Методика клинического исследования нервной системы Учебное пособие . М Н Коробков, Н С субботина

Движения в поясничном отделе : сгибание – 65гр.; разгибание – 15 гр.; наклон в сторону – 55 гр.; ротация – 30гр.

Движения в суставах ноги. В тазобедренном суставе: сгибание – 120гр., разгибание – 15 гр.; отведение – 40 гр., приведение – 40гр. В коленном суставе: сгибание – 130гр.; разгибание – 15гр. В голеностопном суставе: сгибание – 20гр.; разгибание – 45гр.; супинация (стопа повернута подошвой внутрь) – 30гр.;пронация (подошвой наружу) – 20гр.; сгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах – 40гр.; разгибание –

40гр.

Патология: ограничение или увеличение объема активных или пассивных движений.

Градуальная оценка ограничения объема движений: 1степень – до ¼ объема нормаль-ных движений; 2 степень – от ¼ до ½ нормального объема движений; 3 степень – более чем на ½ нормального объема движений; 4 степень – объем движений равен 0.

При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике — Манна).

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находя-щихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больно-го, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, Попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных).

Специальные приемы для выявления легких изменений тонуса мышц.

Приемы Нойка: 1) произвольное медленное поднимание ноги в момент исследования то-нуса мышц руки – сопровождается повышением тонуса; 2) сжатие пальцев в кулак в момент исследования тонуса мышц ног – сопровождается повышением тонуса.

31

Прием Формана – исследование тонуса мышц рук в позе Ромберга – сопровождается его повышением в сравнении с состоянием тонуса при исследовании лежа.

Патология : понижение, повышение тонуса, дистония.

Градуальная оценка понижения мышечного тонуса. Атония – резкое снижение мы-шечного тонуса, полное отсутствие сопротивления растяжению, увеличение обьема пассив-ных движений. Гипотония : 3ст. – умеренное снижение тургора, отчетливое снижение со-противления растяжению, обьем движений несколько увеличен, утрата нормального распре-деления тонуса агонистов и антагонистов; 2ст. – легкое снижение тургора, умеренное сни-жение сопротивления растяжению, нормальный или минимально увеличенный обьем пас-сивных движений; утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; 1ст. – тургор не изменен, легкое снижение сопротивления растяжению, обьем движений нормальный, распределение тонуса агонистов и антагонистов нормальное.

Типы повышения мышечного тонуса. Спастичность : тургор мышц в покое варьирует от несколько сниженного до резко повышенного и при грубой пальпации возрастает; сопро-тивление растяжению в начале пассивного движения повышено, затем в большой или мень-шей степени уменьшается ( феномен “ складного ножа”). При повторных движениях тонус ослабевает; отчетливо преобладает тонус сгибателей, пронаторов и абдукторов рук, разгиба-телей, супинаторов и аддукторов ног; некоторая тенденция к постепенному возвращению в исходное положение после прекращения пассивного движения ( феномен “отдачи”).

Ригидность: тургор мышц в покое повышен; сопротивление растяжению повышено либо равномерно на протяжении движения, либо прерывисто (феномен “ зубчатого колеса”), ин-тенсивность сопротивления нарастает при повторных пассивных движениях. Распределение тонуса между агонистами и антагонистами вариирует: равномерное повышение с застыванием исследуемой части тела ( головы, конечности) в приданном положении (“восковидная гибкость” ); отчетливое преобладание тонуса разгибателей или сгибателей рук и разгибателей спины и ног (“децербрационная ригидность”); преобладание сгибателей (“ паркинсоническая ригидность”), пароксизмальное чередование ригидности и гипотонии (“горметония”); отчетливая тенденция к застыванию (“восковидная гибкость”) или к быстрому возвращению в исходное положе-

32

ние (“децеребрацонная ригидность”) после прекращения пассивного движения.

Спастико-ригидный тип отличается сочетанием симптома складного ножа при первом рывковом пассвином движении с нарастанием тонуса при последующих плавных движениях. Распределение тонуса в антагонистической паре мышц больше соответствует при спастичности.

Градуальная оценка гипертонии мышц: 1 ст. – легкое увеличение сопротивления рас-тяжению, усиление сопротивления и изменение плавности пассивного движения, легко вы-раженные феномены “складного ножа” или “зубчатого колеса” при специальных приемах. 2 ст. – легкое повышение тургора, отчетливое сопротивление растяжению, усиливающееся при специальных приемах, обьем пассивных движений полный, либо несколько ограничен, умеренное изменение распределения тонуса в антагонистической паре соотвественно типу гипертонии. 3 ст.

– умеренное повышение тургора, выраженное повышение сопротивления мышц ратяжению при ограничении обьема движений; значительное изменение распределе-ния тонуса в антагонистической паре; ограничение способности к самостоятельному пере-движению и целенаправленным действиям. 4 ст. – резкое повышение тургора мышц; значительное повышение сопротивления мышц растяжению, с трудом преодолеваемое исследова-телем, при выраженном ограничении обьема пассивных движений (тоногенная контрактура), значительное ограничение двигательной активности до степени полной обездвиженности.

Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении паллидонигральной систе-мы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. По-вторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют фено-мен «зубчатого колеса» - ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лу-чезапястном, локтевом).

Двигательная активность больного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия). Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), который возникает при поражении образований паллидарной системы и черной субстанции и чаще всего встречается при хронической .стадии эпидемического энцефалита. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в

33

покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др.

Различают два вида паралича: центральный и периферический. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении цен-

трального двига-тельного нейрона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухо-жильных и периостальных рефлексов на парализованных конечностях, выпадением брюш-ных рефлексов, появлением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет.

Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного нейрона, характеризуется снижением или утратой мышеч-ного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реакцией перерож-дения нервов и мышц.

Исследование координации движений

Координация движений

Исследование осуществляется : 1) с помощью специальных проб, выполняемых, как пра-вило закрытыми глазами; 2) наблюдением за спонтанными движениями больного и при пе-ремене им положения.

Заключение о координации основывается на выявлении нарушений следующих основных ее характеристик: 1) точность попадания в цель – в патологии промахивание (кнутри, кнаружи, вверх, вниз от цели) слабовыраженное - в переделах площади цели, выраженное – за пределы площади цели; 2) плавность – в патологии прерывистость движений в виде интенционного дрожания - мелкоразмашистого ( амплитуда не превышает ширины пальца), среднеразмашистого ( не превышает ширину ладони), крупноразмашистого ( превышает ширину ладони); 3) соразмеренность – в патологии дисметрия ( гипометрия, гиперметрия); 4) ловкость – в патологии неловкость при выполнении быстрых и сложных целенаправленных движений; 5) способность к выполнению движений с заданной скоростью - в патологии неравномерность, замедление) в динамике одного движения; 6) способность к сохранению ритмичности последовательных движений типа супинация – пронация, сгибание – разгибание - в патологии неритмичность; 7) синхронность движения в симметричных двигательных сегментах – в патологии асин-

34

хронность; 8) наличие синергий при перемене положения в патологии асинергия, диссинергия; 9) способность к сохранению заданного положения тела, туловища, конечностей – в патологии статическая атаксия; 10) зависимость выполнения пробы от контроля зрением (ухудшение, улучшение, без изменений); 11) зависимость выполнению пробы от переключения внимания ( счет вслух, узнавание начерченных на коже лба или туловища фигур, цифр, букв, дополнительные действия типа умывания, обтирания лица в момент выполнения координационных проб).

Проба на динамическую координацию.

1) Пальце-носовая - попадание кончиком указательного пальца отведенной в сторону руки в кончик носа. 2) Указательная – попадание кончиком указательного пальца на вытя-нутый указательный палец врача при возвратном движении к нему в горизонтальной, вертакальной и саггитальной плоскостях. 3) « Палец – молоточек » - попадание пальцем в перемещаемый врачом молоточек.4) Пальце-пальцевая – сведение кончиков вытянутых указательных пальцев правой и левой сжатых в кулак кистей больного после предварительного их вращения во фронтальной плоскости и разведения на ширину плеч. 5) Графические пробы

– рисование серии из 5 – 10 кружков, остановка в заданной точке при проведении горизонтальной линии, соединение двух вертикальных линий горизонтальной. 6) Восстановительная проба Шильдера – исходное положение – обе руки вытянуты вперед, исследуется три варианта: а) через 20 сек. одна рука поднимается вверх, другая остается в исходном положении, через 30 сек. поднятая рука должна быть опущена на исходный уровень, в норме она останавливается на 1 – 2 см выше контрольной руки; б) одну руку больной отводит в сторону и через 30 сек. возвращает ее на исходный уровень; в) одна рука опускается вниз и через 30 сек. возвращается на исходный уровень. 7) Пяточно-коленная проба –попадание в положении лежа пяткой высоко поднятой ноги на колено другой ноги с последующим скольжением по передней поверхности голени. 8) Пяточно – кулачная – попадание в положении лежа пяткой поднятой ноги на кулак врача, поставленный ребром на постель.9) Рисование в воздухе поднятой ногой. 10) Манипулирование с предметом: для рук - вдевание нитки в иголку, приближение ко рту ложки, стакана, зажигание спички, застегивание-растегивание пуговиц; для ног – одевание брюк, чулок, носков, обуви.

Патология.

35

Динамическая атаксия : промахивание, прерывистость, интенционное дрожание, гипер-метрия, неловкость, замедление в конце движении, неритмичность, контроль зрением значи-тельно улучшает или существенно не влияет на выполнение проб, использование приемов для переключения внимания ухудшает или не влияет на выполнение проб.

Проба на соразмеренность движений – однократная, быстрая смена положения супина-ции на положение пронации; патология – гиперметрия. дисметрия.

Проба на диадохокинез – быстрое ритмичное чередование супинации и пронации кистей вытянутых рук при исследовании стоя или лежа, или положенных на бедра при исследовании сидя; поочередное сгибание и разгибание пальцев, положенных на стол ладонями вниз кистей.

Патология: диздиадохокинез – неточность, неплавность, дисметрия, замедленность, не-ритмичность, асинхронность (отставание одной руки); адиадохокинез – невозможность бы-строй смены противоположных движений. Контроль зрением не влияет на выполнение про-бы.

Проба на наличие обратного толчка (Стюарта-Холмса) – сохранение больным положения отведения в плечевом и сгибания в локтевом суставе при внезапном прекращении усилия врача по преодолению активного сопротивления разгибанию в локтевом суставе. Патология : феномен Стюарт-Холмса – падение руки на грудь больного (отсутствие обратного толчка).

Градуальная оценка динамической атаксии : 1ст. – нарушение части характеристик коор-динации движений при выполнении сложных проб (графические, пальце-пальцевая, вдева-ние нитки в иглу и др.), выраженность нарушения малая (интенционное дрожание – мелкоразмашистое, промахивание – слабо выраженное и т.д.); 2ст. – нарушение всех характери-стик при сложных пробах и части простых, выраженность нарушений умеренная при слож-ных пробах и малая при простых; 3ст. – нарушение всех характеристик при пробах любой сложности, выраженность умеренная и значительная; 4ст. – выполнение проб невозможно.

Исследование синергий проводится следующими пробами. Вставание из положения лежа со скрещенными на груди руками. (При затруднениях, связанных со слабостью мышц брюшного пресса, помогает активное прижатие врачом ног больного к постели) . Патоло-гия: «асинергия Бабинского» - поднятие вместо туловища одной или обеих ног;

36

симптом «качалки Бабинского» - чередование приподнимания ног и туловища при повторных по-пытках выполнить пробу.

Наклон туловища кзади. Патология : падение назад из-за отсутствия синергического сокращения мышц шеи и ног и перемещения центра тяжести кзади.

Прием Ожеховского – в положении стоя больной опирается ладонями на ладони вытяну-тых рук врача, который их внезапно убирает – больной отклоняется назад. Патология : па-дение больного вперед.

Вставание со стула со скрещенными на груди руками. Патология: отсутствие или не-достаточность синергического сгибания ног в коленных суставах.

Взгляд вверх. Патология : отсутствие синергического запрокидывания головы и намор-щивание лба.

Рукопожатие – отсутствие синергического разгибания в лучезапястном суставе.

При выполнении проб на синергии наряду с асинергией могут возникать избыточные движения, дрожание.

Градуальная оценка диссинергий: 1ст. – диссинергия выявляется в одной – двух пробах при сохранности остальных синергий, выполнение проб возможно; 2 ст. – диссинергия во всех пробах , но при повторных попытках выполнение проб возможно; 3ст. – асинергия во всех пробах.

Исследование статической координации производится в следующих позах: в начале с открытыми, затем с закрытыми глазами, а также при перемене положения. Способность к сохранению положения тела исследуется стоя – в произвольной позе, со сдвинутыми ногами и опущенными (поза Ромберга) или вытянутыми руками; в усложненной позе Ромберга – при расположении одной ноги перед другой на одной линии; при наклоне головы кпереди, кзади, в стороны; стоя 20 сек. на одной ноге. Способность к сохранению положения тулови-ща исследуется сидя в произвольной позе; с вытянутыми вперед руками; при наклоне головы вперед, назад, в стороны. Способность к сохранению положения рук исследуется лежа, сидя, стоя - в позе с вытянутыми вперед руками; при пробе Дойникова – сидя, положив руки на колени ладонями вверх с резко разведенными пальцами.

Способность сохранения положения ног исследуется в позе лежа с поднятой ногой. Патология. Статическая атаксия : стояние в произвольной позе с широко расставленными ногами, нарушения равновесия

– неустойчивость . пошатывание или падение вперед, назад, в стороны;

37

невозможность удержаться на одной ноге в течение 20сек.; отклонение рук от ис-ходного положения, расхождение их в горизонтальной или вертикальной плоскости, поисковые движения (псевдоатетоз); в пробе Дойникова непроизвольные движения пальцами и пронация кисти; отклонение ноги и поисковые движения ею. Контроль зрением значительно улучшает или существенно не влияет на выполнение проб. Приемы на переключения внимания ухудщают или не влияют на выполнение проб.

Градуальная оценка статической атаксии: 1ст. – нарушения выявляются в период ус-тановки позы при переходе из одного положения в другое (из положения стоя в положение лежа или сидя и т.д.), при сложных пробах (стояние на одной ноге, в усложненной позе Ромберга), выраженность нарушений малая; 2ст.- атаксия выявляется при всех пробах, выра-женность нарушений малая при простых пробах и умеренная при сложных; 3ст. - атаксия при всех пробах умеренной или значительной выраженности; 4ст. – выполнение проб не-возможно, для сохранения вертикального положения нуждается в опоре.

Гиперкинезы Гиперкинезы — непроизвольные избыточные движения. При описа-

нии гиперкинезов необходимо отмечать их характер, локализацию, амплитуду, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, постоянство, степень вы¬раженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.

Основные формы гиперкинезов Тремор (дрожание) — локализация (конечности, голова, язык), ам-

плитуда (мелкий, крупный), ритм (редкий, средней частоты, частый), постоянство; наблюдается в покое или появляется во время произвольных движений. Если тремор не выявляется при обычном ос-мотре,. можно использовать прием Кэнко — растопыренные пальцы больного слегка упира-ются в ладонь врача, при этом последний ощущает дрожание пальцев.

Интенционный тремор — дрожание конечности, выявляемое при произвольных движе-ниях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальце-носовой пробе.

Тремор при паркинсонизме наблюдается в покое, при движениях обычно исчезает, не-произвольные движения в пальцах рук напоминают «ката¬ние пилюль» или «счет монет».

Хореические гиперкинезы — беспорядочные, быстрые непроизвольные движения, за-хватывающие преимущественно проксимальные от-

38

делы конечно¬стей и мышцы лица. Напо-минают целенаправленные двигательные акты, гримасы.

Атетоз — медленные, червеобразные движения, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах конечностей, иногда распространяются на мышцы лица и туловища.

Хореоатетоз — сочетание хореического гиперкинеза с атетоидным. Гемибализм — размашистые движения руки, напоминающие движе-

ния при бросании (реже захватывают и нorу).

Торсионная дистония — тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождаю-щиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом головы и движением рук.

Миоклонии — быстрые клонические подергивания отдельных мышц, обычно не вызы-вающие смещения конечности.

Тики — быстрые стереотипные подергивания отдельных мышц, чаще в области лица.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания —быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков. Появление фибриллярных подергиваний связывают с раз-дражением клеток передних рогов, а фасцикулярных — с раздражением передних корешков спинного мозга.

Судороги — непроизвольные сокращения мышц. Различают клонические судороги, когда сокращения мышц быстро сменяются покоем, и тонические — длительное сокращение мышц. Судороги могут быть местными и общими.

Тетанические судороги — продолжительные тонические сокращения мышц, преимуще-ственно рук. Во время приступа судорог наблюдается «рука аку¬шера». Могут провоциро-ваться наложением жгута на плечо. Локализованный спазм —— непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп (лицевой геми- и параспазм, блефароспазм и др.).

Для выявления повышенной механической возбудимости мышц применяются различные приемы.

Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте выхода лицевого нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствую-щей половины лица.

Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает.

Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья.

39

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОХОДКИ

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем

сзакрытыми глаза-ми, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая по-ходка — шаговые движения в стороны.

Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, устойчивость, отклонение в сто-рону, наличие содружественных движений рук.

При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения походки.

Атактическая походка напоминает походку пьяного — больной широко расставляет ноги, шатается.

Спастическая походка (при спастических парезах ног)— больной с трудом сгибает ноги в коленях и не отры¬вает ихот пола вследствие напряжения-мышц; походка напоминает дви-жения лыжника,

Спастико – атактическая походка — больной широко ставит ноги и

струдом отрывает их от пола.

Табетическая (штампующая) — больной чрезмерно выбрасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвигает под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону.

Походка при паркинсонизме — больной ходит мелкими шагами, содружественные дви-жения рук отсутствуют. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия).

Астазия-абазия — невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей (движения ног в постели в полном объеме), наблюдается при истерии и поражениях лобной доли.

Гемипаретическая — при ходьбе выпрямлен¬ная паретичная нога

описывает полукруг.
Паретическая (при периферическом	парезе ног) — больной мед-
ленно волочит ноги, ставит их неуверенно.	-

«Петушиная» (разновидность паретической походки) — больной высоко поднимает но-ги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за землю.

«Утиная» — в связи со слабостью мышц тазового пояса больной" при ходьбе раскачива-ется из стороны в сторону. Наблюдается при миопатии.

40