небу, верхней и нижней губам, свертывание языка трубочкой; 3) исследованием силы мышц языка по ощущению рукой приложенной к щеке, силы давления на нее языком или сопротивления, оказываемого языком при попытке сместить его в момент максимального давления на щеку (поочередно справа и слева); 4) исследованием механической возбудимости мышц языка; 5) изучением артикуляции при спонтанной речи больного и произношении заданных слов и фраз («сыворотка из-под простокваши» и др.).

Патология. 1.Асимметричное положение языка в полости рта. 2. Гипотрофия мышц языка – одно - или двусторонняя в виде истончения, складчатости, гнездных западений ( асимметричность языка). 3. Изменения обьема движений языка и силы мышц. Глоссопа-рез (односторонний, двусторонний): а) недостаточность высовывания языка вперед, вверх, вниз и в стороны; б) отклонение языка от средней линии при высовывании вперед; 1ст.- незначительное, только кончика языка; 2ст. – отклонение языка в пределах ротовой щели; 3ст. –отклонение языка за пределах ротовой щели; в) асимметричность силы мышц; г) затруднение перемещения пищевого комка во рту (извлечении его из-за щеки). Глоссоплегия – неподвижность (паралич) языка и невозможность перемещения пищевого комка. 4. Нару-шение артикуляции: анартрия или дизартрия. 5. Миотонический ровик при перкуссии языка молоточком. 6. Гиперкинезы языка – фибриллярные или фасцикулярные подер- гива-ния, дрожание, атетоз, хореический гиперкинез.

Промежуточный нерв

( n.intermedius)

Состояние иннервации промежуточного нерва оценивается следующими методическими приемами: 1) исследованием вкуса при нанесении растворов (капли или прикосновением смоченной ваткой ), вызывающих определенные вкусовые ощущения на разные участки языка –

25

горького на заднюю часть и корень языка, соленого на среднюю часть, сладкого на кончик языка и кислого на боковые его стороны; 2) изучением слезо- и слюноотделения оп-росом и наблюдением во время обследования.

Патология. 1. Нарушения вкуса – агевзия, гипогевзия, гипергевзия, парагевзия, вкусовая гиперпатия на передних двух третях языка. 2. Нарушения слезоотделения – су-хость глаза (ксерофтальмия), слезотечение.3. Нарушения слюноотделения – сухость во рту, гиперcаливация.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций начинается с общего осмотра мускулатуры конеч-ностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертро-фий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии изменений отмечается их локализация и выраженность. Трофику мышц рекомендуется определять осмотром, пальпацией, измерением объёма конечности. Осмотр: оценивается конфигурацией поверхностно расположенных мышц. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Пальпаторно оценивается консистенция и обьем поверхностно расположенных мышц.

Измерением окружности конечности оценивается трофика определенных областей груп-пы мышц. Методика: от определенного костного выступа ( акромиальный отросток лопатки, внутренний и наружный надмыщелки плеча, передняя нижняя ость таза, головка малоберцо-вой кости) отмеряется одинаковое расстояние с обеих сторон до уровня средней трети сег-мента конечности и производится измерение окружности. В норме разница не превышает 1 см. При частичных атрофиях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.

Комплексная градуальная оценка нарушений трофики мышц. Атрофия – значительное нарушение трофики мышц в виде измене-

ния конфигурации, похудания, выраженного западения и снижения тургора мышц, при значительном уменьшении обьема в сравнении с нормой или более чем на 4 см в сравнении со здоровой конечностью ( при одностроннем поражении).

26

Гипотрофия 1 степени – незначительное западение и легкое снижение тургора, нерезкое уменьшение обьема в сравнении с нормой ( до 2 см при одностороннем поражении).

Гипотрофия 2 степени – умеренное западение и снижение тургора при умеренном уменьшении обьема в сравнении с нормой ( на 2 – 3 см на предплечье и плече и на 3 – 4 см на бедре и голени при одностроннем поражении).

Патология. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц (дистальных, прокси-мальных, диффузное), похуданием в отдельных мышцах, гипертрофией мышц. Отдельные симптомы мышечных атрофий: “лицо миопата”; ”крыловидные лопатки”; ”ладьевидная грудная клетка”; ”осиная талия”; “концевые атрофии” рук и ног, “ ноги аиста” и др.

Положение больного оценивается при осмотре врачом. Патология. Наиболее типичны следующие позы: положение головы: разгибательное; свисание; наклон головы с поворотом в сторону ( кривошея); положение руки: пассивное свисание ; рука полусогнута со свисаю-щей кистью; рука приведена к туловищу, согнута в локтевом и лучезапястном суставе; “ког-тистая лапа” (гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены); “обезьянья кисть” (уплощение ладони и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному); “ рука акушера”; положение ноги: полусо-гнутое в коленном суставе; разогнутое в коленном и голеностопном суставах; свисание сто-пы (“ конская стопа”); разгибание стопы и углубление ее свода.

Вынужденные позы в положении стоя: поза Вернике-Манна – приведение плеча, сги-бание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленном суставах, сги-бание стопы; сгибательная поза – голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты; торсионная поза – голова и туловище ротированы в сторону.

Вынужденные позы в положении сидя: щадящие позы: больной сидит, опираясь на од-ну или обе руки; больной сидит, откинувшись назад, опираясь на спинку стула.

Вынужденные позы в положении лежа: сгибательные позы: на боку с приведенными к животу ногами; на боку с приведенными к груди головой и руками и согнутыми в кулак пальцами, приведенными к животу ногами ( поза “эмбриона”); коленно-локтевое положе-ние.

27

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести. в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапяст-ных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног.

Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках. При оценке активных движений оп-ределяется их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость.

Динамическая сила оценивается при преодолении больным адекватного сопротивления врача активному его движению. Статическая сила оценивается при преодолении врачом сопротивления растяжению активно сокращенных мышц больного. Для оценки силы опре-деленных групп мышц используется динамометрия.

Патология : парез - снижение силы мышц с ограничением или без ограничения движе-ний; паралич ( плегия) – отсутствие силы и активных движений.

Градуальная оценка снижения силы мышц в баллах : 5 баллов – динамическое усиле-ние мышцы преодолевает адекватное сопротивление врача;

4 балла – динамическое усиление мышц больного значительное, но недостаточное для преодоления сопротивления врача; статическое усиление с трудом преодолевается врачом при полном обьеме активных движений ;

3 балла – динамическое усиление мышц недостаточное для предоления сопротивления врача ; статическое усиление легко преодолевается врачом при полном или ограниченном обьеме активных движений;

2 балла – минимально ощущаемое врачом динамическое и статическое усиление при ог-раничении обьема активных движений ;

1 балл – динамическое усиление проявляется видимым на глаз сокращением мышцы без перемещения в соответствующем двигательном сегменте (шевеление мышцы); статическое усиление отсутствует;

0 баллов – отсутствие силы.

Приемы для выявления пареза определенных групп мышц.

28

Пробы Будды: руки располагаются над головой ладонями вверх без соприкосновения пальцев – на стороне пареза рука опускается и пронируется.

Верхняя проба Барре: вытянутые вперед руки удерживаются при закрытых глазах 1- 2 минуты – на стороне пареза рука опускается.

Проба на удержание рук с нагрузкой: врач кладет ладони, слегка надаливая на вытяну-тые руки больного, - на стороне пареза рука опускается.

Пронаторная проба: вытянутые руки поднимаются вверх в положении супинации – на стороне пареза рука пронируется.

Симптом Раймиста – опускание кисти вытянутой руки на стороне пареза.

Симптом Вендеровича (ульнарный двигательный дефект) – снижение силы мышцы при-водящей 5 палец кисти.

Нижняя проба Барре в положении на спине: поднятые под углом 60 гр. ноги больной удерживает при закрытых глазах 1 – 2 минуты – на стороне пареза нога опускается.

Нижняя проба Барре в положении на животе: согнутые в коленях под углом 45 гр. ноги больной удерживает 1 – 3 минуты – на стороне пареза нога опускается.

Симптом ротированной кнаружи стопы ( Боголепова) выявляется на стороне пареза у больного, лежащего на спине.

Варианты количественного распределения парезов (параличей) : монопарез (монопле-гия) снижение движений в одной конечности; парапарез – верхний, нижний –снижение движений в руках или ногах; гемипарез (гемиплегия) снижение движений с одной стороны –лево- . правосторонний; трипарез –снижение силы в 3 конечностях; тетрапарез в 4 конечностях; пантипарез – парез мышц всего тела.

Патологическая мышечная утомляемость. Исследование проводится при повторных движениях и оценивается по субьективному ощущению усталости, изменению обьема дви-жений и снижению динамической и статической силы основных мышечных групп, возни-кающих на определенном (например, 5, 10) заданном движении. Пробы (выполняются до 40 раз): закрывание и открывание глаз, закрывание и открывание рта, повторное высовывание языка, исследование статической силы мышц разгибателей шеи, мышц поднимающих руку до горизонтали, исследование силы кистей динамометром или рукой врача, приседания.

29

Градуальная оценка патологической мышечной утомляемости : 1 ст.

– появление призна-ков утомления после 20 движений; 2 ст.- после 6 -

19; 3 ст. – после 2 – 5.

Специальные пробы. Чтение вслух в течение 5 минут. Жевание и глотание твердой пи-щи.

Феномен Уокера – усиление птоза при повторном сжимании – разжимании пальцев кис-тей или выполнении других вышеперечисленных проб.

При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью вы-прямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени — со-ответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху.

Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравни-вается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений — нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечно- сти,—2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы - 3;умеренное снижение силы при полном объеме движе-ний — 4; отсутствие расстройств движений — 5.

Активные движения выполняются по словесной инструкции или по показу. Пассивные – путем перемещения врачом расслабленной конечности больного.

Нормальные показатели в градусах угла обьема движений в основных двигательных сег-ментах. Движения в шейном отделе: сгибание – до соприкосновения с грудиной; разгибание – 35 гр.; наклон к плечу – 45гр.; ротация – 90гр.

Движения в суставах руки : в плечевом суставе в горизонтальной плоскости – 110-120гр.; в сагиттальной ( с учетом поворота лопатки ) - 180гр. В локтевом : сгибание и разгибание - 160гр. В лучезапястном : сгибание – 90гр., разгибание – 70гр.; пронация и супанация по 90гр. В суставах большого пальца : сгибание в пястно-фаланговом – 70гр., в межфаланговом : сгибание – 90 гр., разгибание – 35 гр. В остальных суставах пальцев : сгибание в проксимальном межфаланговом – 120гр., в дистальном – 80гр.

30