Мегалобластные анемии

Это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

В12-дефицитная (пернициозная) анемия

- группа заболеваний, характеризующихся дефицитом поступления цианокобаламина (витамина В₁₂) или нарушением его метаболизма.

Основные сведения о метаболизме витамина В₁₂

Суточная потребность в витамине В₁₂ составляет 1-5 мкг. Он содержится в мясе, печени, почках, яичном желтке, сыре, молоке. Поступая в организм, витамин В₁₂ (внешний фактор Касла) соединяется с гастромукопротеином (внутренний фактор Касла), вырабатываемым париетальными клетками желудка. Всасывание витамина В₁₂ происходит в кишечнике. Витамин В₁₂ депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В₁₂ его запасов в печени хватает на 3-5 лет. Свою биологическую роль витамин В₁₂ выполняет в виде двух коферментов – метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Метилкобаламин необходим для нормального синтеза ДНК, дезоксиаденозилкобаламин - для нормального метаболизма миелина нервных волокон.

Распространенность. Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. По данным Herbert (1985) заболевание встречается с частотой 1 случай на 200 человек в возрасте 60-70 лет.

Этиология ЖДА

1. Нарушение секреции желудком гастромукопротеина.

   1. Атрофический аутоиммунный гастрит.

   2. Тотальная гастрэктомия.

   3. Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

   4. Рак желудка.

   5. Полипоз желудка.

   6. Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

2. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике:

   1. Резекция участка подвздошной кишки.

   2. Синдром мальабсорбции различного генеза.

   3. Рак тонкого кишечника.

   4. Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

   5. Нарушение всасывания витамина В12, вызванное лекарственными средствами (колхицин, циметидин, ПАСК и др.)

3. Конкурентное расходование витамина В12:

   1. Инвазия широким лентецом.

   2. Инвазия власоглавом.

   3. Дивертикулез тонкого кишечника.

   4. Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

4. Повышенный расход витамина В12:

   1. Беременность

   2. Злокачественные новообразования

   3. Тиреотоксикоз

5. Нарушение поступления витамина В12 с пищей:

Строгое вегетарианство.

Патогенез.

Дефицит витамина В12
Недостаток кофермента метилкобаламина							Недостаток кофермента дезоксиаденозилкобаламина
Атрофия слизистой оболочки ЖКТ (атрофический глоссит, гастрит, энтерит)			Нарушение системы кроветворения – анемия, лейкопения, тромбоцитопения				Нарушение обмена жирных кислот Накопление токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот Поражение нервной системы (фуникулярный миелоз)

При дефиците витамина В₁₂ нарушается синтез тимидина, что приводит к нарушениям синтеза ДНК и клеточной пролиферации. Наиболее чувствительными к этому оказываются активно делящиеся клетки. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения, что ведет к развитию мегалобластной анемии, лейкопении, тромбоцитопении. Происходит нарушение созревания эпителиальных клеток ЖКТ, обусловливающее развитие атрофии слизистой оболочки желудка и кишечника.

Дефицит витамина В₁₂ приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот, способствующие развитию фуникулярного миелоза.

Клиническая картина. Клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: ЖКТ, кроветворной и нервной.

Характерны жалобы на слабость, одышку, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек перед глазами (анемический синдром); снижение или отсутствие аппетита, отвращение к мясу, боль и жжение в языке, в области десен, ощущение тяжести в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом (синдром поражения ЖКТ); слабость в ногах, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног (неврологический синдром).

При объективном исследовании: кожа бледная с желтушным оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом). Лицо несколько одутловато. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия, небольшое расширение границ сердца влево, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке. При осмотре полости рта характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками. При пальпации живота может определяться умеренная болезненность в эпигастрии, нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Неврологические изменения проявляются снижением вибрационной чувствительности, атрофией мышц, полиневритом, появлением патологических рефлексов. Могут быть изменения психики (депрессия, психозы, галлюцинации).

Диагностика. В общем анализе крови – гиперхромная (ЦП1,1) макроцитарная (MCV 95) анемия. Обнаруживаются тельца Жолли, кольца Кебота (остатки ядра). Количество ретикулоцитов снижено или нормально. Количество лейкоцитов снижено, относительный лимфоцитоз, появляются гиперсегментированные нейтрофилы. Характерна незначительная тромбоцитопения. Может наблюдаться незначительное увеличение СОЭ.

При подозрении на В12-дефицитную анемию необходимо делать стернальную пункцию до назначения витамина В12!

В миелограмме характерно появление мегалобластного типа кроветворения (крупных гигантских клеток с эксцентричным расположением ядра, цитоплазма окрашивается в синий цвет – «синий костный мозг»).

Биохимический анализ крови – специфических изменений нет, но может быть гипербилирубинемия.

ФГДС – атрофические изменения слизистой ЖКТ, снижение желудочной секреции, ахлоргидрия.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами анемий.

Фолиеводефицитная анемия. Клиническая картина и патоморфология костного мозга при фолиеводефицитной анемии и при В₁₂ –дефицитной анемии сходны, но глоссита и фуникулярного миелоза не бывает. Заболевание исключают путем определения содержания фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови.

Гемолитические анемии. В анамнезе выявляют гемолитические кризы, переливание препаратов крови, применение лекарственных средств, укусы насекомых или наследственный характер. В клинической картине на фоне общих симптомов анемии отсутствуют признаки фуникулярного миелоза, размеры селезенки обычно увеличены. В анализах крови характерен высокий ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина.

Лечение. К лечению В₁₂ -дефицитной анемии препаратом витамина В₁₂ можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В₁₂, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.

Назначается цианокобаламин (витамин В12) внутримышечно в дозе 1000 мкг в день постановки диагноза, затем ежедневно в дозе 200-500 мкг 1 раз в день в течение месяца. При фуникулярном миелозе в течение месяца – 1000 мкг/сут. На 5-7 день лечения при его эффективности наступает ретикулоцитарный криз – резкое повышение ретикулоцитов в периферической крови. Затем больной в течение месяца получает 200 мкг/сут. препарата и далее пожизненно 2 раза в месяц по 400-500 мкг.

Трансфузии эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям при угрозе анемической комы.