sudeb
.pdfнекрозы.
в) кровяные яды - ядовитые вещества, действующие на кровь.
-гемолитические (фосфолипаза А2 у гадюк)
-гемодинамические - увеличение вязкости крови, свертывания или разжижение крови
(гирудин пиявок)
-гемопоэтические - не имеют судебно-медицинского значения
-гемоглобинотропные - связываясь с гемоглобином, препятствуют переносу им
кислорода
3. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении едкими (коррозивными) ядами.
Едкие яды - вещества, обладающие способностью вызывать раздражение и/или разрушение (некроз) биологических тканей в месте контакта с ним. Резорбируясь в кровь, такие вещества могут оказывать общетоксическое действие. Свойствами едких ядов обладают кислоты, щелочи, фенолы, окислители, формальдегид, соли хромовой кислоты, перманганат калия, нитрат серебра, спиртовой раствор иода и ряд других веществ.
Воздействие едкого яда на кожу проявляется прежде всего формированием крайне болезненного химического ожога ткани, медленно заживающего с образованием стягивающих кожу рубцов. Попадание едкого яда внутрь характеризуется сильными болями по ходу ЖКТ, слюнотечением, пищеводно-желудочным кровотечением, неукротимой рвотой, психомоторным возбуждением, судорогами, гипотензией, тахикардией, тахипноэ, резким кашлем. При применении внутрь уже 1030 г концентрированного едкого яда может наступить смерть. Непосредственно после поступления яда в организм смерть может наступить от: 1) болевого шока или коллапса 2) острой дыхательной недостаточности 3) внутреннего кровотечения, а в последующем от осложнений: 4) пневмония 5) гнойный медиастенит 6) эмпиема плевры 7) перитонит 8) ОПН 9) сепсис. Исходом несмертельных отравлений является развитие трудно поддающихся лечению стенозов пищевода и желудка, нарушение двигательной и секреторной функции желудка.
1) отравление кислотами - действие кислот заключается в дегидратации тканей и свертывании белков с формированием коагуляционного некроза; некротизированные ткани выглядят при этом как окруженные участками воспаления, темно-коричневые или буровато-черные плотноватые корки (струпы). Резорбтивное действие кислот проявляется в развитии некомпенсированного ацидоза и связанного с ним нарушения обмена веществ. В отличие от неорганических кислот, для которых характерно формирование глубокого некроза тканей, при отравлении органическими кислотами некроз в области первичного воздействия более поверхностный, но общетоксическое действие выражено сильнее.
СМД:
-при осмотре одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или участки обесцвечивания материала
-мышечные окоченения формируются быстрее и интенсивнее, чем при других видах смерти
-вокруг рта, носа и на коже шеи - химический ожог в виде сухих, ломких, плотных участков, имеющих вид потеков
-при внутреннем исследовании трупа выявляют химический ожог слизистой рта и носоглотки, коагуляционный некроз тканей пищевода, желудка (может быть прободение), 12-перстной кишки в сочетании с морфологическими признаками быстро наступившей смерти по гипоксическому типу и дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах; при подостром течении отравления выявляются признаки присоединившихся осложнений.
Уксусная кислота - обладает выраженным местным некротизирующим и общетоксическим действием (гемолиз и агглютинация эритроцитов, тромбообразование, приводящее к поражению почек). Т.к. кислота летучая, ее пары часто вызывают поражение дыхательных путей и легких. Характерные признаки отравления:
-желтушность кожи и склер
-специфический запах из полостей и органов
101
Серная кислота - действует на клетку, коагулируя белки и обезвоживая ее, что сопровождается выделением большого количества тепла и гибелью клетки; при взаимодействии гемоглобина с концентрированной кислотой образуется гематопорфирин (черный), с разбавленной - кислый гематин и метгемоглобин (светло-коричневые). При попадании внутрь вызывает некроз слизистой пищевода и желудка, появляется рвота с отрывками слизистой (берут на экспертизу), которая прекращается при перфорации стенки.
Азотная кислота - окисляя белки, образует ксантопротеиновую кислоту ярко-желтого цвета. При концентрации более 30% формируется ожоговый струп желтой или зеленовато-желтой окраски, при меньших концентрациях струп темно-коричневый.
2)отравление щелочами - омыляют жиры, гидролизируют белки с формированием колликвационного некроза; ткани набухают и размягчаются, приобретают студневидную консистенцию. Ткани имеют вид мягких струпов без четкой границы с неповрежденными тканями, вначале белесовато-серой, а затем зеленовато-бурой окраски. При резорбции наблюдается нарушение обмена веществ и ослабление сердечной деятельности вплоть до коллапса.
МСД:
- при осмотре одежды могут быть обнаружены специфические повреждения или участки обесцвечивания материала - вокруг рта, носа, на коже шеи - химический ожог, имеет форму подтеков со скользкой, "мылкой" поверхностью
- при внутреннем исследовании выявляют химический ожог слизистой рта и носоглотки, колликвационный некроз пищевода и желудка (может быть с перфорацией), 12-перстной кишки с признаками быстро наступившей смерти по гипоксическому типу и дистрофическими изменениями в паренхиматозных органах.
- при подостром течении диагностируют присоединившиеся осложнения Нашатырный спирт - обладает мало выраженным местным некротизирующим действием,
поступает в кровь и оказывает резкое раздражающее действие на ЦНС, приводя к угнетению дыхательного центра и развитию токсического отека легкого. При исследовании трупа из полостей и органов ощущается характерный запах. Ткани имеют ярко-красную или оранжево-бурую окраску.
3)отравление другими едкими ядами.
Перманганат калия - при приеме внутрь сразу появляется сильное жжение во рту, боли по ходу пищевода и желудка, рвота, понос. Смерть обычно наступает от асфиксии, вызванной отеком голосовой щели или от слабости сердечной деятельности с развитием коллапса. При вскрытии трупов на слизистой пищевода и желудка струпы коричнево-красного цвета, дистрофические изменения в органах (особенно в печени), явления токсической бронхопневмонии.
4. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении функциональными ядами.
Яды общефункционального действия - вещества, отравления которыми проявляются первичным нарушением окислительно-восстановительных процессов в организме и в связи с этим быстрым наступлением смерти от остро развивающейся гипоксии.
1. Отравления цианидами (синильная и ее соли — цианиды калия, натрия, ртути и др.)
используются, как правило, лишь в лабораторных условиях. Цианиды стабилизируют цитохромоксидазу в стойком трехвалентном состоянии железа, вследствие чего коэффициент утилизации клетками кислорода из крови снижается на 80 % и развивается глубокая гипоксия тканей без аноксемии, приводящая к параличу дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга, что и является причиной смерти. При попадании внутрь 0,1—0,2 г яда уже через несколько минут возникают сильная головная боль и головокружение, появляются боль в области сердца, тахикардия и одышка, покраснение кожи лица, тошнота, рвота, резкая мышечная слабость, переходящая в тонические и тетанические судороги (тризм жевательной мускулатуры, опистотонус). Вскоре наступают потеря сознания и смерть пострадавшего от прекращения дыхания и остановки сердца. При больших дозах или поступлении яда натощак потеря сознания и смерть наступают практически мгновенно.
102
Предотвратить наступление смерти можно введением антидота - глюкозы и метгемоглобинобразующих веществ, т.к. метгемоглобин, обладая высоким сродством к синильном кислоте, способен не только нейтрализовывать свободнодиссоциированные цианиды, но и отнимать их у цитохрома, восстанавливая тканевое дыхание.
СМД: специфичными признаками отравления являются а) розоватая окраска кожного покрова и внутренних органов
б) запах миндаля, ощущающийся из полостей и от органов трупа.
в) набухание слизистой оболочки желудка и окрашивание ее в красноватый цвет В случае отравления ядами плодовых косточек в желудке и тонкой кишке могут находиться их
остатки в виде белых крупинок и мелких коричневых чешуек. Наличие цианидов в трупе устанавливают судебно-химическим исследованием.
2.Отравление сероводородом - бесцветным газом тяжелее воздуха, который в малой концентрации имеет запах тухлых яиц, в большой - малоощутим из-за прижигающего действия на нервные окончания слизистой носа. Отравления сероводородом редки и являются, как правило, результатом несчастного случая при его вдыхании или проникновении в организм через неповрежденные кожу и слизистые оболочки вследствие нарушения правил техники безопасности при выполнении ряда работ. Как и цианиды, сероводород необратимо блокирует ферменты, обеспечивающие тканевое дыхание.
Для отравления сероводородом характерны быстрая потеря сознания, сопровождающаяся судорогами, нарушение сердечной деятельности, развитие отека легких, что приводит к смерти пострадавшего. При очень высокой концентрации сероводорода в воздухе может развиться молниеносная форма отравления, практически мгновенно вызывающая смерть от паралича дыхательного центра.
СМД: специфичным признаком отравления являются а) вишнево-красная окраска крови и мягких тканей (особенно при молниеносной форме отравления) б) запах тухлых яиц из полостей и от органов трупа
Также для диагностики важны результаты анализа воздуха того места, где предположительно произошло отравление сероводородом и судебно-химическое исследование трупа.
3.Отравление углекислым газом (диоксидом углерода) — газом без цвета и запаха, тяжелее воздуха. При недостаточной вентиляции скапливается в местах, где происходит гниение или брожение и в замкнутом пространстве. При концентрации в воздухе диоксида углерода более 30 % возникает одышка, появляются синюшность кожного покрова, судороги, развивается потеря сознания и наступает смерть от паралича дыхательного центра. Т.к. при вскрытии трупа обычно обнаруживают только признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу, решающее значение в диагностике отравления имеют обстоятельства дела и анализ воздуха места происшествия.
5. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении деструктивными ядами. Отравление мышьяком.
Деструктивные яды - вещества, основу общего токсического действия которых после резорбции их в кровь составляют вызываемые ими дистрофические изменения во внутренних органах. Некоторые из них оказывают в зоне контакта также местное раздражающее воздействие.Острые отравления деструктивными ядами являются обычно следствием приема их внутрь по ошибке или с суицидальной целью, их внутриматочного введения для прерывания беременности; хронические - результатом несоблюдения правил техники безопасности и гигиены труда на соответствующих производствах. Поскольку деструктивные яды обладают способностью накапливаться в тканях, хроническое отравление ими может развиться при неоднократном поступлении в организм таких доз яда, которые не являются токсичными.
Отравления деструктивными ядами проявляются нарушением всех видов обмена веществ, а также деятельности центральной и периферической нервной системы за счет развития дегенеративных процессов во внутренних органах (прежде всего почках и печени).
Диагностика отравлений ядами этой группы базируется на довольно специфических изменениях во
103
внутренних органах (почках и толстой кишке при отравлении соединениями ртути, желудке и тонкой кишке — соединениями мышьяка) в сочетании с положительным результатом судебнохимического исследования, которое оказывается эффективным при проведении даже спустя неопределенно длительное время после захоронения трупа.
1.Отравление ртутью и ее соединениями - металлическая ртуть при пероральном попадании в организм, как правило, отравления не вызывает, однако в мелкодисперсном состоянии и в виде паров легко проникает в организм через легкие, вызывая тяжелую интоксикацию. Токсичность соединений ртути прямо пропорциональна их растворимости в воде. В организм они обычно попадают через слизистые оболочки дыхательной, пищеварительной и мочеполовой систем. Смертельная доза соединений ртути составляет обычно от нескольких десятых грамма до нескольких граммов.
Чаще других встречаются отравления ртути дихлоридом (сулема) и хлоридом (каломель), а также ртутьсодержащими ядохимикатами.
Признаки острого отравления: слабость, головная боль, жжение и металлический вкус во рту, затруднение глотания, боли по ходу пищевода и желудка, рвота с примесью крови, понос, нарушение деятельности почек с развитием почечной недостаточности, которая в большинстве случаев и приводит к смерти пострадавшего через 5—10 дней после поступления яда в организм. При очень больших дозах смерть может наступить и раньше (в пределах нескольких часов) от коллапса.
2.Отравление мышьяком и его соединениями - все соединения мышьяка крайне токсичны
(смертельная доза составляет десятые доли грамма), для них характерно отсутствие запаха и вкуса. Чаще других встречаются острые отравления мышьяковистым ангидридом (наиболее токсичное соединение мышьяка), реже — мышьяковым ангидридом и мышьяковой кислотой, арсенитами натрия, кальция и калия.
а) желудочно-кишечная форма отравления соединениями мышьяка характеризуется появлением через 1-2 ч после попадания яда в организм металлического привкуса, чувства царапания и жжения во рту, жажды, сильных болей в животе, неукротимой рвоты. Затем развивается холероподобный понос с тенезмами (испражнения имеют вид рисового отвара), приводящий к эксикозу. Мочеиспускание при этом уменьшается вплоть до анурии. Голос потерпевшего становится хриплым. Появляются судороги (чаще в икрах), цианоз кожного покрова, похолодание конечностей, развивается коллапс. Смерть обычно наступает в течение 1-2 дней после приема яда.
б) паралитическая, или нервная, форма отравления - развивается при попадании в организм больших доз яда - для нее характерны сильная головная боль, головокружение, бред, судороги, быстрая потеря сознания. Смерть пострадавшего наступает в пределах первых суток после поступления яда в организм от паралича дыхательного центра или остановки сердца.
СМД: специфическими признаками отравления соединениями мышьяка при желудочно-кишечной форме являются:
а) кристаллы мышьянка в складках слизистой желудка (слизистая оболочка в этих местах может быть изъязвлена)
б) воспалительные изменения в тонкой кишке (сопровождаются поверхностными некрозами и изъязвлением солитарных и групповых лимфатических фолликулов)
в) геморрагически-фибринозный выпот в брюшной полости. г) множественные периваскулярные кровоизлияния
д) почки: клубочки забиваются, пирамиды черные на фоне расширенного бледно-серого мозгового вещества При паралитической форме отравления выявляют лишь признаки быстро наступившей смерти по
гипоксическому типу.
При направлении объектов от трупа на судебно-химическое исследование следует иметь в виду, что мышьяк обладает способностью кумулироваться в организме, особенно в коже, ее придатках (волосах, ногтях) и печени и длительное время сохраняться в трупе.
6. Причины смерти и судебно-медицинская диагностика при отравлении кровяными ядами.
104
Отравление угарным газом.
Гемотропные (кровяные) яды - вещества, основу токсического действия которых составляют вызываемые ими первичные изменения состава и свойств крови.
А. Отравления гемолитическими ядами - способностью вызывать разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму, нарушающее доставку кровью кислорода к тканям, обладают медный купорос, мышьяковистый водород (арсин), яд пауков и змей, токсины, содержащиеся в бледной поганке и строчках, уксусная кислота и некоторые другие соединения. Для отравления ядами этой группы характерны вызываемые гемолизом (на его наличие указывает лаковый вид крови) желтуха с бронзоватым оттенком кожи, развитие анемии, выраженных дистрофических изменений в печени и почках (острый гемоглобинурийный или пигментный нефроз) с исходом в виде острой почечной недостаточности, которая нередко и является непосредственной причиной смерти.
В. Отравления гемоглобинотропными ядами - нарушают транспорт кислорода кровью, но путем трансформации самого гемоглобина в его неактивные формы — мет-гемоглобин или карбоксигемоглобин, практически необратимо связывающие кислород, а потому не отдающие его тканям.
Метгемоглобинобразующие яды - нитриты, нитроглицерин, нитробензолы, анилин и его производные, бертолетова соль (хлорат калия), гидрохинон и ряд других соединений. Первые признаки интоксикации проявляются при содержании метгемоглобина более 30 %; его превышение до 70—80 %, как правило, приводит к смерти. Общими признаками отравления являются головная боль, головокружение, одышка, резкий цианоз кожного покрова и помрачение сознания. При отравлении хлоратом калия, кроме того, наблюдаются рвота, боли в желудке и признаки воспаления почек, при отравлении анилином и гидрохиноном — поражение центральной нервной системы с параличом дыхательного центра, нитритами — паралитическое расширение сосудов с увеличением проницаемости их стенки, падением артериального давления, коллапсом. В больших концентрациях метгемоглобин приводит к гемолизу эритроцитов и развитию соответствующей симптоматики. Метгемоглобинобразующие яды способны временно депонироваться в печени и жировой ткани, поэтому нередки случаи повторного метгемоглобинобразования за счет выхода яда из депо в кровь.
Специфичные признаки отравления:
-серовато-коричневая окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов
-при отравлении нитробензолом из полостей и от органов трупа ощущается запах горького миндаля, анилином — анилина
-при отравлении гидрохиноном моча, оставленная в незакрытом флаконе, через некоторое время приобретает зеленую окраску Наличие метгемоглобина в крови уже в процессе исследования трупа в морге может быть
установлено ее спектральным исследованием. Количественное определение осуществляют газохроматографическим способом при проведении судебно-химического исследования.
Карбоксигемоглобинобразующие яды - монооксид углерода (оксид углерода, окись углерода)
— газ без цвета и запаха. По частоте встречаемости отравления оксидом углерода уступают лишь отравлениям алкоголем и его суррогатами. При соединении с гемоглобином крови образует карбоксигемоглобин — крайне стойкое соединение, неспособное выполнять функции переносчика кислорода тканям и потому обусловливающее развитие их острого кислородного голодания. Сохраняется 2-3 суток после смерти, имеет ярко-красный или розовый цвет. Первые признаки отравления возникают, когда содержание карбоксигемоглобина достигает 30 %, если оно превышает 60 %, как правило, наступает смерть пострадавшего. Вначале появляются головная боль, головокружение, шум в ушах, затем — тошнота, рвота, тахикардия. Артериальное давление падает, возникают быстро прогрессирующая мышечная слабость и сонливость, переходящая в потерю сознания и кому, сопровождающуюся судорогами и приводящую к смерти пострадавшего. В редких случаях отравление протекает скрыто: пострадавший длительное время практически не чувствует ничего необычного, а потом сразу теряет сознание. Если отравление не закончилось смертью
105
пострадавшего, в течение некоторого времени у него могут наблюдаться расстройство психики, нарушения сердечной деятельности, двигательные и чувствительные расстройства.
Следует помнить, что иногда начальный период отравления может напоминать алкогольное опьянение, в частности в тех случаях, когда пострадавший возбужден, болтлив, плохо ориентирован в окружающей обстановке, совершает нецелесообразные поступки с явной опасностью для себя и окружающих.
При очень высокой концентрации оксида углерода в окружающей среде (свыше 1 %) возможно развитие похожей на геморрагический инсульт молниеносной формы отравления, характеризующейся мгновенной потерей сознания, непродолжительными судорогами и быстрой остановкой дыхания.
Специфичные признаки отравления:
-розоватый цвет кожного покрова
-ярко-красная окраска трупных пятен, крови, мягких тканей и внутренних органов
-длительно сохраняющийся блеск роговицы
-трупное окоченение или отсутствует, или резко выражено
-спектральное химическое исследование крови - обнаружение карбоксигемоглобина (в оранжевожелтом спектр - две черные полосы); оксигемоглобин тоже дает такие две полосы, но в другом смещении. Чтобы отдифференцировать, в разведенную кровь добавляют растворитель, в результате образуется гемоглобин, у которого в спектре одна черная полоса.
Наличие карбоксигемоглобина в крови устанавливают предварительными пробами с едкими щелочами или формальдегидом (пробы Гоппе—Зейлера и Либмана) либо спектроскопически, а его процентное соотношение — газохроматографическим исследованием. В случае молниеносной формы отравления карбоксигемоглобин можно обнаружить лишь в крови из полости левого желудочка сердца или грудной части аорты.
Вследствие своей значительной стойкости карбоксигемоглобин выявляется в трупе и через длительное время после смерти.
7. Этиловый спирт как ядовитое вещество: судебно-медицинское значение.
Этиловый спирт (этанол, алкоголь) - легко воспламеняющаяся прозрачная жидкость жгучего вкуса с острым характерным запахом. Его смертельная доза при употреблении внутрь составляет для человека 6—8 мл на 1 кг массы тела (примерно 200—300 мл абсолютного алкоголя). Помимо дозы, существенное значение в развитии интоксикации имеют:
а) концентрация алкогольного напитка б) время, в течение которого он поступил в организм в) индивидуальная чувствительность
г) количество и характер съеденной человеком пищи д) физическое и психическое состояние (усталость, недосыпание и т.п.).
Токсичность алкогольного напитка возрастает, если в качестве примесей он содержит метиловый спирт, сивушные масла, ряд других веществ, а также в случаях употребления алкогольного напитка вместе со снотворными и некоторыми другими веществами.
В основе токсического действия алкоголя лежит угнетение деятельности центральной нервной системы, проявляющееся в виде помрачения сознания, расстройства дыхания, кровообращения, функций вегетативной нервной системы. Смерть наступает в результате непосредственного токсического воздействия алкоголя на дыхательный центр продолговатого мозга либо ослабления сердечной деятельности.
Наиболее быстро поступает в кровь алкоголь, содержащийся в газированных напитках, поскольку его всасывание начинается уже в ротовой полости. В остальных случаях всасывание происходит в желудке и начальном отделе тонкой кишки. Если в желудке имелась пища или она поступила вместе со спиртными напитками, то в зависимости от ее количества и характера может адсорбировать и, таким образом, задерживать всасывание до 30 % общего количества алкоголя (дефицит алкоголя). При употреблении спиртных напитков натощак практически весь алкоголь резорбируется в кровь. После поступления в кровь алкоголь распространяется в жидкостях и тканях по законам диффузии.
106
Период всасывания, распространения алкоголя и установления диффузного равновесия носит название фазы резорбции (от 1 до 3 ч). По достижении диффузного равновесия начинается удаление алкоголя из организма - фаза элиминации. До 90 % всосавшегося алкоголя окисляется в печени
(ферментами алкогольдегидрогеназой и альдегиддегидрогеназой) и мышцах (каталазой)
последовательно до ацетальдегида, ацетата, воды и углекислоты. Около 10 % алкоголя выводится с мочой, потом и выдыхаемым воздухом.
Установление алкогольного опьянения у живых лиц.
Медицинское освидетельствование для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения осуществляется по направлению работников правоохранительных органов либо должностных лиц предприятий, учреждений и организаций по месту работы освидетельствуемого, в случае производства судебно-медицинской или судебно-психиатрической экспертизы — по постановлению судебно-следственных органов. Допускается проведение освидетельствования и по личному обращению гражданина.
Освидетельствование может быть произведено врачами-наркологами либо прошедшими соответствующую подготовку врачами других специальностей в наркологических диспансерах или наркологических отделениях, иных лечебно-профилактических учреждениях, а также в специально оборудованных для этой цели подвижных лабораториях.
Осуществляющий освидетельствование работник составляет в 2 экземплярах Протокол (Акт) медицинского освидетельствования по установленной форме. Отсутствие бланка Протокола (Акта) не может служить причиной отказа в освидетельствовании.
В Протоколе (Акте) должны быть изложены жалобы освидетельствуемого и его субъективная оценка своего состояния, приведены сведения о внешнем виде освидетельствуемого, его поведении, эмоциональном фоне, речи, вегетососудистых реакциях, состоянии двигательной сферы, отмечено наличие или отсутствие запаха алкоголя изо рта, указаны результаты лабораторных исследований. В случае невозможности проведения освидетельствования в полном объеме в Протоколе (Акте) должна быть указана причина, по которой то или иное исследование не было выполнено.
При подозрении, что больной, поступивший в учреждение здравоохранения по поводу травмы, находится в состоянии опьянения, врач должен составить Протокол медицинского освидетельствования, который подшивается в медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного. Лишь в неотложных случаях допускается вынесение заключения о наличии алкогольного опьянения пациента без заполнения Протокола по результатам исследования его статуса и лабораторным данным.
При составлении заключения врач должен установить одно из следующих состояний:
-трезв, признаков употребления алкоголя нет
-установлен факт употребления алкоголя, признаки опьянения не выявлены
-алкогольное опьянение
-алкогольная кома
-состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами
-трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие отстранения от работы с источником повышенной опасности по состоянию здоровья.
При необходимости могут быть определены степень алкогольного опьянения освидетельствуемого на момент совершения правонарушения или задержания, количество выпитого им спиртного, в ряде случаев — кратность и давность его употребления по отношению к моменту освидетельствования. В качестве ориентировочного теста на наличие алкогольного опьянения исследуют воздух, выдыхаемый освидетельствуемым. С согласия освидетельствуемого допускается использование
индикаторных трубок, предложенных Л.А. Моховым и И.П. Шинкаренко. При наличии в продуваемом через трубку воздухе паров алкоголя содержащийся в ней реагент изменяет свой цвет с оранжевого (желтого) на зеленый или голубой. Его обесцвечивание указывает на наличие в выдыхаемом воздухе следовых количеств алкоголя или же продуктов его окисления («перегара»). Хотя данная проба и является неспецифичной (возможен ложноположительный результат), она позволяет обнаруживать пары алкоголя в выдыхаемом воздухе при концентрации его в крови уже
107
более 0,2—0,3 %о (1 %o - примерно 170 мл 40% водки).
Анализ крови и мочи на содержание в них алкоголя осуществляют методом газожидкостной хроматографии в судебно-химических отделениях Бюро СМЭ или в лабораториях крупных лечебных учреждений.
Исследование необходимо производить в течение первых суток с момента взятия образцов, так как при длительном их хранении в условиях комнатной температуры возможны изменения, влияющие на ход исследования.
Концентрацию алкоголя в крови (в %о) на заданный момент времени определяют по формуле Сх = Ct + b60*Т, где Сх — искомая величина; Ct — концентрация алкоголя в крови на момент освидетельствования; b60 — величина снижения концентрации алкоголя в крови за один час; Т — интервал времени (в часах) между заданным моментом времени и временем проведения освидетельствования.
Значения b60 зависят от очень большого количества факторов и в сущности индивидуальны. В связи с этим с целью повышения точности и доказательственности определения взятие образцов для исследования целесообразно производить не менее 2-х раз через фиксированный промежуток времени. Двукратное определение концентрации алкоголя позволяет рассчитать значение b60 для данного человека и применительно к конкретной ситуации. При отсутствии такой возможности используют среднее значение этого показателя, равное 0,15 %о/ ч.
Количество алкоголя, поступившее в организм в составе спиртных напитков, вычисляют по формуле А = Р • r • Со, где А — искомая величина (в граммах абсолютного алкоголя); Р — масса тела (кг); r
— фактор редукции (отношение концентрации алкоголя во всем теле к его концентрации в крови, варьирует от 0,55 до 0,75, на практике для расчетов обычно принимается равным 0,7); Со — концентрация алкоголя, которая установилась бы в крови, если бы он весь одновременно распределился по всему организму (вычисляется по приведенной выше формуле, где Т — интервал между принятием спиртных напитков и временем получения проб крови для исследования).
Для более точного определения количества попавшего в организм алкоголя к полученному результату следует прибавить количество алкоголя, которое не успело из содержимого желудка всосаться в кровь и (или) адсорбироваться пищей (дефицит алкоголя).
Количество выпитых спиртных напитков устанавливают с учетом их крепости (приводится в объемных процентах), имея в виду, что 100 г 96 % алкоголя эквивалентно 123,14 мл 96 % алкоголя или 304,4 мл 40 % алкоголя (водки).
Расчет времени, прошедшего от момента употребления спиртных напитков до освидетельствования, и установление факта повторного приема спиртного осуществляют на основании анализа динамики концентрации алкоголя в крови и моче и их соотношения:
•нарастание концентрации алкоголя в крови при двукратном его определении, превалирование его содержания над уровнем в моче указывают на то, что алкоголь поступил в организм не ранее чем за 1—2 ч до освидетельствования;
•снижение концентрации алкоголя в крови в сочетании с его более высоким содержанием в моче позволяет сделать вывод, что после приема спиртного прошло более 2—3 ч;
•нарастание концентрации алкоголя в крови, сопутствующее его высокому (больше, чем в крови) содержанию в моче, характерно для повторного приема спиртных напитков.
Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую степени алкогольного опьянения Примерное соотношение степени алкогольного опьянения и концентрации алкоголя в крови
Концентрация алкоголя в крови в |
Функциональная оценка состояния |
%o |
освидетельствуемого |
|
|
Менее 0,3 |
Отсутствие влияния алкоголя |
0,3—0,5 |
Незначительное влияние алкоголя |
0,5—1,5 |
Легкое опьянение |
1,5—2,5 |
Опьянение средней степени |
2,5—3,0 |
Сильное опьянение |
108
|
|
Более 3,0 |
Тяжелое отравление, может наступить смерть |
Свыше 5,0 |
Как правило, смертельное отравление |
Для легкой степени (обычно ей соответствует концентрация алкоголя в крови от 0,5 до 1,5 %о) характерны чувство эмоционального комфорта (снятие психического напряжения, улучшение настроения, появление уверенности в себе), снижение критичности к себе и окружающим, легкость общения с людьми, желание быть в центре внимания, сочетающиеся с эмоциональной лабильностью, нарушением координации мелких точных движений, повышенной утомляемостью. Средняя степень (статистически ей соответствует концентрация алкоголя в крови 1,5—2,5 %о) проявляется значительной эмоциональной неустойчивостью (благодушное настроение может быстро сменяться обидчивостью, подавленностью или агрессивностью, возможны импульсивные поступки), потерей связанности речи, нарушением ориентировки в месте, времени и происходящем, двигательной активностью в сочетании с нарушением координации движений (расстройством равновесия и походки), вегетососудистыми расстройствами (слюнотечение, рвота, усиленный диурез).
Для опьянения сильной степени (2,5—3,0 %о) характерно состояние оглушенности (ступора), понижение рефлексов и снижение температурной и болевой чувствительности, замедление пульса и частоты дыхания, возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация.
Тяжелая алкогольная интоксикация (концентрация алкоголя в крови превышает 3,0 %о) представляет по сути алкогольную кому, в клиническом течении которой выделяют три степени. При коме I степени — поверхностной с гиперрефлексией, хотя сознание и отсутствует, в ответ на сильные раздражители (например, вдыхание паров нашатырного спирта) возникает моторная реакция с хаотичными «защитными» жестами и соответствующей мимикой. Сухожильные рефлексы при этом повышены, брюшные и слизистых оболочек — снижены. Глотательный рефлекс сохранен. Определяется симптом Бабинского. Возможны тризм жевательной мускулатуры и фибриллярные подергивания мышц в месте укола. Дыхание поверхностное, учащенное. Температура тела понижена, артериальное давление повышено.
При коме II степени — поверхностной с гипорефлексией — характерно резкое угнетение сухожильных, глоточных, корнеальных и зрачковых рефлексов (реакция зрачков на свет едва заметна, мидриаз). Дыхание слабое, поверхностное, артериальное давление снижено, тахикардия. Типичны спонтанное отторжение мочи, повторная рвота, гиперсаливация, бронхо-рея, бронхоларингоспазм. Возможна аспирация слизи и рвотных масс.
При коме III степени — глубокой — глазные яблоки «плавают». Наблюдаются полная арефлексия и мышечная гипотония, недержание мочи и кала. Дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса. Тоны сердца приглушены, пульс слабый, частый, нитевидный. Возможен коллапс.
Воспоминания о происшедшем после опьянения легкой и средней степени сохраняются практически полностью, сильной — могут быть фрагментарными. Для развития тяжелой алкогольной интоксикации типична полная потеря памяти на предшествовавшие ей события.
Давая оценку поведению гражданина, следует иметь в виду, что у лиц, страдающих психическими заболеваниями, при астенизирующих факторах (недосыпание, простуда, инфекционные заболевания, грубые отклонения в режиме питания и т. п.) или усилении токсического действия алкоголя с сочетанным употреблением спиртных напитков и медикаментозных препаратов (седативные, анальгетики, снотворные и некоторые другие) могут наблюдаться атипичные или осложненные варианты алкогольного опьянения. При них, как правило, не наблюдается грубого нарушения ориентировки. Субъективные ощущения и поведенческие реакции человека существенно не оторваны от реальных событий, однако вместо алкогольной эйфории возможно развитие депрессивного состояния с тревогой, психомоторным возбуждением, аффектацией, суицидальными попытками. События периода опьянения нередко частично или полностью забываются.
Экспертиза при этом, как и в случаях патологического опьянения (кратковременного острого психоза, развивающегося внезапно после употребления, как правило, небольшого количества алкоголя), должна проводиться в условиях судебно-психиатрического отделения психиатрической
109
больницы или психоневрологического диспансера.
У лиц, страдающих хроническим алкоголизмом II—III стадии, нередки случаи развития алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома. Его основными симптомами являются неукротимое влечение к алкоголю, слабость, разбитость, головная боль, эмоциональная неустойчивость, тошнота, рвота, запах «перегара» изо рта, жажда, потеря аппетита. Характерны одутловатость лица, расширение сосудов склер глаз, гипергидроз, тремор, шаткость походки, учащенное сердцебиение и повышенное артериальное давление. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации.
От абстинентного синдрома следует отличать остаточные явления алкогольного опьянения у бытовых пьяниц, при которых обычно наблюдаются лишь слабость, головная боль, тошнота, расширение сосудов склер и учащенное сердцебиение.
Экспертиза алкогольной интоксикации при исследовании трупа
При судебно-медицинском исследовании (экспертизе) трупа в задачу эксперта входят установление наличия (отсутствия) имевшей место алкогольной интоксикации (не опьянения!) и решение вопроса, является ли она причиной смерти человека или моментом, лишь способствовавшим ее наступлению от иной причины. В конкретном случае эта задача решается на основании анализа предварительных сведений об обстоятельствах смерти, данных судебно-медицинского исследования трупа и результатов лабораторных методов исследования.
Морфологические изменения при остром смертельном отравлении алкоголем неспецифичны и представляют собой по сути признаки быстро наступившей смерти по гипоксическому типу. При наружном исследовании трупа обычно отмечают:
-интенсивную сине-багровую окраску трупных пятен
-пастозность и гиперемию кожи лица, отечность век
-экзофтальм, инъекцию сосудов склер.
При исследовании внутренних органов выявляют:
-полнокровие и отек сосудистых сплетений желудочков головного мозга, отек вещества головного мозга
-неравномерное кровенаполнение миокарда
-гиперемию слизистой оболочки гортани, трахеи, желудка и проксимального отдела тонкой кишки
-обесцвеченность содержимого двенадцатиперстной кишки
-отек ложа желчного пузыря
-переполнение кровью сосудов системы верхней полой вены, наличие субэпикардиальных и субплевральных экхимозов
-переполнение мочевого пузыря
-из полостей и от органов трупа может ощущаться запах алкоголя и сивушных масел.
Во всех случаях насильственной смерти и подозрении на нее, а также ненасильственной смерти при наличии запаха алкоголя из полостей и от органов трупа обязательному лабораторному исследованию подлежат образцы крови и мочи для определения наличия и количественного содержания в них алкоголя. Исключение составляют случаи смерти взрослых лиц, длительно находившихся в стационаре, и малолетних детей.
Поскольку предшествующее наступлению смерти воздействие на организм экстремальных факторов может приводить к значительному нарушению углеводного обмена с возникновением гипергликемии и глюкозурии, целесообразно исследовать образцы крови и мочи на содержание в них также и глюкозы. Уменьшение уровня ее содержания при двукратном исследовании указывает на протекание процессов спиртового брожения, ставящих под сомнение достоверность результатов количественного определения алкоголя в крови и моче.
Впоследнее время была доказана целесообразность направления на судебно-химическое исследование, кроме крови и мочи, образцов стекловидного тела глаза и люмбального ликвора (цереброспинальной жидкости), так как концентрация алкоголя в них в посмертном периоде, а также при хранении образцов практически не изменяется.
Вслучаях выраженной гнилостной трансформации трупа сориентироваться в отношении возможно
110