Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина

клювовидного отростка; 2) точка верхнего внутреннего угла лопатки – обсле-дуемый помещает кисть больной руки на противоположное надплечье, врач, стоящий поза-ди, надавливает в месте прикрепления поднимающей лопатку мышцы к хорошо контурируемому верхнемедиальному углу лопатки; 3) зона гребня лопатки определяется интенсивной скользящей пальпацией; 4) проекция стерно-хондральных сочленений – по парастернальной линии в местах прикрепления хрящевой части ребер к грудине; 5) проекция 3 – 5 косто-хондральных сочленений

–по среднеключичной линии на уровне перехода костной части 3 – 5 ребер в хрящевую; 6) остистые отростки грудных позвонков; 7) паравертебральные точки на уровне грудного отдела позвоночника – вдоль паравертебральной линии, отстоящей на 2 – 3 см от линии остистых отростков.

Болевые точки и зоны в области руки: 1) зона периартикулярных тканей плечевого сус-тава – в проекции головки плечевой кости и по краю акромиона; 2) точка прикрепления дельтовидной мышцы к плечу – в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости, на границе верхней и средней трети; 4) зона наружного надмыщелка плеча – пальпация по его окружности; 5) зона внутреннего надмыщелка плеча – пальпация по его окружности; 6) точка ульнарного нерва – в проекции бороздки локтевого нерва по задней поверхности медиального надмыщелка плеча; 7) точка шиловидного отростка лучевой кости – в его проекции и по окружности; 8) точка шиловидного отростка локтевой кости

–в его проекции и по окружности; 9) зона лучевой артерии; 10) точка карпального канала – пальпация и поколачивание в проекции поперечной связки запястья.

Болевые точки и зоны в области живота : 1) зона солнечного сплетения – в положении больного сидя с несколько наклоненным туловищем производится глубокая пальпации на границе средней и нижней трети линии между мечевидным отростком и пупком; 2) зона пе-редней поверхности нижне-поясничных межпозвонковых дисков (передняя точка Гара, сим-птом Школьникова-Осна) – глубокая пальпация живота ( в положении больного на спине) производится глубокая пальпация по средней линии на уровне пупка ( 4 поясничный диск) и на 3- 4 см ниже ( 5 поясничный диск), пальпация удается лишь у худых и у лиц с дряблой брюшной стенкой; 3) точки передней верхней и нижней ости подвздошной кости; 4) лобко-вая точка у места прикрепления пупартовой связки.

51

Болевые точки и зоны в пояснично-крестцовой области:1) остистые отростки пояс-ничных позвонков ; 2) зона межостистых связок – в положении лежа на животе проводится скользящая пальпация снизу вверх по гребню крестца, пока палец не погрузится в первое углубление – зону между остистым отростком 5-го поясничного позвонка и крестцом , выше пальпируется межостистая связка Л 4-5; 3) паравертебральные точки – латеральнее остистых отростков на расстоянии 2 – 3 см от них; 4) точка задней верхней ости подвздошной кости – после определения местоположения ости пальцы должны стремиться как бы подойти под нее; 5) капсула крестцово-подвздошного сочленения 6) зона боковой поверхности крестца; 7) зона копчика.

Болевые точки и зоны в области ноги: 1) точка грушевидной мышцы

– глубокая паль-пация через центральную часть большой ягодичной мышцы в положении больного на боку с согнутым и приведенным бедром; 2) зона большого вертела бедра; 3) зона наружного мы-щелка бедра – в его проекции и по окружности; 4) зона внутреннего мыщелка бедра – в его проекции и по окружности; 5) нижняя внутренняя бедренная точка Лапинского – на внут-ренней поверхности бедра по средней линии в нижней его трети; 6) наружная и внутренняя головка трехглавой мышцы голени в подколенной ямке – в положении на животе с рас- слаб-ленной полусогнутой ногой внутренняя головка пальпируется кнутри от сухожилия полуос-тистой и полуперепончатой мышц, наружная – кнутри от сухожилия двуглавой мышцы бед-ра;7) малоберцовая точка – ниже головки малоберцовой кости; 8) передняя большеберцовая точка – в соответствующей мышце посередине верхней трети передненаружной поверхно-сти голени; 9) внутренний край камбаловидной мышцы – пальпируется весь край кпереди от внутренней головки икроножной мышцы; 10) ахиллова точка Бирбраира – надавливание в месте перехода трехглавой мышцы голени в ахиллово сухожилие; 11) точка мета-тарзального канала – на середине расстояния между местом прикрепления ахиллова сухожилия и медиальным надмыщелком; 12) плантарная точка – на середине подошвы. Болевые мышечные точки выявляются при систематической пальпации мыщцы кончиком полусогнутых пальцев путем продольных движений. Постепенно проникая в глубину мышцы, врач устанавливает наличие ограниченных и болезненных уплотнений. Оцениваются: 1) консистенция; 2) размеры; 3) степень болезненности; 4)реакция на разминание; 5) наличие триггерных (курковых) зон – локальные области максимальной болезненности с

52

иррадиацией боли в пределах склеротома и нередко с мышечными спазмом и отдельными фасцикулярными подергиваниями.

Градуальная оценка болезненности алгических точек и зон: 1ст. (слабая) – субьектив-ные ощущения болезненности; 2ст. (умеренная) - в сочетании с умеренной местной двига-тельной реакцией; 3ст. (выраженная) – в сочетании с резкой местной и общей реакцией.

Болевые симптомы натяжения

Симптом Ласега – больному, лежащему на спине, сгибают ногу в тазобедренном суставе выпрямленную в коленном; положительный – боль в поясничной или подколенной области, препятствующая дальнейшему движения ( 1фаза), а при сгибании ноги в коленном суставе боль исчезает и дальнейшее сгибание в тазобедренном суставе возможно ( 2 фаза). Степень выраженности симптома оценивается в зависимости и от угла сгибания ноги в тазобедрен-ном суставе , при котором появляется боль. 1ст. – угол больше 75гр; 2ст. – в пределах 45 – 75 гр; 3ст. – менее 45гр.

Симптом Бехтерева (перекрестный симптом Ласега) – при поднятии здоровой ноги воз-никает боль на больной стороне. Выраженность оценивается так же, как симптом Ласега.

Симптом Боне-Бобровниковой –при сгибании и ротации в тазобедренном суставе ноги возникает боль в ягодичной области и большого вертела бедра.

Симптом Мацкевича : больному, лежащему на животе, максимально сгибают ногу в ко-ленном суставе, приподнимая одновременно бедро от постели – возникает боль по передней поверхности бедра. Оценка симптома по углу сгибания голени: 1ст. – угол более 120гр; 2ст. – в пределах 99 – 120гр; 3ст. – под углом менее 120гр.

Симптом Вассермана – при попытке поднять вытянутую ногу ( в положении на животе) появляются боли по передней поверхности бедра.

Симптом Нери – появление боли в пояснице и в ноге при активном и пассивном наклоне головы вперед. Оценка симптома: 1ст. – боли появляются при наклоне головы на расстоянии 1 пальца от грудины; 2ст. – двух пальцев; 3ст. – трех и более пальцев.

Болевые тонические рефлексы

53

Симптом посадки: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми нога-ми – наблюдается сгибание ноги в коленном суставе на стороне болевого синдрома, при препятствовании сгибанию ноги – туловище отклоняется назад. Сгибание головы сопровождается сгибанием ноги. Сгибание в тазобедренном суставе вытянутой ноги сопровождается сгибанием другой ноги.

Симптом Селецкого – поднятие таза при сгибании голени у больного лежащего на жи-воте.

Симптом напряжения мышц живота – при сгибании в тазобедренном суставе вытяну-той ноги.

Специальные приемы: 1) шейный феномен межпозвонкового отверстия – возникновение болей или парестезий в зоне определенного дерматома при нагрузке на голову больного , наклоненную на плечо в сторону поражения; 2) поясничный феномен межпозвонкового отверстия – появление или усиление болей в зоне определенного дерматома при поколачивании по одному из нижнепоясничных остистых отростков больного, находящегося в положении стоя с наклоненным в сторону поражения и вперед туловищем; 3) симптом остистого отростка Раздольского – возникновение при перкуссии остистого отростка корешковых болей и парестезий ниже места перкуссии; 4) симптом ликворного толчка – резкое усиление корешковых болей при сдавлении шейных вен.

ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Для суждения о состоянии вегетативной нервной системы необхо-

димо учитывать наличие (в том числе и в анамнезе) головных болей типа мигрени, обмороков, меньероподобных приступов, крапивницы, ангионевротических отеков. Нужно проверить пульсацию периферических сосудов — лучевой артерии, тыльной артерии стопы с обеих сторон.

Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, игра вазо-моторов на лице и груди, мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, по-вышенная потливость), состояние подкожножирового слоя (выраженность, избыточное от-ложение жира, его распределение), волос (распределение, облысение, гипертрихоз, по- седе-ние), ногтей (поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение).

54

Исследуются кожные сосудистые рефлексы (местный и рефлекторный дермографизм, пиломоторный рефлекс).

Местный дермографизм. При легком штриховом раздражении кожи передней или зад-ней поверхности грудной клетки тупым предметом, например, рукояткой молоточка, появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим нажимом, то у здоровых людей через 5—15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до нескольких часов (красный дермографизм).

При повышении тонуса капилляров кожи белая полоса возникает не только при легком, но и при более интенсивном раздражении; при пониженном тонусе капилляров появляется стойкий красный дермографизм. У некоторых больных встречается возвышенный дермогра-физм в виде валика, возникновение его объясняют резким расширением сосудов, сопровож-дающимся отеком тканей.

Рефлекторный дермографизм. При штриховом раздражении кожи туловища острым предметом (острием булавки) в норме через 5—30 секунд появляется розово-красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1—3 см, которая удержи¬вается 0,5—10 минут.

Пиломоторный рефлекс. Щипковое или холодовое (прикладывание ватки, смоченной эфиром, кусочка льда) раздражение кожи надплечья или затылка вызывает появление «гуси-ной кожи» на одноименной половине грудной клетки вследствие сокращения волосковых мышц.

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера (исследуется по показанию). У исследуемого, лежа-щего на спине, подсчитывают пульс. Затем производят нерезкое, постепенно усиливаю-щееся давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20—30 секунд. Через 10 секунд от начала дав¬ления считают пульс. В норме происходит за¬медление пульса на 8—10 ударов в минуту, более значительное урежение пульса указывает на повышение тонуса блуждающего нер¬ва. При повышении тонуса симпатического отдела пульс или не изменяется, или даже учащается.

Ортостатический рефлекс — учащение пульса (в норме на 6—24 удара в ми¬нуту) при переходе исследуемого из горизонтального положения в вертикальное.

Клиностатический рефлекс —замедление пульса (в норме на 4—6 ударов в минуту) при переходе исследуемого из верти¬кального положения в горизонтальное.

55

Методика проведения орто- и клиностатической проб. Исследуемому сосчитывают пульс в положении лежа, затем ему предлагают быстро встать и снова считают пульс. После этого он должен вновь лечь, при этом еще раз сосчитывают пульс. Пульс считают в течение пер-вых 15—20 секунд после изменения положения.

Степень ускорения пульса при ортостатической пробе показывает возбудимость симпати-ческого нерва, а замедление пульса при клиностатической пробе — возбудимость блуждаю-щего нерва.

Исследование потоотделения проводится путем осмотра и ощупывания кожи, а также с помощью специальных проб.

Иодно-крахмальны и метод В.Л. Минора. Кожу больного смазывают раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом (йод — 1,5, касторовое масло — 10,0, спирт — 90,0). После высыхания ее равномерно покрывают крахмальной пудрой. Затем искусственно вызывают потоотделение, для этого больного помещают в световую ванну или ему дают 1,0 аспирина и стакан горячего чая. При необходимости для возбуждения периферических окончаний вегетативных волокон вводят 1,0 мл 1% раствора пилокарпина.

Вместах, где выделяется пот, происходит реакция крахмала с йодом

ипоявляется фиоле-тово-черная окраска; при ангидрозе крахмал не изменяется. Регистрация потоотделения про-водится путем наблюдения, зарисовки или фотографирования.

Исследование кожной температуры осуществляется электротермометром или с помо-щью специальных термопар. В норме температура на симметричных участках тела почти одинакова. Асимметрию температуры, превышающую 0,5°, следует считать патологической.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Спинномозговая пункция производится как в диагностических, так и

влечебных целях. Удобнее проводить пункцию на специальном столе, при этом больной должен лежать на правом боку, голову его наклоняют к груди, ноги подтягивают к животу, спина выгибается дугой. От правильной укладки больного во многом зависит точность попадания иглы

всуб-арахноидальное пространство.

56

Прокол следует производить в промежутке между остистыми отростками IV—V или III—IV поясничных позвонков, что исключает возможность повреждения иглой спинного мозга (как известно, спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка). Кожу поясничной области обрабатывают спиртом и йодом. Для определения места про¬кола йодом наносят линию, соединяющую гребешки подвздошных костей, которая обычно проходит через остистый отросток IV поясничного позвонка. Место прокола обезболивается новокаином. Новокаин (2—3 мл 2% раствора) вводится вначале внутрикожно, а затем подкожно и в глубжележащие ткани. Для пункции применяются специальные иглы с мандреном. Игла и прибор для измерения ликворного давления стерилизуются, руки дезин-фицируются.

Левой рукой прощупывают промежуток между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Правой рукой вводят иглу непосредственно под остистым отростком, перпендикулярно и несколько кпереди (в направлении на мечевидный отросток больного). Иглу продвигают медленно, обращая внимание на ощущения, возникающие при проколе связочного аппарата и твердой мозговой оболочки. После прохождения иглы через твердую мозговую оболочку в канал мандрен извлекают. Если ликвор не вытекает, иглу поворачивают вокруг оси или после вставления мандрена медленно продвигают глубже, или несколько извлекают. Если указанные приемы не достигают цели, приходится извлекать иглу полностью и делать прокол повторно. Иногда из иглы вытекает кровь без следов ликвора. В этом случае пункцию следую делать в другом промежутке, сменив иглу. При наличии в ликворе примеси крови для исследования нужно брать последующие порции более чистой жидкости.

Давление ликвора измеряется специальным манометром или с помощью градуированной стеклянной трубки малого диаметра, соединенной резиновой трубкой с иглой. Определение давления по скорости вытекания жидкости (счет капель) крайне ненадежно и позволяет лишь ориентировочно судить о степени его повышения. В норме ликвор бесцветный, прозрачный, давление его при пункции в положении больного лежа от 100 до 180 мм, а в положении сидя — 150—300 мм водяного столба. При подозрении на опухоль спинного мозга для исследования проходимости субарахноидального пространства проводятся ликвородинамические пробы Квекенштедта и Стуккея. Проба Квекенштедта — сдавление яремных вен вызывает повышение давления ликвора. Проба

57

Стуккея — повышение ликворного давления при надавливании на живот. Для лабораторного исследования берут в две стерильные пробирки по 3—4 мл жидкос¬ти.

После извлечения иглы место прокола зак¬леивают ваткой, смоченной коллодием, или на-кладывают легкую стерильную повязку, фиксируя ее лейкопластырем. Затем больного дос-тавляют в палату на каталке или носилках и укладывают на живот без подушки на два часа. В течение двух суток после люмбальной пункции он должен соблюдать строгий постельный режим.

Осложнения поясничной пункции. У некоторых больных через несколько часов или суток появляются головная боль, корешковые боли в спине, тошнота, иногда рвота, то есть явления менингизма, которые через 2—5 дней проходят. К более серьезным Осложнениям относятся смещение ствола мозга и вклинение его, которые могут возникнуть после пункции у больных с опухолью задней черепной ямки (мозжечка, IV желудочка) или височной доли. В этих случаях извлечение больших количеств жидкости крайне опасно.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ГЛОССАРИЙ

СЛОВАРЬ КЛИНИЧЕСКИХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ

А

Абазия — неспособность ходить, свя-занная с расстройством равновесия или от-сутствием движений в мышцах ног. Чаще встречается при поражении лобно-мосто-мозжечкового пути.

Абсанс — кратковременное (секунды) выключение сознания. встречаются при эпилепсии.

Абулия —патологическое отсутствие желаний и побуждений к деятельности, безволие, аспонтанность адинамия.

Аггравация — преувеличение признаков и тяжести имеющегося заболевания.

Агевзия — отсутствие вкусовых ощу-щений.

Агнозия — невозможность узнавания окружающих предметов, явлений, а также частей собственного тела (анозогнозия), нарушение сложной аналитики-синтетической деятельности отдельного анализатора, невозможность объединения отдельных признаков в целостный образ.

58

Бывает тактильная, зрительная, вкусовая, слуховая и обонятельная агнозия.

Агнозия тактильная — проявляется не узнаванием предметов на ощупь при воз-действии на чувствительные рецепторы. Встречается при поражении теменной доли и расстройствах чувствительного анализатора (см. астереогноз).

Аграфия — потеря способности письма при сохранности двигательных функций в руках, часто сочетается с афазией, но мо-жет быть и самостоятельным расстрой-ством при поражении второй лобной извилины левого полушария. Возникает аграм-матизм при письме, замены, перестановки букв и слогов или их выпускание. Иногда расстраивается и списывание слов и букв.

Адиадохокинез — нарушение правиль-ного чередования противоположных дви-жений (сгибания и разгибания, супинации и пронации). Выявляется при мозжечковых расстройствах.

Акайрия — приставание, навязчивость, назойливость. Характерно для паркинсо-низма.

Акалькулия — нарушение способности оперировать цифрами. Больной не может решить простейшие арифметические зада-чи, действия, может забывать таблицу ум-ножения и написание отдельных цифр. Наблюдается при поражении левой угловой извилины.

Аккомодация — изменение кривизны хрусталика в зависимости от расстояния до предмета. Акромегалия — нейроэндокрин-ное заболевание. обусловленное поражени-ем гипофиза и гипоталамуса и проявляющееся увеличением раздоров кистой, стоп. лицевого скелета, внутренних органов и нарушением обмена веществ.

Акропарестезии — ощущения онемения, беганья мурашек, покалывания, которые возникают самостоятельно, без внешних воздействий, появляются в дистальных отделах конечностей. Возникают они как при местных нарушениях кровообращения, так и при общих. Которые приводят к ишемии нервных стволов, так и при ирритативных процессах в периферической и централь-ной нервных системах,

Алалия — отсутствие или ограничен-ность речи у детей в связи с недоразвитием или поражением в начальном периоде ре-чевых зон головного мозга лобных и/или височных долей. Устанавливается при отсутствии глухоты слабоумия и механиче-ской анартрии. Различают моторную, сен-сорную и тотальную алалию.

59

Алексия — расстройство чтения и по-нимания прочитанного вследствие неузна-вания букв, слогов, слов. фраз. Изолиро-ванно наблюдается при поражении угловой извилины теменной доли доминантного полушария. Степень нарушения функции чтения варьируется от невозможности читать (вслух и про себя) до менее грубых расстройств, когда чтение сохранено, но имеется пропуск и перестановка букв (литеральная паралексия)или слов (вербальная паралексия). Алексия часто сочетается с афазией.

Аллодиниия — качественное нарушение чувствительности: восприятие небольшого стимула как болезненного, например, вибрация воспринимается как боль.

Аллохейрия — качественное нарушение чувствительности, при котором раздраже-ние больной локализует не там, где оно на-носится, а на противоположной стороне тела, обычно в симметричном участке.

Амавроз — полная потеря зрения.

Аменция — качественное нарушение сознания, сопровождаемое растерянно-стью, нарушением ориентировки больного во времени, окружающем пространстве, собственной личности. Наблюдается при энцефалитах с поражением ствола голов-ного мозга, тяжелых интоксикациях, ши-зофрении.

Амиелия — отсутствие спинного мозга (летальный порок развития). Амнезия — потеря памяти, утрата вос-поминаний о тех или иных событиях. Раз-личают прогрессирующую (c постепенной утратой воспоминаний), фиксационную (ослабление или отсутствие запоминания текущих событий при сохранности приоб-ретенных в прошлом знаний),

конградную. ретроградную, антероградную амнезии. Анакузия — утрата слуха.

Аналгезия — утрата болевой чувстви-тельности.

Анартрия — нарушение речи в виде полного отсутствия способности произно-сить буквы, слоги, слова вследствие пери-ферического (поражение IX, X, ХП пар че-репных нервов) или центрального (двустороннее поражение корково-ядерных трак-тов пирамидной системы) пареза мышц, участвующих в артикуляции (мышцы язы-ка, губ, нижней челюсти). Менее выражен-ная степень расстройств — дизартрия. Анартрия наблюдается в симптомоком-плексе бульбарного и псевдобульбарного паралича в сочетании с глоссо-плегией, дисфагией, афонией.

60